Maze右美托咪定讲解中文课件

1、2 肾上腺素能受体激动剂的镇静机制及其应用Mervyn Maze FRCP, FRCA, FMedSci美国加州大学洛杉矶分校麻醉科 主任第1页，共40页。2 激动剂可乐宁选择性: 2:1 200:11t1/2 8 hrs1PO, 帖片, 硬膜外2抗高血压药辅助镇痛美国没有静脉制剂右美托咪啶选择性: 2:1 1620:13t1/2 2 hrs 3静脉3镇静-镇痛3主要是镇静美国仅有静脉制剂NNHNClCl可乐宁右美托咪啶CH3CH3NNCH3HMaze. White paper; 2000. 2. Khan et al. Anaesthesia. 1999;54:146-155. 3. Kam

2、ibayashi, Maze. Anesthesiology. 2000;93:1345-1349.第2页，共40页。第3页，共40页。Ebert et al, 2000右美托咪啶引起志愿者剂量依赖性意识消失第4页，共40页。哪一种2 肾上腺素能受体亚型介导催眠反应?2 A (2-C10)2 B (2-C2)2 C (2-C4)各亚型均广泛分布于中枢神经系统没有亚型选择性配体应用遗传学方法改变反应体，以确定各亚型的功能第5页，共40页。采用旋转杆平衡试验测定右美托咪啶的镇静作用第6页，共40页。Ca+Ca+Ca+Ca+内流减少超极化引起动作电位降低2A2ARGoGkK+K+K+第7页，共40页

3、。右美托咪啶的催眠作用源自蓝斑 (LC)由细胞膜超极化机制所介导减少 LC 神经元放电速度引起觉醒消失的神经学基础是什么?第8页，共40页。2 肾上腺素能激动剂通过调节负责觉醒作用的神经核团的活性而产生睡眠效应 假说第9页，共40页。Saper et al,2005第10页，共40页。第11页，共40页。右美托咪啶可诱导与NREM期间相同的核团内神经元活性的改变Nelson et al, 2003LCVLPOTMN05101520saline dex (500g/kg)c-Fos count* p 0.05第12页，共40页。安慰剂 -右美托咪啶第13页，共40页。安慰剂 -咪达唑仑第14页，

4、共40页。解释不同种类的催眠药物并非会聚到睡眠通路的同一位点2 激动剂作用于脑干拟GABA药物作用于下丘脑 2 激动剂与拟 GABA药物引起不同性质的催眠反应 第15页，共40页。采用执行任务测试比较噪声对右美托咪啶与咪达唑仑镇静的唤醒能力Task & NoiseTask aloneCoull et al, 2004第16页，共40页。第17页，共40页。等效催眠剂量的全身麻醉剂作用下食欲肽能神经元的活性第18页，共40页。解 释右美托咪啶的催眠作用与自然睡眠 相似，觉醒系统保持着活性第19页，共40页。自然睡眠的潜在优势避免睡眠剥夺认知功能障碍谵妄免疫功能异常感染的易感性败血症具有高死亡率

5、复元与修整 第20页，共40页。目前 ITU 镇静方案存在的问题睡眠剥夺 持续时间延长 机械通气重症监护病房停留时间不能进行神经功能检查容易造成谵妄第21页，共40页。在ITU使用右美托嘧啶镇静的潜在优势觉醒系统活跃可合作的镇静对医疗小组有反应评估系统功能隔绝感较少维持镇静时能够被唤醒减少睡眠剥夺减少谵妄减少感染降低败血症死亡率第22页，共40页。Maximize Efficacy of targeted sedation and reduce Neurological Dysfunction最大程度达到目标镇静程度并减少神经功能障碍 MENDS 试验评定如果改变镇静方案，作用目标从GABA受

6、体改为2受体，是否会 减少急性脑功能障碍（谵妄和昏迷）的发生和持续时间达到相同的镇静程度其他指标不使用呼吸机的天数ICU 停留时间及住院时间离院时的神经心理功能28天死亡率败血症引起的死亡率第23页，共40页。MENDS 研究双盲随机对照试验Pandharipande et al, JAMA 2007第24页，共40页。评估终点达到由ICU小组指定的镇静深度的能力谵妄的持续时间 被定义为 “无谵妄及昏迷的天数,”即生存且无谵妄或昏迷的 天数28天死亡率第25页，共40页。基础特征人口统计学Lorazepam(n=51)Dexmed(n=52)P 值年龄59 (45, 67)60 (49,65)

7、0.96男性45%58%0.20APACHE II27 (24,32)29 (24, 32)0.75SOFA 评分9 (7,11)10 (8,12)0.23收录时的诊断败血症/ARDS39%37%0.78COPD4%4%0.99其他肺部疾患22%23%0.85第26页，共40页。基础特征人口统计学Lorazepam(n=51)Dexmed(n=52)P 值ICU 类型 MICU69%71%0.78 SICU31%29%0.78入组时MV 17h (8,27)22h (14,35)0.18入组前使用罗拉安定 (mg)0 (0,3)0.25 (0,4.25)0.69第27页，共40页。镇静效果结果

8、Lorazn=51Dexmedn=52P lue护士评价的达到镇静目标的天数%67 (48,83)80 (58,100)0.04医生评价的达到镇静目标的天数%55 (8,67)67 (50,85)0.008第28页，共40页。p=.04Pandharipande PP, et al. JAMA 2007;298:2644-53第29页，共40页。无谵妄/昏迷天数024681012p=.01无谵妄天数p=.09p=.001无昏迷天数DexmedetomidineLorazepam脑功能障碍Pandharipande PP, et al. JAMA 2007;298:2644-53第30页，共40

9、页。其他临床结果结果Lorazn=50Dexmedn=51P value不使用MV的天数18 (0,23)22 (0,24)0.22ICU 停留9 (6,13.5)7.5 (5,18)0.31 死亡率(28天)27%17%0.18第31页，共40页。解释 目标为2受体且避开GABA受体的镇静策略能够达到镇静目标 增加无谵妄/昏迷的天数增加生存天数第32页，共40页。败血症亚组的分析Pandharipande et al Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P275 机械通气死亡率停留时间第33页，共40页。败血症亚组人口统计学资料变量Lorazepam (n=20)

10、Dexmedetomidine (n=19)P 值年龄55 (44,65)57 (49,66)0.66男性35%53%0.17内科 ICU85%84%0.95APACHE II28 (25,32)30 (24,32)0.86IQCODE3 (3,3)3 (3,3)0.34第一次RASS评分-4 (-4,-3)-3 (-4,-2)0.24研究药物剂量 (units)3 (2,4)0.9 (4.5,1.1)NA第34页，共40页。感染患者的预后LorazepamDexmed P 值无MV天数1 (0,22)22 (5,25)0.019ICU LOS8.4 (6, 16)7.4 (5, 17)0.8

11、028天死亡率*50%21%0.06事件发生时间分析:28 天死亡率- 风险比 0.3 (0.1- 0.9). P= 0.036Pandharipande et al. Critical Care 2008, 12(Suppl 2):P275 第35页，共40页。长时间使用Dex研究对照咪达唑仑 (GABA) +/- 芬太尼干预 右美托嘧啶 (a2） +/- 芬太尼 MICU 使用镇静剂机械通气2(Dex):1 (Mdz) 随机Riker R. et al JAMA 2009第36页，共40页。长时间使用Dex研究结果结果Midazn=122Dexmedn=244P value维持 RASS评

12、分-2至 +1 的时间81%80.8%0.94基础谵妄54.5%56%NSDBT期间的谵妄 76%55%0.0004谵妄时间 (mean)2.71.40.0001拔管时间(median)138.4 h93.8 h0.02ICU LOS86.30.03Riker R. The Precedex ICU long term sedation trial results. SCCM, Feb 3rd, 2008 感染 20% 10% 0.02第37页，共40页。在ITU 使用 a2vs BDZ 镇静研究的总结苯二氮卓类 ( 阿片类) 是造成急性脑功能障碍的危险因素作用于a2受体的镇静方案能够降低减少急性脑功能障碍的发生、败血症的死亡率以及对感染的易感性第38页，共40页。基础2 激动剂具有催眠作用信号传导通路位于 LC蓝斑神经学基础与nREM睡眠相似 2 激动剂与苯二氮卓类相比催眠作用存在质的差别更容易被唤醒激活食欲酞通路临床改善长时间镇静患者的预后无昏迷及谵妄的