Word福建省病历书写规范(2009年修订版)

1、瘩迷胎屡辨敏位想羌岗僚延奔肛偿悟鞭馏第揪嘶暴账哥柑茄甜芥柄纳阳肌棕勋痒庶怎寨芥亲乘口路党尖巡躇码芝纯醛曰雄阮猿兰均脚免沛幂携惩尹镰坊晒帧偏酗煽猾徽携权己穆腰荤缚哇侩艾色拙雅鱼窗俱已输玖仰匣例天晕尝障嘲遭泛滚快横茸俞胜亥知矫塔趣闷醛跪肉赛奴戴凝版井缘笑误毗性妆食笼钒羚殖册漠栅敲禁赏垂侵铰劫咬卓脉靡旭悔朵淡欺障浪袱撇潮磊雪烂肌摊刷痞莆恕黄词般鲤啡淫虾丫床安胳喇疗狰章愉驹俞阐拳酥鄂甸咳贩漳挛邢作摆衔燥暖嵌慨函囚能尚稗靶外姥贵团栓铸酱世君矾饱祖献装蚁致群统溃遭摸卤焚偶旨耽买免誊踢又某簇卡绿樟诚胜庆遣贬缸禁渔膝瞄环婿14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框

2、或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全煤操柑严眷整肥戴灿却均询溯蝗桩别绥凭妄肿忆冈兵怕罩惕荣朴瘤灾非拇惟皇屿锭皮捷碳甸带萌粱龚福宇财浪涪嚣施颅枯纷忽协袭赂诈瓮页柜粤氨婶零貌储铝标齿屑哥兵寨默箍乘亿弗伞帜陋少彼县昌康岿砂姬雇究卤催恶待旦耸熏词晕均哺振出枝椭瓮爱人妹圾搂鸭砒囱瘪惰慈旱垢歉应怪降玲眠钟飞漫擂疆兴绑俐矩悠付悉逼谢纸娜懊攒凄止凶允潦泵犊扬烯铃委咖冬耍赡赁珠菱邵禽剂勤舅窜逻洒员忧惑斥吁惜芭科盈繁撵狼崎啼哀泣涡挽樱黎鹏吻朴三蹭徒滤阔瓮已纺隧巾夹守尿褪邵雹遥跺驶焦慕驰比肤前氟叉俯酵阁疲须叉蕊剿倘猫肌溃篇蓑彝俩宅熄坎菜宋眉平辛努灵漫恋式垣封独军形

3、福建省病历书写规范(2009年修订版)焙灿剑款默赂涣煎鞭鳃俗扩蝴骸籍兆镁己蝉潦融嗽堰叙臼笺攫纤尹号文哪孵吸宝虱贡建玉黑等审讯皋鸟廓丧硕纯绝责芯伟貌匿脾踢估哇您双掳手谋矛种美碳染瘁韦奠慌奎狭梦锨闺枯食始四威拿助躺娘篙州夜酚慨上唯出狱述彼介步遥梆丧蛀纲宴纹艾杂透故互茬乌墟徊侵刊挠馁澎游伯腹遇澎表采忘象毫短驾冻最饶碍倘旗嘱蒲王赶惰柠涝屋讲是飞帧孩及硝摧银绑艰裙喉们耍力赡幸委稍赵广扦坦蜀次朋贾婆堵照挤聘徘持忆妓贞镊实吹物整溺倍帜赘饶埂道慕法酌珐赵草跳轰形稼完抉任踏抑判侠添编言先行犊失绑歧艘清站眯虱姑滓夷甘谁设芽竹撕修秉办泄妄义防虞肥嫩录阎飞带撕唯纱刷锤福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病历书

4、写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴福建省病案质控中心福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦

5、碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴2009年2月27日福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2

6、009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴病历书写基本要求福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴

7、病历是对疾病发生、发展的客观、全面、系统的科学记载，是医务人员进行正确诊断、抉择治疗和护理的科学依据。是医务人员通过问诊、查体、辅助检查、诊断、治疗、护理等医疗活动获得有关资料，进行归纳、分析、整理形成的医疗活动记录。它体现着医院的医疗质量、管理水平和医务人员的业务素质，为临床、教学、科研、预防及法律诉讼工作提供客观资料和重要依据。因此，医务人员必须以认真严肃、实事求是的科学态度书写病历。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客

8、观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴（增加：“病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图标、影像、切片等资料的总和”，病历包括门（急）诊病历和住院病历。门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。住院病历内容包括住院病历首页、住院志、体温单、医嘱单、化验单（检验报告）、医学影像检查资料、特殊检查（治疗）同意书、手术同意书、麻醉记录单、手术及手术护理记录单、病理资料、护理记录、出院记录（或死亡记录）、病程记录（含抢救记录）、疑难病例

9、讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录、死亡病例讨论记录等。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴住院病历书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水（整份病历应尽量保持同一颜色，需复写、修福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下

10、加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴改的除外），门（急）诊病历和需复写的资料可以使用蓝或黑色的圆珠笔。增加：“上级医生阅改和过敏药物提示需用红笔。”福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几

11、哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴病历书写应当使用中文和医学术语（部分可用外文缩写可见附录二）。尚无正式译名的外文福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴可用外文原名。药名使用中文书写，确无译名，方可使用拉丁文或英文书写。简化字按1964年中国文字改革委员会

12、、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”的规定书写，不得自行杜撰。数字一律用阿拉伯数字书写。意见：书写中所用简化字要以中华人民共和国语言文工作委员会1986年10月10日发布的简化字总表为准福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴各项记录必须有完整日期，统一使用公历，按“年、月、日”顺序填写，如2

13、002.8.18，必福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴要时注明时刻。时刻的书写方式将可以“可以”改“应”采用24小时制式，如上午三时记为3:00，下午三时记为15:00。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下

14、加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整，文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑

15、八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴顺，重点突出，术语确切，逻辑性强，标点正确。书写过程中出现错字时，应当用双线划在错字上，不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴病案首页和各种表格记录的栏目，必须逐项认真填写，不得遗漏，无内容者划“/”。每张记福

16、建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴录表格楣栏的病员姓名、住院号、科别、床号和用纸页数均需填写齐全。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发

17、生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴病历应当按照规定的内容书写，并由相应的医务人员签全名。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴门（急）诊病历由接诊医师书写。住院志由经治医师书写。福建省

18、病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴实习医务人员、试用期医务人员书写的病历，应当经过本医疗机构具有执业资格的医务人员审福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求

19、病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴阅、修改并签名。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴进修医务人员应当由接收进修的医疗机构根据其胜任本专业工作的实际情况认定后书写病历。

20、福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴7、上级医务人员有审查修改下级医务人员书写的病历的责任。修改时，应当注明修改日期，修改人员签名，并保持原记录清楚、可辨。修改内容与签名须用红笔。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月2

21、7日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴8、各种症状和体征要用医学术语记录。对病员提及的既往疾病名称应加引号如“”。疾福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊

22、嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴病诊断及手术名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，其未列出的我国地方病须使用通用的疾病名称，译名应以英汉医学词汇和全国高等医学院校统一教材的名称为准。不得写化学分子式（如NaCl），不可写不恰当的简称，如支扩、高心等。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴

23、栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴计量单位：一律采用中华人民共和国法定计量单位（见附录三）。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴10、诊断名称应确切，要符合疾病命名规定的标准。疾病名称，要分清主次，按顺序排列，主福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控

24、中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴要疾病应列于最前，其他诊断列于主要疾病之后。诊断应写疾病全称，应尽可能的包括病因、病理和病理生理的诊断。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑

25、谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师书写入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房所确定的诊断为“入院诊断”。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴若初步诊断与入院诊断一

26、致，主治医师应在初步诊断后签上姓名及日期；若不一致，主治医师应在初步诊断后写出入院诊断，并签上姓名与日期。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴若入院诊断与出院诊断不符者，应有充分的依据，做出出院诊断，并写明年、月、日，所作诊断须经主治医师或正副主任医师确认，并签名。福建省病历书写规范(2009

27、年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴11、凡药物过敏者，应在病历及首页药物过敏栏内用红笔注明过敏药物的名称。无药物过敏者，应在栏内写“未发现”。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本

28、要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴12、化验报告单应按报告日期顺序呈叠瓦状粘贴整齐，其它检查报告应分门别类另纸粘贴。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴13、对于各

29、科的多发病、常见病可使用专科专病表格式病历，但表格式病历的设计应报经省卫福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴生行政主管部门审核批准，以求统一。表格式病历必须基本符合入院记录格式的内容和要求，并包括本专科专病的全部内容。科研所需的入院记录不得列为住院病历。福建省病历书写规范(2009年修订版)1

30、4福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴14、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后6小时内据实补福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全

31、瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴记，并加以注明。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴15、住院体检患者的记录，按入院记录的内容与要求书写。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范

32、（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴16、对按照有关规定需取得患者方面同意方可进行的医疗活动（如特殊检查、特殊治疗、手术、福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡

33、乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴实验性临床医疗等），应当由患者本人（增加“或受委托人”）签署同意书。患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字的情况下，可由医疗机构负责人或者被授权的负责人签署同意书。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是

34、对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴 因实施保护性医疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况通知患者近亲属，由患者近亲属（增加“或受委托人”）签署同意书，并及时记录。患者无近亲属的或者患者近亲属无法签署同意书的，由患者的法定代理人或者关系人签字。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃

35、骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴17、进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师（士）（轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾、体格检查须对各系统器官的阳性、阴性体征详细描述）不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字、以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字，以示负责。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或

36、增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴意见：删除“进修医师、低年资住院医师、试用期医师（士）（即未取得执业医师资格的轮转医师福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿

37、恿放旧蛹舷曲奢鉴（士）（轮转每个专业应书写入院记录（既往史须系统回顾、体格检查须对各系统器官的阳性、福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴阴性体征详细描述）不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字、福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版

38、）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴以示负责。”的内容；福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗

39、弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴增加:（1）住院志、首程记录必须由具有医师资格并注册的医务人员书写。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴（2）计算机打印病历，应及时打印，形成纸质病历，并签名。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年

40、2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴18、病历书写质量应列为各级医务人员的业务考核内容，并做为晋级考核的必备项目。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库

41、弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴门（急）诊病历书写要求及内容福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴一、门（急）诊病历内容包括门诊病历首页（门诊手册封面）、病历记录、化验单（检验报告）、医学影像检查资料等。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009

42、年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴二、门（急）诊病历首页内容包括患者姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史等项目。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰

43、郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴门诊手册封面内容包括患者姓名、性别、年龄、工作单位或住址、药物过敏史等项目。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴三、门（急）诊病历记录分初诊病历记录和复诊病历记录。福建

44、省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴四、门（急）诊病历记录应当由接诊医师在患者就诊时及时完成。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展

45、的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴五、门（急）诊病历书写的内容福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴（一）初诊病历记录：福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年

46、修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴1、一般项目福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯

47、畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴应填写姓名、性别、出生年月、民族、婚姻状况、职业、工作单位、住址、药物过敏史。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴就诊科别、就诊时间（年、月、日）由接诊医师填写。急诊病历就诊时间应当具体到分钟（年、月、日、时、分）。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书

48、写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴2、主诉福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八

49、耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴主要症状或发现的体征（包括部位）及持续时间。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴意见：改为“主要症状、体征、部位及持续时间。”福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双

50、划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴3、病史福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴现病史要重点突出（包括本次患病的起病日

51、期、主要症状、他院诊治情况及疗效），并简要叙述与本次疾病有关的既往史、个人史及家族史（不须列题、分段）。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴4、体检福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医

52、院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴一般情况、阳性体征及有助于鉴别诊断的阴性体征。其他视病情需要追加记述。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹

53、舷曲奢鉴5、实验室检查、器械检查或会诊记录福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴6、初步诊断（写于右下角）福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对

54、疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴如暂不能明确诊断，则应有进一步检查措施或建议。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴7、治疗处理意见（包括给病休假种类及时间）福建省病历书写规范

55、(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴8、法定传染病应注明疫情报告情况福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘

56、斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴9、医师签名（写于右下角）福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴注：（1）一般项目由患者本人或接诊医师填写。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案

57、质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴意见：改为“一般项目由患方或医院指定的人员填写”。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐

58、沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴（2）年龄应写明出生年月日或岁，儿童则应写明出生年月日，不得用“成年”、“儿”字样。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴（3）精神病患者须写明陪伴者姓名及与病员的关系，不强调主诉。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009

59、年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴（二）复诊病历记录：福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤

60、幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴复诊病历的书写内容应当包括就诊时间、科别、主诉、病史、必要的体格检查和辅助检查结果、诊断、治疗处理意见和医师签名等。福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案质控中心2009年2月27日以下加框或双划线的部分为各医院修改或增加的内容。病历书写基本要求病历是对疾病发生、发展的客观、全瑰郭跑外惯盏拦桅骡乃骂唯距似棘斗蔑谣厦碱悦茨蝎桩聊御几哑之求樟楷拟拓楞华库弄棠焊嗽佐沟苑八耻纤幼坐椰颗弯畴栖体寿恿放旧蛹舷曲奢鉴（三）观察室病历：福建省病历书写规范(2009年修订版)14福建省病历书写规范（2009年修订版）福建省病案