山大口腔颌面外科学课件第7章 口腔颌面部创伤

1、第7章 口腔颌面部创伤Oral & Maxillofacial injury2022/8/192宋儒耀(19142003） 我国第一位整形与颌面外科教授。先后就读于山东省齐鲁大学和四川省华西大学，获牙医学博士学位。 1951年参加抗美援朝出色地治疗了大批烧伤和炸伤伤员。 擅长整复由于烧伤、创伤或肿瘤手术等造成的畸形。 主要著作有口腔学用一次手术完成的器官再造和唇裂与腭裂的整复术等。张涤生（1916） 我国整复外科、显微外科奠基人之一，我国颅面外科、淋巴医学的创始人。中国工程院院士、上海交通大学医学院终身教授 1941年毕业于前国立中央大学医学院。 研究方向：各种严重颅面畸形（先天性及后天创伤性

2、）进行改形态改造和功能恢复 主编颅面外科学显微整复外科学张涤生整复外科学等9部著作。 我国口腔颌面外科损伤专家简介(一)2022/8/193周树夏(1922-2007.07.11) 著名口腔医学教育家，我国军队口腔颌面外科医学开拓者。 擅长应用区域性皮瓣快速修复颌面部火器伤、颌面部肿瘤广泛切除遗留的大面积缺损的临床治疗 主编口腔颌面损伤治疗学颌面颈部创伤学临床口腔学手术学全卷-口腔颌面外科手术卷等著作 洪民（19142004.9.9） 1941年毕业于中央大学医学院 我国著名口腔医学专家、中国口腔颌面外科学的奠基人之一。 长期从事战伤、外伤及肿瘤切除引起的上下颌面大型骨缺损的修复及功能恢复 曾

3、在国内外学术期刊上发表论文150余篇 我国口腔颌面外科损伤专家简介（二）2022/8/194张益 1984年毕业于原北京医学院口腔系，获学士学位；1990年北京医 科大学口腔医学院研究生毕业，获博士学位； 现任北京大学口腔医学院主任医师、口腔颌面创伤中心主任。 主要从事口腔颌面创伤及肿瘤的临床治疗与研究 主编颌骨坚固内固定等专著。顾晓明 1977年毕业于第四军医大学，1982年获硕士学位，1990年获博 士学位。 现任武警总医院口腔科主任。 在口腔颌面部肿瘤切除或创伤后大型整复和显微外科、颅颌 面外科、正颌外科、唇腭裂治疗等领域均有重要建树。 主编【口腔医学实用技术】丛书 我国口腔颌面外科损伤

4、专家简介（三）2022/8/195本章节学习时应特别注意几点1 整体（全身）观念 VIP DCS理论2 解剖生理特点 尤其咬合关系：occlusion malocclusion3 爱伤观念 2022/8/196多发伤的急救VIP原则West(1985)提出多发伤的抢救程序(VIP)，在抢救严重创伤伤员过程中发挥了显著作用，提高了救治成活率。严重创伤后,以抢救生命为目标, 治疗程序的时间顺序即VIP原则VVentilation 恢复及维持有效的通气Infusion 灌注液体及止血I Pulsation 监视及恢复心泵功能P2022/8/197 多发伤的急救VIP原则VVentilation（恢复

5、及维持有效的通气） 通畅的气道充足的潮气量氧气的吸入 Iinfusion(灌注液体及止血) 扩张血容量及止血（快！足！稀！）复苏低血容量性休克恢复血液动力学的稳定状态 当V、I程序依次实施后, 若输入液量达预定量的60%以上, 而患者的临床症 状及休克状态无明显好转应考虑在监护下实行P程序, 尽快恢复心泵功能。Ppulsation(监视及恢复心泵功能)排除机械障碍稳定内环境、保护心泵功能心肺脑复苏2022/8/198 损伤控制性外科（DCS）20世纪90年代 Rotondo 提出了损伤控制性外科(damage control surgery, DCS)的策略和方法。DCS策略的基本目标：快速止

6、血, 节段性生理复苏, 以逆转伤者死亡。DCS具体步骤: 通过简捷的手术控制出血和污染, 然后至 ICU 进行生理性复苏, 最后再至手术室, 对所有损伤实施确定性修复。近年DCS从早期集中于腹部创伤逐渐发展到骨科、胸心外科、泌尿外科、血管外科、颅脑外科、妇科，特别是严重多发伤的临床救治，并取得了较大的进展。2022/8/199 损伤控制性外科（DCS）简捷复苏后, 进行止血和控制污染的手术, 伴有口腔颌面颈部以外的其他部位损伤, 应请相关科室协助处理。ICU继续复苏, 包括恢复血容量；维持血流动力学稳定,逆转凝血障碍；纠正代谢性酸中毒；应用广谱抗生素预防和控制感染确定性手术, 复苏成功后, 患

7、者生理潜能改善, 及时计划确定性手术,包括: 1 骨折的复位内固定 2 组织和器官缺损的修复和重建 3 面部畸形整复口腔颌面部 DCS 的主要步骤:2022/8/1910颌面部解剖生理特点咬合关系occlusion正常咬合：颌骨骨折复位的“金标准”咬合紊乱：诊断颌骨骨折的重要体征血运丰富呼吸道消化道的起端颌面部骨骼及腔窦多 出血多，因而组织修复能力和抗感染能力强 张口、咀嚼、吞咽困难易发生感染，颌骨骨折2022/8/1911爱伤即对病人的仁爱之心 医疗诊治从“以疾病为中心”向“以病人为中心”的转变，明确必须把患者的利益放在第一位“爱伤”即对病人的仁爱之心 爱伤观念融入操作中的每个环节；“以疾病

8、为中心” “以病人为中心” 患者的利益放在第一位； 医生要具有治病救人的技术, 具有爱岗敬业的奉献精神, 掌握日新月异的医学知识, 不断的从实践中获取经验。 爱伤必然敬业, 敬业必然爱伤爱伤敬业为医之道2022/8/1912 细微处培养爱伤敬业精神检查治疗动作轻柔、规范 注重术前术后交代 不断学习相关专业知识敬业精神的培养不使治疗台灯光照射病人眼睛严格执行无菌操作原则老年及行动不便病人上下治疗台搀扶一下 无痛原则 面部清创时尽可能保留组织，不牺牲过多正常组织， 减少术后畸形的发生。 治疗前向病人讲述治疗计划,可能出现的并发症等； 治疗后应明确向病人交代术后注意事项医学心理学的良性暗示作用，增强

9、病人治愈疾病的信心掌握沟通技巧,增进医患关系,减少医疗纠纷医学伦理学原则保护病人隐私具有奉献精神, 奉献自己的时间和精力口腔颌面外科中爱伤敬业的教育2022/8/1913本章节授课安排 学时 内容大课 8 理论，图例，典型病例分析、处理方案实验课 6 牙弓夹板制作；各类单颌、颌间接扎固定； 临床见习 2022/8/1914新老六版教材对比 版 张永成编写（1979年） 放射诊断，应用解剖，全身 症状、体格检查、救治；牙 损伤；传统固定方法。版 张永成（1987年） 同上 版 毛天球（1993年） 内容简版 毛天球（1999年） 交通事故伤论述，坚强内固 定提出版 刘彦普（2004年) 重点描述

10、坚强内固定VI版 刘彦普（2007年） 无大变化2022/8/1915引言 创伤伴随着人类的诞生、生存、劳动和社会活动从石器时代木棍和弹弓的出现，罗马时代剑和矛的使用，中世纪机器和枪弹的发明，直至今天交通工具的现代化，伴随而来的大量的颌面创伤和颌骨骨折始终困扰着人类。 本章简明扼要的介绍了颌面部创伤的流行病学特点、病因、临床诊断与治疗；颌面部骨折的临床表现、诊断和治疗，颌骨骨折固定技术的历史发展及现代颌面部创伤的新进展、新水平。使大家对颌面损伤有一个整体的认识，进而更好的指导今后的临床实践工作。2022/8/1916本章重点：1.口腔颌面部损伤的特点2.软组织损伤的分类、临床表现及处理3.口腔

11、颌面部损伤的急救处理4.清创术的原则及步骤5.颌骨骨折的诊断、临床表现、复位及固定方法6.坚强内固定的原理、形式、手术入路及骨愈合的方法7.颧弓、颧骨骨折的诊断及处理8.全面部骨折的症状及治疗2022/8/1917参考文献邱蔚六主编.口腔颌面外科理论与实践周树夏主编.手术学全集口腔颌面外科卷张益主编.颌骨骨折坚固内固定. Gustav O. Kruger .Textbook of Oral and Maxillofacial Surgery. Robert H. Mathog, M.D. Maxillofacial Trauma. Gustav O. Kruger . Oral and Max

12、illofacial Surgery. 2022/8/1918中华口腔医学杂志华西口腔医学杂志实用口腔医学杂志中华 创伤外科杂志口腔颌面外科 杂志Journal of plastic and reconstructive surgery.Journal of oral and maxillofacial sugery.Journal of oral surgery, oral medicine,oral pathology. Journal of trauma.2022/8/1919临床病例2022/8/1920临床病例2022/8/1921临床病例2022/8/1922临床病例2022/8/

13、1923临床病例2022/8/1924临床病例2022/8/1925临床病例2022/8/1926临床病例2022/8/1927临床病例2022/8/1928临床病例2022/8/1929概论 Conspectus 病因：枪弹伤火器伤（战时）化学毒剂伤燃烧性武器伤核武器伤交通事故非火器伤（平时）动物损伤工伤事故锐器切割伤2022/8/1930流行病学趋势 Epidemiologic tendency由于战争年代的早晚和武器的发展，颌面损伤的发生率有明显上升趋势，损伤程度加重和复杂化。因此损伤的救治技术必须有相应的提高。2022/8/1931战伤发病率交通车祸运动损伤摔伤斗殴工伤发病率上升，伤度

14、加重，伤情复杂，创伤患者年轻化趋势，女性患者比率有一定上升2022/8/1932 合并其它脏器的损伤-危及生命 颌面部解剖结构的破坏 口颌系统功能的影响 面容的影响 心理上的创伤损伤对机体的影响2022/8/19331. 血供丰富2 口腔颌面部损伤的特点2022/8/1934清创的时间24-48小时易引起血肿、水肿呼吸道窒息抗感染能力、再生能力伤口愈合1. 血供丰富2022/8/1935 脑震荡 脑挫裂伤 颅内血肿 颅底骨折,可伴脑脊液外流 伤后有昏迷史 增加感染的机会 诊断的重要依据 治疗的主要标准2. 牙与颌面部损伤的关系3. 并发颅脑损伤2022/8/19364. 颈部损伤5. 对呼吸的

15、影响6. 消化系统的影响大出血瘫痪易引起呼吸困难张口、咀嚼、吞咽饮食口腔卫生下降窒息2022/8/19377. 窦腔多、易污染感染口腔鼻腔咽腔眼眶鼻旁窦细菌温度湿度2022/8/19388. 特有解剖结构的破坏腮腺面神经三叉神经涎瘘面瘫分布区麻木2022/8/19399. 面部畸形 外形 心理2022/8/1940口腔颌面损伤检查Examination And Diagnosis一. 伤史： 1. 伤因和时间 2. 受伤部位和致伤物的方向与距离 3. 伤后症状 4. 已接受的救治情况2022/8/1941二. 检查： 1. 全身情况的检查 原则：抢救患者生命第一；处理颌面创伤第二 神志 呼吸

16、脉搏 血压 呼吸道梗阻 出血性休克 颅脑损伤 脏器伤 2022/8/19422.颌面部检查 examination 1）视诊 伤口类型 classification 组织移位 tissue displacement 面瘫 facial paralysis 涎瘘 salivary fistula 眼black eyes 鼻epistaxis 口腔 malocclusion,ecchymosis 2）触诊 眶上缘 眶外侧缘 眶下缘 颧骨 颧弓 鼻骨 上颌骨 下颌骨 颞下颌关节 台阶 protrusion (step) 骨异常动度 abnormal movement 骨摩擦音crepitus(pec

17、uliar grating sound) 皮下气肿 2022/8/1943骨折动度检查2022/8/1944 上颌骨骨折动度检查2022/8/1945X线检查在口腔颌面部损伤中的应用Roentrenographic Evaluation 华氏位片 铁氏位片 汤氏位片 颅底颌顶位 颞颌关节侧位 颧弓位 头颅后前位 头颅侧位 曲面断层 CT2022/8/19462022/8/19472022/8/19482022/8/19492022/8/1950口腔颌面损伤诊治原则 1. 迅速判断病情，及时抢救 2. 根据伤情的轻重缓急，决定救治的先后 顺序 3. 尽早实施正确的专科治疗2022/8/1951迅

18、速判断伤情分清轻重缓急仔细询问、全面检查准确及时救治序列治疗的重要性急救总则第3节 口腔颌面部损伤的急救2022/8/1952一、防治窒息第3节 口腔颌面部损伤的急救The Prevent of Asphyxia2022/8/1953烦躁不安、出汗、吸气长呼气或伴有喉鸣音1. 窒息的临床表现吸气费力、呼吸困难、鼻翼煽动、口唇发绀瞳孔散大、对光反射消失三凹症、呼吸快浅、脉细弱、血压下降前驱症状2022/8/19542. 窒息的病因 异物阻塞异物吸入性窒息Inspiratory Asphyxia下呼吸道呕吐物血液、涎液组织肿胀上呼吸道组织移位 阻塞性窒息Obstructive Asphyxia20

19、22/8/19553. 窒息的急救清除上呼吸道异物阻塞性窒息 插入通气导管将后坠的舌牵出悬吊下坠的上颌骨骨块2022/8/1956对阻塞性窒息的伤员，根据阻塞的原因采取相应的措施进行抢救因分泌物等堵塞咽喉部，应采取侧卧或俯卧位，清除分泌物。2022/8/1957因舌后坠引起窒息，应将舌牵拉出口外，并将头偏向一侧，或采取俯卧位，便于分泌物外流。对阻塞性窒息的伤员，根据阻塞的原因采取相应的措施进行抢救2022/8/1958上颌骨骨折段下垂移位对阻塞性窒息的伤员，根据阻塞的原因采取相应的措施进行抢救2022/8/1959对阻塞性窒息的伤员，根据阻塞的原因采取相应的措施进行抢救咽部肿胀压迫呼吸道快速气

20、管通气2022/8/1960吸入性窒息吸入性窒息环甲膜切开术气管切开术2022/8/1961吸入性窒息环甲膜切开术2022/8/1962吸入性窒息气管切开术2022/8/19632022/8/1964术后护理1保持气管套管的清洁、通畅2气套管外口盖1-2层湿纱布3.及时吸出分泌物，保持呼吸道通畅4密切观察病情变化，必要时给予吸氧及血氧监测，做好记录，三班交班5做好心理护理，减轻患者的焦虑情绪，配合好治疗及护理工作2022/8/1965拔管术后病情稳定，神志清，呼吸道梗阻解除，咳嗽有力，能自行排痰，并且患者解除对气管切开的依赖心理，可考虑予以试堵管堵管一般为小时，堵管期间患者无呼吸困难，能平卧入

21、睡，能咳嗽排痰即可拔管拔管后，切口消毒，凡士林纱布及干纱布覆盖，或用蝶型胶布拉拢，可自行愈合，愈合不良可给予缝合，并嘱患者在说话和咳痰时用手按压切口处防止漏气拔管后观察小时，给予血氧监测，可在床边备气切用物，以防万一拔管后若患者出现呼吸困难，应立即通知医生重新插管2022/8/1966 二、止 血 Hemostasia 两个步骤：First Step：判断出血性质Second Step: 选择止血方法第3节 口腔颌面部损伤的急救2022/8/1967毛细血管1. 判断出血性质出血分为三类动脉静脉按照来源2022/8/1968压迫止血指压止血法包扎止血法填塞止血法结扎止血法药物止血法2. 止血方

22、法 2022/8/19692022/8/1970三、抗休克的治疗2. 抗休克的治疗目的1. 定义及主要分类 20%肌体中毒性休克感染性休克创伤性休克失血性休克 恢复组织的灌注量2022/8/19714. 治疗原则 3. 休克的症状及体征早期 烦躁不安、呼吸快浅、出冷汗 、皮肤苍白湿冷、脉细速中期 兴奋转入抑制、表情淡漠、意识模糊、血压下降、口唇苍白后期 脉细弱、测不到血压、少尿或无尿 30cc/h 去除病因，恢复血容量，合理应用药物， 改善组织灌注，保持呼吸道通畅，防止 感染2022/8/19721. 判断四、伴发颅脑损伤的急救神志、脉搏、血压、呼吸、瞳孔的变化2. 早发现、早处理逆行性遗忘

23、脑震荡中间清醒期 硬脑膜外血肿脑脊液漏 颅底骨折2022/8/1973颅脑合并伤 多有昏迷史，必须明确3个问题： 1）有无颅脑伤，颅脑伤的类型及轻重 2）有无颅内血肿等急需手术处理的情况 3）有无其他部位合并伤、休克及全身疾病 处理： 1）脑震荡：卧床休息，对症治疗 2）脑挫裂伤： 卧床休息 保持呼吸道通畅，防治脑缺氧 防治脑水肿，降低颅内压 维持水电解质平衡 防治感染及其他并发症 对症治疗2022/8/1974如鼻孔或外耳道有脑脊液漏出,禁止填塞与冲洗,以免引起颅内感染昏迷伤员保持呼吸道通畅,防止误吸和窒息烦躁不安伤员给予适量镇定剂,禁用吗啡脑水肿和颅内压增高伤员给予脱水治疗有硬脑膜外血肿的

24、典型表现伤员立即请神经外科医生会诊2022/8/19752022/8/1976及时清创缝合 应用抗菌素五 防止感染六 包扎和运送2022/8/1977第4节 口腔颌面部软组织损伤2022/8/1978擦伤 Abrasions损伤类型第4节 口腔颌面部软组织损伤撕裂或撕脱伤 Lacerated Wound咬伤 Bite Wound挫伤 Contusions切割伤及刺伤 Incised & Puncture Wound2022/8/1979特点: 创缘不整齐，有异物，疼痛 轻度出血或淡黄色血浆渗出1. 擦伤 Abrasions性质: 粗糙物体皮肤表皮层及浅层真皮层处理: 清洁创面，去异物，干燥有继

25、发感染者行湿敷2022/8/19801. 擦伤 Abrasions2022/8/19812. 挫伤 Contusions特点: 皮肤淤斑、肿胀、疼痛 性质: 钝器或跌倒至硬质物体皮下组织（无开放性伤口） 处理:止血、止痛、预防感染、促进血肿吸收、恢复功能2022/8/19822. 挫伤 Contusions2022/8/19832022/8/19842022/8/1985性质: 尖锐物体或利器3. 切割伤及刺伤Incised & Puncture Wound特点: 边缘整齐、出血、或入口小而伤道深软组织处理: 清创缝合 2022/8/19863. 切割伤及刺伤 Incised & Punctu

26、re Wound2022/8/1987性质: 较大机械力量致伤4. 撕裂或撕脱伤 Lacerated Wound特点: 创缘不整齐、出血多、骨面裸露、剧烈疼痛，多发生创伤性休克和继发感染处理: 首先纠正休克 清创 复位缝合软组织2022/8/19884. 撕裂或撕脱伤 Lacerated Wound2022/8/1989性质: 动物(如狼、狗、熊等)或人5. 咬伤 Bite Wound特点: 有齿痕，污染较多，易于感染处理: 彻底清创，控制感染、肉芽长出后皮片移植，破伤风和狂犬疫苗应用 2022/8/19905. 咬伤 Bite Wound2022/8/1991临床病例2022/8/1992临

27、床病例2022/8/1993临床病例清创术debridement对新鲜开放性污染伤口进行清洗去污、清除血块和异物、切除失去生机的组织、缝合伤口，使之尽量减少污染，甚至变成清洁伤口，达到一期愈合，有利受伤部位的功能和形态的恢复。是预防创口感染、促进愈合的基本方法。 2022/8/1995五十二病方中有用酒精清理创伤的记载; 晋代葛洪首创用盐水清理伤口，外敷蛇衔膏后再进行手术;1363年乔利阿克主张清创扩大伤口促进引流。1579年巴累主张清除伤口内所有异物，切开深筋膜以利脓液引流。法国医生戴佐创立了清创的完整概念，即修整挫灭创缘，切除所有失活组织和异物1877年俄国Carl Reyher主张清创后

28、的伤口仅用敷料填塞，任其肉芽组织逐步生长，不做延期缝合。1917年协约国战伤治疗原则会议上确定切除坏死组织，去除异物，伤口畅开，不加缝闭。初期缝合只适用于8小时内的创口。清创术的发展简史适应证 indication 外科：以伤后8小时为界 8小时以内的开放性伤口应行清创术，8小时以上而无明显感染的伤口，如伤员一般情况好，亦应行清创术。 如伤口已有明显感染，则不作清创，仅将伤口周围皮肤擦净，消毒周围皮肤后，敞开引流。口腔颌面外科：血运丰富，再生力强，可适当延长至伤后24、48小时，甚至超过48小时。2022/8/1997清创的基本原则清创要彻底，但切除的组织尽量要少，早期缝合；先缝合口腔黏膜，减

29、少涎液外溢和感染，最后分层缝合肌层和皮肤，以恢复功能和外形。术前准备preparation before operation 1.已完成全面检查，病员全身情况允许。2. 如怀疑合并骨折，应摄X线片，尽量同期手术。3.伤口大、污染严重患者，可预防性应用抗生素。 4.适当应用止痛和术前镇痛药物。麻醉anaesthesia创口大（合并骨折）者、年龄较小患者可应用全麻。创口较小者可应用局麻。2022/8/19100手术步骤the steps of debridement冲洗创口清理创口缝合创口2022/8/19101冲洗创口 cleansing of the wound 清洗皮肤：用无菌纱布覆盖伤口，

30、用汽油或乙醚擦去伤口周围皮肤的油污，然后用肥皂水清洗皮肤。经伤口侧缘进针注入麻药，局麻下用大量外用生理盐水冲洗伤口。2022/8/19102清洗伤口：去掉覆盖伤口的纱布，以生理盐水冲洗伤口，用消毒镊子或小纱布球轻轻除去伤口内的污物、血凝块和异物。2022/8/19103冲洗创口 cleansing of the wound 注意：眉部有创伤，伤口准备时不可将眉毛剃掉 原因：1、影响对位的准确性 2、眉毛的再生非常慢，影响面容 唇部损伤时唇弓或唇内部分尽量不用含肾上腺素的麻药，避免因血管收缩而使唇弓形态不清楚，影响准确对位。2022/8/19104清理伤口 debridement 原则：彻底清除

31、异物去除坏死组织尽量保留组织2022/8/191052022/8/191062022/8/19107缝合创口 closure of the wound 由内到外分层缝合可能发生感染者应放置引流组织缺损者可作定向拉拢缝合2022/8/191082022/8/191092022/8/191102022/8/19111临床病例2022/8/191122022/8/191132022/8/19114术中注意事项1.伤口清洗是清创术的重要步骤，必须反复用大量生理盐水冲洗，务必使伤口清洁后再作清创术。2.清创时既要彻底切除已失去活力的组织，又要尽量爱护和保留存活的组织，这样才能避免伤口感染，促进愈合，保存

32、功能。3.组织缝合必须避免张力太大，以免造成缺血或坏死。2022/8/19115术后处理1.根据全身情况输液或输血2.合理应用抗生素，防止伤口感染，促使炎症消退3.选择性注射破伤风抗毒素和狂犬疫苗4.伤口包扎松紧合适5.引流条在术后2448小时内拔除6.伤口出血或发生感染时，应即拆除缝线，检查原因，进行处理。2022/8/19116颊部损伤各类软组织损伤的处理特点舌损伤 腭部损伤其他部位损伤保持长度，纵形缝合； 分别缝合，以舌为主；粗针粗线，深缝加褥氏。2022/8/191172022/8/19118颊部贯通伤 penetrating injury of cheek 1.无组织缺损或少者，黏膜

33、、肌、皮肤分层 缝合 2.黏膜缺损少者，应严密缝合口腔伤口；皮 肤缺损行皮瓣或游离植皮 3.较大洞穿性缺损，可行黏膜皮肤相对缝合， 关闭创面2022/8/191192022/8/19120腭损伤palatal injury硬腭软组织伤：粘骨膜缝合较大缺损：松弛切开、转瓣软腭损伤：分层缝合2022/8/191212022/8/19122唇、耳、鼻及眼睑损伤腮腺及导管损伤2022/8/19123病例1 患者男，45岁，10天前因左侧后牙疼痛进行“开髓和充填”等治疗后症状明显缓解。1天前感觉左面部疼伴有开口困难逐来就诊。检查：痛苦面容，左侧面下部轻度肿胀，张口度1cm，7有中度叩痛。口腔粘膜未查见明

34、显异常。颌下、颏下淋巴结未触及肿大及压痛。怀疑为牙源性感染。第2天患者张口受限加重，头疼，头晕，低烧，面部阵发性抽搐，之后颈部及背部肌肉出现阵发性痉挛，逐渐加重。2022/8/19124病例1诊治怀疑为破伤风，请传染科会诊，查检背部肌肉紧张，轻度角弓反张。确诊为破伤风。转入传染科，进行破伤风抗毒素治疗，控制痉挛，抗生素及营养支持治疗。通过回顾病史，高度怀疑破伤风杆菌是通过不洁的私人牙科器械，经由开放的牙髓所感染。经过20余天的住院治疗，痊愈出院。2022/8/19125病例1点评这是一例典型的破伤风患者。原因一是首次就诊口腔科者很少，口腔科医生往往对它缺乏足够的认识和警惕。二是早期症状表现不典

35、型，特别是在同时存在牙疼的情况下容易误诊为牙源性感染。本病潜伏期一般1日至数月不等，通常为12周。典型症状为牙关紧闭，全身肌肉强直痉挛和阵发性痉挛。轻者痉挛程度轻，发作次数少，重者痉挛程度中，频繁发作。诊断主要靠外伤史及伤口污物接触史，典型症状及体征发作性牙关紧闭、全身肌肉强直性和陈发性痉挛，伤口分泌物培养出破伤风杆菌。治疗包括伤口处理、抗毒素治疗、抗生素治疗。作为预防，在处理颌面部外伤时要常规应用破伤风抗毒素。 2022/8/19126病例2患者男，6岁，上腭捅伤2h。2h前在和其他儿童嬉戏时摔到，当时口中含有冰糕棍一根。检查见硬腭后缘近中线处贯通性伤口，形状近似三角形，约0.6 x 0.8

36、cm，已无新鲜出血。2022/8/19127病例2诊治诊断为软腭贯通伤。治疗：在全麻下行清创缝合术，彻底清洗裂口创伤，特别注意检查有无异物存在。用1 号丝线分别作肌肉和口腔粘膜的对位缝合。手术后口服消炎药，每日通过清洁消毒。7天后伤口愈合，拆线。对说话、进食等功能无影响。2022/8/19128病例2点评小儿上腭部捅伤在临床时有所见，一般没有组织缺损。处理这种损伤时，根据小儿患者的特点，清创缝合要在全麻下进行，要特别注意彻底清除软组织中的异物残留，可以通过询问与检查捅伤腭部的异物是否完整来协商确定。在行缝合时，要将组织严密对位缝合。由于操作困难，鼻腔侧粘膜可以不予缝合。愈合后一般不影响口腔功能

37、。这种伤口由于位置较深且处于口腔内的环境，更要注意预防破伤风的发生。2022/8/19129病例3患者男，28岁，左侧面部被人用刀砍伤5h而就诊。检查见左面部有一斜形伤口6cm长，腮腺组织外露，左侧鼻面沟变浅，双侧眼睑均可闭合但左侧闭合力量较轻，下唇无歪斜。检查伤口时发现除腮腺受伤外，腮腺导管及面神经上下颊支断裂。2022/8/19130病例3诊治诊断：面部软组织切割伤，腮腺、面神经颊支及腮腺导管断裂伤。治疗：清创后自外伤创面用无创伤缝合线做面神经上下颊支的端-端吻合。自扣内腮腺导管口穿入硬膜外麻醉用的细硅胶管，连接腮腺导管的两断端，用无创伤线作端端缝合。硅胶管在口内固定14天。将断裂的腮腺腺

38、泡缝扎。严密缝合腮腺嚼肌筋膜、皮下组织和皮肤层。加压包扎10天，术后在饭前口服阿托品0.3mg。10天后复诊，腮腺导管口分泌正常，皮肤伤口愈合良好，无腺瘘发生。鼻面沟变浅和下眼睑闭合力量弱的症状明显改善。2022/8/19131病例3点评该病例所呈现的病情颇具代表性，包含了常见的腮腺、腮腺导管损伤和面神经损伤。腮腺的损伤应尽量将断裂的导管找出，并行导管吻合。如果伤口位于腮腺导管得分支导管，无法找到吻合断裂的分支导管，可以考虑将腮腺浅叶切除。面神经的吻合应及早进行。对于损伤的腮腺组织，要将外露的腺泡缝扎，缝合要分层严密缝合，特别注意腮腺嚼肌筋膜的缝合。手术后加压包扎，饭前服用阿托品是预防腺瘘的有

39、效措施。2022/8/19132病例4患者男，45岁，车祸致颌面部外伤2h入院。外伤时患者坐在汽车的驾驶室内与对面行驶而来的大货车相撞而致头面部损伤。检查见面部皮肤严重挫裂伤，双侧上颌骨呈不规则行Le fort 1和Le fort11型骨折，下颌骨正中、双侧颏孔部及左侧颏状突颈部骨折。咬合关系紊乱，后牙早接触，前牙反合。神志清晰，呼吸困难，有轻度三凹症状。2022/8/19133病例4诊治先行气管切开术， CT检查神经外科医生排除颅脑禁忌后，行颌面软组织清创缝合术+颌骨开放骨折复位坚固内固定术。10天后患者痊愈出院。2022/8/19134病例4点评外伤所致的双侧上颌骨骨折以及粉碎性下颌骨骨折

40、是气管切开的适应症，只有进行及早的气管切开，才能预防与治疗上呼吸道阻塞所致的呼吸困难。对于病情危急，需立即抢救者，可先行环甲膜切开手术，待呼吸困难缓解后，再作常规气管切开术。2022/8/19135四.牙和牙槽骨损伤 Traumatic injuries of the teeth and alveolar processRadiographic evaluation of the injuryClinical evaluation of the injuryDiagnosis and treatment plan Splinting proceduresPostoperative consid

41、erations and care2022/8/19136一、牙损伤 1. 牙挫伤 Contusion of Teeth病因: 外力症状: 牙伸长、松动、叩痛、咬颌痛处理: 患牙休息、调磨、简单结扎 牙钝性损伤牙周膜和牙髓2022/8/19137一、牙损伤 2. 牙脱位 Luxation of Teeth分类症状: 牙的位置明显改变或脱落处理: 保存牙为原则，复位、固定、牙再植 部分脱位完全脱位-牙移位-半脱位-嵌入深部2022/8/19138牙龈或唇肿胀、撕裂摇动一牙，邻近牙和牙槽骨随之摇动骨折片移位、咬合错乱常伴有牙脱位或牙折二、牙槽骨骨折 症状Fracture of Alveolar P

42、rocess2022/8/19139外力直接作用于牙槽骨，多见于上颌前部。局麻下复位、牙弓夹板固定。二、牙槽骨骨折 Fracture of Alveolar Process病因处理 2022/8/19140二、牙槽骨骨折 Fracture of Alveolar Process2022/8/19141钢丝结扎、牙弓夹板固定牙槽骨骨折2022/8/19142第1课 复习思考题1. 口腔颌面部损伤的特点有哪几方面？2. 试述窒息的病因、临床表现及处理。3. 止血的方法有哪些？4. 什么是清创术？5. 牙槽骨骨折的好发部位、临床表现？2022/8/19143THE END口腔颌面部创伤主讲：赵华强O

43、ral & Maxillofacial Injury第7章2022/8/19145第6节 颌骨骨折Fracture of Jaws2022/8/19146一、颌骨解剖的特点 1. 上颌骨 Maxilla2. 下颌骨 Mandible2022/8/19147上颌骨临床特点上颌骨与多块骨通过骨 缝连接，受打击容易骨 缝分离骨折。上颌骨骨质薄弱，腔窦 多，易发生粉碎性骨折上颌骨邻近颅脑，易合 并颅脑损伤。2022/8/19148下颌骨临床特点下颌骨占据面下1/3，位 置突出，易遭受创伤。解剖结构有薄弱区域： 颏部、下颌角部、颏孔 区、髁状突颈部下颌骨附着升、降肌群， 易发生移位形态特殊，易发生间接

44、骨折2022/8/19149颌骨骨折的分类下颌骨：按解剖部位分类 颏部骨折 下骨体部骨折下颌角骨折 髁状突骨折下颌升支骨折 多处骨折上颌骨：按骨折特征分类 Le Fort 、型骨折 不规则形骨折全面部骨折：指上、下颌骨同时骨折2022/8/19150颌骨骨折的临床表现外伤病史出血、肿胀、疼痛功能障碍(张口受限、麻木)异常动度骨折移位咬合错乱共性表现特殊表现2022/8/19151二、颌骨骨折的特点 肿胀张口受限疼痛及麻木影响咀嚼、 口腔卫生出血、淤斑咬合错乱伴有颅脑损伤2022/8/1915255%72%临床分类 复杂性骨折 粉碎性骨折 嵌叠性骨折 洞穿性骨折青枝骨折 闭合骨折 开放骨折按骨折

45、的性质下颌骨骨折三、临床表现2022/8/19153骨折部位颏部骨折颏孔区骨折下颌角部骨折髁状突骨折下颌骨骨折三、临床表现Fracture of Mandible2022/8/19154临床表现 signs and symptoms 1. 骨折段移位 正中联合 symphysis 8% 颏孔区 mental foramen 14% 下颌角 mandibular angle 31% 髁状突 condyle 18% 磨牙区 Molar region 14% 尖牙区 Cuspid 7% 升支 Ramus 6% 喙突 Coronoid process 1% 2022/8/19155 2.咬合紊乱 mi

46、socclusion 3.骨折段异常动度 abnormal mobility 4.下唇麻木 anesthesia 5.张口受限 trismus 6.牙龈及黏膜撕裂 laceration of the gingiva 7.功能障碍 disability2022/8/191562022/8/191572022/8/19158颏 部 骨 折 单发正中骨折 双发骨折2022/8/19159颏 孔 区 骨 折 一侧颏孔区骨折骨折前段因降颌肌群的牵拉，使之向下、后方移位，向伤侧（外侧）偏斜 骨折后段因升颌肌群的牵拉向上、并向内侧偏斜 2022/8/19160下 颌 角 部 骨 折骨折段不发生移位有利骨折2

47、022/8/19161下 颌 角 部 骨 折 骨折段发生移位不利骨折2022/8/19162髁 状 突 骨 折 髁状突向前、内移位，患侧升支变短，后牙 早接触，前牙和健侧 开颌双侧髁突骨折，后牙 早接触，前牙开颌2022/8/19163右下23开放性骨折错位2022/8/19164上颌骨骨折三、临床表现1骨折线类型Le Fort ILe Fort IILe Fort III纵形骨折不规则性骨折15%27%2022/8/19165 2.骨折段移位 displacement 3.咬合关系错乱 misocclusion 4.眶及眶周变化 orbit changes 5.颅脑损伤 cranial tr

48、auma2022/8/191662022/8/19167 Le Fort型骨折线 由梨状孔下方，牙槽突上方（基部）向两侧水平后延至翼突上颌缝。 Le Fort型骨折1. 骨折移位2022/8/19168Le Fort型骨折 由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶内侧壁、眶底、颧上颌缝，至翼突。 骨折向下移位，面中部变长。Le Fort型骨折2022/8/19169Le Fort 型骨折 由鼻额缝向两侧横过鼻梁、眶部、经颧额缝后至翼突。表现为颅面分离。 Le Fort 型骨折2022/8/191702022/8/191712022/8/191722022/8/19173左上颌骨骨折偏移,右上颌骨缺损与鼻腔相

49、通,咬合错乱2022/8/19174四、颌骨骨折的诊断 病史：了解受伤时间、原因 全身情况：颅脑及重要脏器损伤、气道通 畅、颈椎损伤等 专科情况：咬合错乱(金标准)、面部畸形、 张口受限、复视、麻木、异常动度 注意间接骨折，防止漏诊 辅助检查：X 光片、CT(三维重建)等2022/8/19175咬合错乱：开颌、反颌 是诊断的最有价值 的体征 2022/8/19176四、颌骨骨折的诊断华特氏位病史回顾临床体格检查X线摄片CT扫描普通CT头颅后前位全景片三维CT螺旋CT2022/8/19177螺旋CT三维重建技术在诊断颌骨骨折中的应用螺旋CT三维重建技术(three dimensional rec

50、onstruction technology of spiral CT,3DSCT)是近年来影像学的新技术。Srong,Sykes指出CT是临床诊断和外科计划的金标准2022/8/19178螺旋CT三维重建技术在诊断颌骨骨折中的应用临床上一般根据X线平片和CT扫描评估骨折形态、移位方向和程度以决定手术复位方法。X线平片由于影像重叠常导致X线表现与实际情况的偏差。CT平面扫描虽较清楚地显示骨折移位情况,但缺乏立体感。2022/8/19179螺旋CT三维重建技术在诊断颌骨骨折中的应用能从各个方位角度清楚显示颌骨骨折的部位、骨折线的长度、骨折断端的具体移位状况及周围比邻关系等；对颌面部复杂、多发性骨

51、折在诊断和治疗方面有很重要的临床应用价值；为手术方案和选择手术进路等的制定和进一步实施提供了客观的依据和标准。 上图显示了患者颌面多发性骨折，包括眶周、上颌骨、颧骨颧弓、下颌骨、鼻骨骨折。在交通事故伤中多见 2022/8/19180螺旋CT三维重建技术在诊断颌骨骨折中的应用与二维CT相比螺旋CT:能缩短扫描时间重建任意层面图像提高三维(3D)与多平面重建(MPR)的图像质量2022/8/191812022/8/191822022/8/19183五、颌骨骨折的治疗处理时机，兼顾全身情况，尽早处理正确的骨折复位和稳定可靠的固定功能与外形兼顾伴有软组织伤的处理骨折线上牙的处理局部与全身治疗相结合 治

52、疗原则2022/8/19184手法复位 早期未发生纤维性愈合者牵引复位 - 颌间牵引 - 颅颌牵引手术切开复位 五、颌骨骨折的治疗颌骨骨折的复位方法2022/8/19185颌间牵引法颅颌牵引法2022/8/19186常用手术进路： （1）冠状切口入路：coronary incision 用于面中部诸骨骨折的显露。 （2）睑缘下切口：subciliary incision 用于涉及眶下缘、眶底和颧骨骨 折的显露。 （3）耳屏前切口：pretragus incision 用于颧骨、颧弓和髁突颈部骨折的显 露。2022/8/19187（4）下颌下切口：Submandicular incision 用

53、于下颌角、髁突基部和下颌支骨 折的显露。 （5）局部小切口：Local incision 可用于眶下缘和颧弓骨折。 （6）口内前庭沟切口intraoral vestibular incision 上颌骨、颧骨、颧弓、鼻骨、眶区 及下颌骨颏部、体部、下颌角骨折2022/8/19188冠状切口 2022/8/19189口内升支前缘切口2022/8/19190睑缘下切口2022/8/19191切 口眶下缘骨折固定眶底骨折钛重建板衬垫眶底骨折植骨衬垫2022/8/19192颏前庭沟切口 局部切口Local approach2022/8/19194 1）单颌固定： mono maxillary fixa

54、tion 用于线形且移位不大的骨折。 优点：可张闭口活动，对进食、语言影响 小，便于保持口腔卫生，功能活动 促进局部血运 缺点：固定力有限，仅用于能完全复位者 （1）单颌牙弓夹板固定 arch bar splint fixation （2）金属丝骨间内固定 steel wire internal fixation （3） 临牙结扎固定 intertooth wiring （4） 骨间结扎固定 interosseous wiring 五、颌骨骨折的治疗颌骨骨折的固定方法2022/8/19195牙弓夹板结扎复位固定2022/8/19196 （5）.坚强内固定 stable internal fix

55、ation2022/8/19197 1）开放复位坚强内固定的适应证： 多发性或粉碎性上、下颌骨骨折 全面部骨折 有骨缺损的骨折 大的开放性骨折 明显移位的上、下颌骨骨折 无牙颌及牙槽突萎缩的下颌骨骨折 感染的下颌骨骨折2022/8/19198坚强内固定微型、小钛板系统2022/8/191992022/8/19200 2）颌骨骨折力学特点与内固定位置： 上颌骨垂直空间上的三个支柱： 鼻上颌支柱、颧上颌支柱、翼上颌 支柱。 面中部骨折固定最少达到三点固定。 3） 接骨材料的种类： 不锈钢制品、纯钛制品 、高分子材 料 。 2022/8/19201钛接骨板使用原则 上颌骨：接骨板放置在骨性支柱区鼻上

56、颌支柱Nasomaxillarybuttress 颧上颌支柱zegomaticomaxillary buttress 翼上颌支柱pterygomaxillary buttress 2022/8/19202上颌骨的多点固定鼻额缝颧额缝梨状孔边缘颧牙槽嵴2022/8/19203下颌骨：接骨板放置于理想线研究表明： 下颌骨作功能运动时，上缘为张力区，下缘为压力区。骨折后。接骨板放置的位置应在零张力区。既保证稳定性，也防止损伤下牙槽神经。2022/8/19204张力区压力区零张力区下颌骨应力状态下颌骨固定理想线2022/8/19205颏部骨折的固定2022/8/19206（4）形式： 1）加压板：co

57、mpression fixation 用于下颌骨骨折。 动力加压板（dynamic compression plate DCP ）1976年 Bernd Spiessal 提出。 偏心加压板（eccentric dynamic compression plate EDCP ）2022/8/19207 2）皮质骨螺钉（加压螺钉）：lag screw 用于下颌骨的斜劈形骨折、髁突骨折 或矢状劈开术后的固定。 3）小钛板和微型钛板：miniplate and microplate 前者用于下颌骨骨折固定，后者用于 面中部骨折固定。2022/8/192084）重建板：reconstructive pl

58、ate 用于粉碎性不稳定的下颌骨骨折，大跨度下 颌骨不规则骨折，下颌骨缺损骨折及感染的 骨折。5）高分子可吸收接骨板：biodegradable polymetric plate 用于受力较小的区域和下颌骨移位不大的线 形骨折2022/8/19209 加压接骨板使用原则 compression plate初始加压加压结束2022/8/192102022/8/19211加压螺钉(Lag钉)使用原则 近端攻纹，远端 不攻纹，产生拉 力。2022/8/19212上颌骨的多点固定鼻额缝颧额缝梨状孔边缘颧牙槽嵴2022/8/19213下颌骨体部骨折的固定2022/8/192142022/8/19215下

59、颌角骨折的 重建板固定下颌骨缺损的 桥接固定2022/8/19216（6）金属支架外固定： 适用于无牙颌骨，或缺牙太多，或骨质缺损的病例。 （7）骨钉-自凝塑料外固定 （8）克氏针固定法 2022/8/192172022/8/192182022/8/19219 2）颌间固定：intermaxillary fixation 优点：固定力量大，咬合关系恢复好 缺点：不能张闭口，影响咀嚼进食， 口腔卫生差，临床应用减少。 （1）金属丝颌间结扎 （2）小环颌间结扎固定 （3）带钩牙弓夹板颌间固定 （4）正畸托槽颌间固定 （5）其他固定方法五、颌骨骨折的治疗颌骨骨折的固定方法2022/8/1922020

60、22/8/19221颌骨骨折的复位方法小结1.复位方法 手术切开复位牵引复位颌间牵引口外牵引手法复位2022/8/19222 单颌固定 颌骨骨折固定方法小结单颌牙弓夹板固定邻牙结扎固定钢丝结扎内固定外固定支架 颌间固定简单颌间结扎法小环颌间结扎法带钩牙弓夹板颌间固定贴钩或托槽颌间固定法2022/8/19223外固定颌骨骨折固定方法小结牙弓夹板石膏帽固定法口外须牙弓夹板或金属托盘固定法头颏石膏绷带固定法内固定上颌骨：骨间钢丝结扎内固定 微型钛板坚强内固定上颌骨下颌骨： 金属外固定支架 下颌骨：小钛板坚强内固定 可吸收接骨板内固定2022/8/19224CASE2022/8/19225CASE20