血液灌流推广最终打印版

1、血液灌流一、血液灌流（HP）血液灌流是临床抢救急性药物、毒物中毒最为广泛的血液净化疗法。其原理是将患者的血液引出体外经过灌流器， 药物或毒物被灌流器内的吸附剂吸附，从而达到清除有毒物质的目的。不需要透析液系统， 血液流经体外一含有吸附剂的灌流器，通过吸附作用清除血中的毒物，主要用于治疗药物和毒物的中毒。其吸附剂多为活性炭或合成树脂。.血液灌流会破坏细胞有形成分：白细胞、血小板等。.血液灌流的特点：清除药物或毒物广泛，适应证宽（ MW: 11040000Dal）;对脂 溶性高、分布容积大、蛋白结合率高的药物或毒物的清除效果优于血液透析；设备简单， 操作方便，不需要复杂的血液净化装置，使用单独血泵

2、或血液灌流机。.血液灌流的注意事项：吸附剂（活性炭或树脂）只起吸附作用，不能纠正水、电解质和酸碱失衡；对 300-5000Dal的物质无选择性吸附；脂溶性高、分布容积大的药物或毒 物会有“反跳现象”；血液灌流一般1-3小时，3小时后吸附剂已趋饱和；血液灌流可 引起血小板、白细胞减少，并引起血钙、血糖、血压和体温的轻度改变；抗凝剂的使用要 个体化。二、血液透析血液透析是借助透析膜（半透膜）的弥散作用来清除毒物的。血液和透析液分别位于半透 膜的两侧，患者血液中的高浓度药物或毒物则顺着浓度梯度差，由高浓度一侧（血液）通过透析膜向低浓度侧弥散，透析液中含有机体正常水平的离子，HCQ-等物质。如患者血清

3、中缺乏相应的物质，则可反渗入血，经过不断循环，既达到清除药物或毒物的目的，又可以纠正患者的离子紊乱和酸碱平衡。血液透析 需有透析液系统，应用血液透析机。还可利用超滤系统清除血浆中的水分。.适应症：急性肾功能衰竭透析指征：急性肺水肿、血钾 6.5mmol/l、无尿或少尿3天以上，CQCP530.4umol/l。急性药物或毒物中毒。难治性充血性 心力衰竭和急性肺水肿。慢性肾功能衰竭尿毒症。.血液透析特点：对分子量小、水溶性、蛋白结合率低的药物或毒物清除效果好； 清除效率取决于药物或毒物的分子量、脂溶性、蛋白结合率、浓度梯度差等；透析膜的孔径、透析时间及血流量与清除效率有关；能纠正水、电解质及酸碱平

4、衡紊乱。三、血液滤过血液滤过是模仿正常人肾小球滤过及肾小管重吸收原理,以对流的方式清除血液中的中_小分子毒素及水分。当患者血液被引入血液滤过器，血液内除蛋白质及细胞等有形成分外， 水分和大部分中小分子溶质均被滤出（类似肾小球滤过功能），以达到清除潴留于血液中过多的水分和溶质的治疗目的。无需透析液系统，只需要血泵式人体动静脉压力差，使血液通过过滤器过程中清除血浆中的水分，电解质和一部分小分子物质。血液透析滤过把透析和滤过原理结合，进行序贯的血液透析和滤过，不仅对小分子物质清除增加，也 能改善对大分子物质的清除。是治疗急慢性肾功能不全的有效方法。腹膜透析腹膜透析是指利用人体自身的腹膜作为半透膜进行

5、血液净化治疗。一般每次灌入2升腹膜透析液，在腹腔内保留 2 4小时，再引出体外，可以连续进行。血浆置换血浆置换是将患者的血浆引出体外,经血浆分离器将患者的血浆从血液中分离出来，将含有致病物质的血浆部分弃去，补充以正常血浆或血浆代用品。以达到治疗疾病的目的。全血浆置换疗法 （Plasma Exchange PE）将患者的血液引入血浆分离器（ Plasmaflow）,分离 出来的 血浆全部弃掉，代以置换同等容量新鲜冷冻血浆（FFP、白蛋白溶液或其它血浆代用品。七 CRRT的优越性血液动力学稳定；溶质清除率高； 清除炎症介质； 提供充分的营养支持；保持水、电解质平衡 ；设备可简可繁，可在病人床边治疗

6、；血液灌流（HP）血液灌流，医生需要做什么？一、判断病人是否适合做血液灌流；二、血液灌流前准备1.化验检查2.交代签字三、中心静脉置管四、下医嘱1.预冲管路2.肝素用量3.回血下机五、特殊情况的处理 一、判断病人是否适合做血液灌流.判断病人是否为中毒病人意识清楚，有明确服药史；由家属送来的昏迷的病人，排除昏迷的其它原因，高度怀疑药物中毒，发现空药瓶、空药盒；尤其昏迷病人，应做头颅 CT检查。.可以做血液灌流的毒物、药物有：一一血液净化学（第三版）王质刚主编巴比妥类：阿米妥、仲丁巴比妥、环己巴比妥、苯巴比妥、速可眠、硫喷妥钠、戊烯巴比妥；.巴比妥类药物脂溶性高，分布在脂肪和脑组织，灌流后脂肪组织

7、中的药物重新入血，再次昏迷， 治疗结束后观察神志，检测药物浓度，必要时重复灌流；非巴比妥催眠、镇静药：水合氯醛、 氯丙嗪、异丙嗪、苯海拉明、乙琥胺；血液灌流对神经安定类药效果最好，远远超过血液透析；解热镇痛抗炎药：扑热息痛、阿司匹林、秋水仙碱、丙氧吩、水杨酸类；.抗菌药、抗癌药 阿 霉素、氨芳青霉素、氯霉素、氯唾、克林霉素、庆大霉素、雷米封、甲氨蝶吟；.抗抑郁药 （三 环类抗抑郁药效果差；此类药物在体表分布大组织中的药物浓度比血浆中大10-100倍，整个身体内只有1-2%存在于血液中，因此血液净化及利尿对清除此类药物效果差一一医生站北大人民医院急诊科黄文凤、郭杨）三环类抗抑郁药有：米帕明（丙咪

8、嗪）；阿米替林（依拉维）；氯丙咪嗪（氯米帕明）；多虑平（多塞平）；曲米帕明（三甲丙咪嗪）；去甲丙咪嗪；植物药、动物药、除草剂、杀虫剂；有机磷、百草枯；？对危重病例，已发生肺水肿、呼吸抑制及休克者，效果差；？吸附剂可吸附阿托品、解磷定，治疗期间应加大剂量；.心血管药 地高辛、硫氮卓酮、普鲁卡因胺、奎尼丁； .其他氨茶碱、茶碱、西咪替丁、酚类； .溶剂 四氯化碳、环氧乙烷、三氯乙醇。.禁忌症：无绝对禁忌症，相对禁忌症为：颅内出血或颅内压增高；严重高血压200/130mmHg ;休克或收缩压v 80mmHg；严重心肌病变、难治性心衰；大手术后三天内、有严重出血或出血倾向者；广泛腔静脉系统血栓形成；凝

9、血功能障碍；严重贫血， 9一 Hbv60g/L ;或血小板低v 50X1OL;对体外血路或濯流器等材料过敏者；精神障碍等原因不能配合血液灌流治疗。.中毒6h内灌流效果最好，72h后效果最差。二、准备血液灌流.抽血化验： 凝血功能、血常规、小生化、感染四项、呼吸困难者查血气分析；（上述检查费用大概壹仟元左右）.签署知情同意 表格模板：中心静脉置管及血液灌流知情同意书? 向患者家属交代的内容有：向家属或患者简单介绍血液灌流：血液灌流是在患者体内插一个管子，将血引出，经过特殊的吸附装置，吸附出血液中的毒物药物， 吸附后毒物药物相对较少的血再重回患者体内， 类似血液透析，但与透析原理不同； 1.血液灌

10、流虽然是有效的、积极的治疗中毒的治疗方式，但不能保证挽回中毒病人 生命。 如病人中毒严重，毒物药物摄入量远远超过致死剂量，可能早期出现呼吸循环衰竭，在 准备血液灌流前或过程中或治疗后随时可能因毒物药物作用危及生命； 2.解释中心静脉置管及血液灌流治疗本身有风险穿刺不成功，导管费用(国产500元-550元，进口导管800-850元)患者承担，或需要更换穿刺部位；.误入动脉，形成血肿；导管断裂；.术中臂丛神经损伤，引起同侧肢体感觉、运动功能障碍。.术中、术后出血：如局部血肿、血胸、误伤上腔静脉引起纵隔出 血等；导管周围出血不止，压迫也不能止血；出血量大时可出现休克，颈内静脉置管术误伤颈动脉导致的大

11、血肿可以压迫气管引起窒息气胸、血气胸。气体栓塞：肺栓塞、 脑栓塞等。插管过程中可出现心律失常，甚至猝死。动一静脉痿。 穿刺部位软组织感染，导管内感染，严重者可出现全身败血症。？导管留置过程中随时可能出现管腔内血栓形成，导管内血栓形成不能抽出， 导致血流不畅或完全闭塞以致不能使用，静脉血栓形成；？其他意外，如瓣膜穿孔、心脏骤停等 ，偶有静脉撕裂，麻醉药物过敏。血液灌流的风险穿刺不成功。穿刺损伤：如神经、血管、肌肉等 .灌流器和管路凝血，如果凝血可能需要更换管路及灌流器，需患者承担此部分费用。 出血：如消化道出血、脑出血、皮下血肿等。灌流器过敏，畏寒、发热等反应；严重的过敏反应用药不能缓解；需终止

12、治疗，已经使用的灌流器及管路属一次性耗材，患者需承担此部分费用。 心脏骤停、心律失常、心力衰竭、心绞痛、心肌梗塞等。血压升高或降低、低血容量休克。各种管路均有发生感染、血栓形成的可能。失衡综合征。溶血，空气栓塞，电解质紊 乱等。？微粒脱落引起肺栓塞。 3.治疗费用(1)第一个24小时的费用为1.5万2万元，总费用 3-4万元。? 血液灌流前准备工作化验检查：血常规、小生化、凝血功能、感染四项500元左右、血气分析(呼吸困难者查血气)，总计1000元左右；每次灌流前后复查凝血功能；? 灌流器HA330灌流器约2000左右；管路的费用； 特级护理、心电监护； 其它 用药。(2)血液灌流所需耗材：灌

13、流器及管路等费用较高，且血液灌流属于有创的、医患双方均 承担很大风险的特殊治疗，如费用不足，不能继续灌流。 4.如患者中毒严重，早期出现肾功能衰竭，需转入肾内科或ICU进一步治疗。? 三、中心静脉置管：导管置入的部位有：颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉.禁忌症：血液净化标准操作规程 2010版陈香美主编无绝对禁忌证，相对禁忌症为：广泛腔静脉系统血栓形成；穿刺局部有感染；凝血功能障碍；患者不合作。.选择置管部位(1)股静脉置管? 穿刺点在腹股沟韧带下方 23cm,股动脉搏动内侧1cm,针与皮肤呈45。? 临时医嘱：备皮局麻下股静脉穿刺置管术3、置管注意(1)深静脉穿刺时切记边进针边抽吸，不可一次性进

14、针过深，股静脉穿刺时，有时股静脉位于股动脉下方， 进针过深可能先穿过股动脉在进入股静脉，导管也在这个位置， 导管留置3-4天时，形成动静脉痿；(2)深静脉置管期间，应每天更换敷料1次;确保导管连接牢固可靠，注意预防空气栓塞，使用三通时，必须熟悉三通的操作。(3)如果穿刺部位有炎症反应、疼痛和不明原因发热，应拔除导管，并留取导管尖作细菌 培养。(4)注意预防并发症在操作过程中应严格遵守无菌技术，术后加强护理；(5)穿刺前应按解剖关系准确定位，穿刺时避免过深和反复穿刺，防止产生血肿。? 四、下医嘱备皮；局麻下股静脉穿刺置管术1预冲管路的医嘱/5%GS 500ml预冲管路330NS 500ml+肝素

15、 100mg/ 第一罐(NS 500ml+肝素 15mg) X4/2上机肝素应用： 肝素15mg-30mg灌流前静脉注射，NS 18ml+干素 100mg,以 1ml/h 或 2ml/h 泵入；.结束：回血下机及封管NS 1000ml,回冲管路；NS 8ml+肝素100mg取适量封管(肝素浓度 10mg/ml)? 每做一次(一罐)灌流， 5%GS 500ml 1袋；? NS 500ml 7-8 袋；月f素 4-5 支? 肝素抗凝.治疗前评估患者的凝血状态(1)评估出血性疾病发生的风险有无血友病等遗传性出血性疾病；是否长期使用华法林等抗凝血药物或抗血小板药物；既往是否有消化道溃疡出血、肝硬化、痔

16、疮等出血风险的疾病；严重创伤或外科手术 24h内。(2)凝血指标的检测与评估? 肝素用量.理论用量：首剂量 0.5mg-1.0mg/kg ,追加剂量10mg-20mg/h ,预期结束前 30min停止追 加。.常规用法：如凝血五项、血小板都正常，无出血风险，可给予肝素15mg-30mg,灌流前静脉注射，可以每小时冲管一次，观察管路是否凝血，如有凝血可能，可在灌流过程中给予肝素5mg-10mg/h追加1.5h。4.治疗结束时可用鱼精蛋白中和肝素：按照1mg鱼精蛋白可中和1mg肝素，NS30ml+鱼精蛋白？ mg,缓慢静脉注射，大于 10min ,鱼精蛋白每次用量不能超过50mg.? 监测凝血功能

17、? 每次灌流前后必须抽血化验凝血功能，如连续灌流大于两罐，每罐治疗结束后必须复查 凝血功能；? APTT维持于治疗前的1.5-2.5倍，比较理想的；如 APTT远远大于治疗前 2.5倍，说明肝 素剂量大，出血风险大，不再追加肝素；?低分子肝素与普通肝素相比，低分子肝素引起的脂质代谢和骨盐沉积异常以及出血倾向等副作用减少，但仍然存在肝素诱发的血小板减少症发生的可能；低分子肝素抗凝时，需监测抗凝血因子X a活性，但抗凝血因子X a活性，监测APTT也有指导作用；60-80U/kg静脉注射。凝血发生时需及时发现，终止灌流；? 病程记录? 治疗前写：患者于今天拟行血液灌流治疗2罐；治疗前给予肝素 20

18、mg静脉注射，肝素5mg/h追加1.5小时。? 治疗完全结束时写：患者于今天行血液灌流治疗2罐，肝素总用量50mg,结束时给予鱼精蛋白中和肝素，患者血压120/80mmHg ,心率78次/分，过程顺利，无不适，密切观察。? 治疗方式：每天灌流次数（罐数）.百草枯中毒：? 第一天/第二天/第三天/第四天? 4-3-2-1 或 3-2-1-1 或 3-2-1 或 1-1-1? 根据凝血功能及血常规血小板的变化决定.其它药物中毒? 3-2-1 或 2-1-1? 根据病人的情况决定灌流次数? 百草枯中毒的治疗? 1.激素用法：第一天至第三天；NS250ml+甲强龙500mg, ivgtt;? 第四天至

19、第六天：NS250ml+甲强龙250mg , ivgtt;? 每三天减一半，直至停药；? 2.环磷酰胺：NS250ml+环磷酰胺 0.6g, Qd, ivgtt;? 3.如患者已发生广泛肺纤维化，不再行血液灌流及激素、环磷酰胺治疗。血液灌流的不良反应一、灌流器及体外循环凝血二、溶血；三、出血；四、寒战、发热；五、血压下降；六、血小板减少；七、空气栓塞；八、微粒栓塞。一、灌流器及体外循环凝血（一）原因：1.灌流器吸附剂对抗凝剂的吸附，抗凝剂应用不当；2.流速慢；3.血管通路不畅通；（二）体外循环凝血表现.灌流器的凝血 体外循环的动脉压明显升高；静脉压下降；动脉泵管、动脉血路管、动脉壶张力过高；因

20、红细胞脆性强，压力过高且超过一定限度即可发生溶血。.血管路凝血 发生在动脉端，可以出现血流不足、 动脉泵管抽瘪现象； 发生在静脉端，可出现类似灌流器凝血样表现，即体外循环的动脉压明显升高；静脉压下降；动脉泵管、动脉血路管、动脉壶张力过高；应用NS冲洗时，可见血管路内、动脉壶、静脉壶内有大量凝血物。（三）体外循环凝血的预防及处理.合理应用抗凝剂，肝素钠；在治疗前或治疗中测定凝血酶原时间（PT）或活化部分凝血活酶时间（APTT）,随时调整肝素用量；治疗中血液流速不宜低于100ml/min ,如血流速太慢，治疗中应每20-30分钟由动脉输入 NS100ml-200ml,或由动脉持续输入 NS每分钟7

21、0-80 滴来稀释血液，降低血液粘稠度，预防凝血。.治疗中严密观察循环血路、动脉压、静脉压变化，如在治疗中出现动脉压升高或静脉压下 降应警惕发生灌流器凝血，必要时可追加肝素或肝素生理盐水冲洗管路；.如果体外循环发生全部凝固，应立即终止治疗。二 溶血（一）原因：1.吸附治疗时，偶有溶血现象发生，主要是灌流器已经发生凝血未能及时发现，血泵仍继续 运转，导致灌流器内压力过高造成红细胞破坏而出现溶血；因红细胞脆性强，压力过高且超过一定限度即可发生溶血；2.灌流中血流速度过快也会导致溶血。（二）溶血的预防与处理.适量应用抗凝剂，避免灌流器发生凝血；2.控制治疗中适宜的血流量；3.密切观察各项运行指标。三

22、、出血（一）原因：.肝病患者或出现肝衰竭时，患者常有不同程度的凝血功能障碍，其自身有发生各种出血的 危险；2.部分患者常合并出血的潜在因素，如胃黏膜糜烂、胃十二指肠溃疡、食管静脉曲 张等；3.在治疗中应用抗凝药物时进一步增加了出血的危险性；4.血液吸附治疗时不仅可使血小板受到破坏，也使某些凝血因子被吸附或破坏，进一步增加了出血的危险性。（二）出血的预防与处理.活动性出血患者应禁止采用血液吸附治疗，如必须采用吸附治疗时，应尽可能将活动性出血控制后再进行治疗；2.治疗中抗凝剂应用要合理，既要达到抗凝效果，又不能抗凝剂过量，有条件应根据凝血功能指标调整抗凝剂的用量；3.治疗结束应给予适量的鱼精蛋白将

23、体内剩余肝素中和，常规鱼精蛋白的用量与肝素的比例是1:1,但要考虑到：治疗中灌流器的吸附剂已吸附一部分肝素，加上肝素半衰期内的代谢， 体内肝素的余量已经不是治疗中所给肝素用量的总和；4.如血小板太低，应尽可能补充适量的血小板浓缩液，治疗后可补充适 量的凝血因子，如凝血酶原复合物、新鲜冰冻血浆等。四寒战、发热（治疗 30-60分钟出现）（一）原因：.冬季室温较低，治疗中未采用加温装置或治疗开始时为维持血容量输入大量温度较低的NS等液体所致；2.在早期应用未包膜的吸附剂进行血液灌流时，血液与活性炭等吸附剂直接接触时常易出现热源反应；3.治疗前血路管及血液灌流器冲洗不净、不充分或体外循环系统受到污染

24、而致热源反应；4.同时伴有血小板、粒细胞减少，提示为吸附剂血液相容性较差所致。（二）寒战、发热的预防与处理1.选用吸附剂经包膜且血液相容性较好的灌流器；2.治疗中应注意调节室内温度，充分利用治疗仪器的加温装置，如应用简易装置，体外循环管路可采用恒温水浴等方式进行加温；.治疗开始如需要补充液体维持血容量的平衡，应适当将所补充的液体进行加温至37c左右;.血路管必须仅使用一次，严禁复用；治疗前对所使用的血路管、灌流器进行充分的冲洗， 并避免受热源污染；5.在治疗中一旦出现寒战、高热反应时可应用肾上腺皮质激素或抗组胺药，如地塞米松或非那根等静脉注射；常用地塞米松5mg-10mg缓慢静脉注射；6.寒战

25、、高热反应严重者应立即终止治疗，并进行对症处理。五、血压下降（一）原因：1.有效循环血量减少：单用一种血液净化方式：200ml,几种血液净化方式联用300ml; 2.灌流器内的吸附剂血液相容性差，治疗时血液中白细胞和血小板被吸附或损伤，释放出各种血管活性物质，如胺、多肽等使外周血管扩张导致血压下降；3.肝衰竭患者伴全身各器官功能障碍，如心功能不全等。（二）血压下降的预防与处理.治疗开始缓慢引血，或者将预冲液不放掉直接接上静脉回流端，以保持血容量的平衡，必 要时还可适量补充血浆、 白蛋白、代血浆、生理盐水等液体补充血容量， 维持血容量的平衡；.治疗中严密监测患者的血压，一旦发生低血压，应减慢血流

26、速度，调整患者体位呈头低脚 高位，适当补充血容量，必要时可加升压药物；.如患者伴有其它脏器功能不全，应给予对症处理；.如血压下降明显，经采用各种方法无改善者，立即停止治疗，改用其它方法。六血小板减少（一）原因：.血小板减少是血液灌流治疗的主要并发症， 由于吸附剂对血小板有显著的吸附、 破坏作用， 在每次治疗2小时左右，可使血小板下降30%-40%,即使应用有包膜材料的活性炭、 树脂等， 也有血小板被破坏，但下降不超过 30%;.如经多次治疗，血小板减少到出血倾向的临界值5X 10L时应给予高度重视。（二）血小板减少的预防与处理.选用经包膜且血液相容性好的吸附材料灌流器；.治疗前可预先服用抗血小

27、板聚集药物，如潘生丁、阿司匹林等阻止血小板与活性炭的吸附；.前列环素作为肝素的辅助抗凝剂，对肝性脑病患者进行HP时特别适用；.如治疗前患者血小板已经处于较低水平又需要治疗者，应考虑采用血浆灌流方法，可避免 对血小板的影响；.如血小板下降到出血倾向的临界值时应停止血液灌流治疗；.如血小板过低伴有明显的出血倾向时应适当补充浓缩血小板。七、空气栓塞（一）原因：1.应用简易设备，没有空气检测装置；2. 治疗前灌流器、血路管预冲时未充分排气；3.在血液吸附治疗中应用体外循环的血管路进行输液，当液体输完未能及时发现；4.治疗结束回血时用空气回血，且血泵速度过快等。（二）空气栓塞的表现当5ml以上气体一次性

28、进入体内可出现明显的空气栓塞症状，表现为：、胸闷、呼吸困难、剧烈咳嗽； 严重者发生：发绡、心律失常、血压下降、抽搐、昏迷，甚至呼吸心跳骤停。（三）空气栓塞预防与处理1.合理应用监测功能；2.预冲时把血管路及灌流器内的气体排净；3.不用管路输液；4.不用空气回血；5.当空气进入体内时，立即使患者左侧卧位头低足高，使空气聚集于右心房内；不断轻扣患者背部， 有可能将肺内的气体拍成碎泡或泡沫样，防止气体聚集造成大面积肺栓塞，或帮助患者咳嗽改善呼吸功能。6.立即给予高流量吸氧，必要时高压氧治疗；7.其它情况对症处理。八微粒栓塞（一）原因：灌流器破损、吸附剂微粒脱落肺内微粒栓塞（二）表现：胸闷、呼吸困难、口唇发绡、休克。（三）预防及处理：1.治疗前严格检查灌流器有无破损，应用足量的NS充分冲洗灌流器，将所有可通过