内科护理病历

1、精选优质文档-倾情为你奉上精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业专心-专注-专业精选优质文档-倾情为你奉上专心-专注-专业内科护理病历姓名：*学校：*学号：*患者：*科室：内分泌科诊断：2型糖尿病 糖尿病酮症病史介绍： 1患者*，男，48岁，以“口干、多饮、多尿一年余，加重一个月”入院。查空腹血糖升高，达17.1mmol/l，尿糖3+，病人无指尖麻木，无咳嗽和咳痰，无发热和畏寒，无腹痛腹泻，无恶心和呕吐，饮食、精神、睡眠一般，大便干结，小便多，体重共下降30斤。2. 患者一年余前诊断为糖尿病酮症，予胰岛素降糖补液治疗转阴，血糖下降后出院，给予口服“罗格列酮、二甲双胍”降糖治疗，间断测空腹血

2、糖78mmol/l，半年前给予短期胰岛素强化降糖治疗，血糖控制尚可，近两个月停用降糖药物，未监测血糖，近一个月感乏力明显，伴视物模糊，下肢抽搐。3. 既往体健，否认高血压、冠心病病史。否认糖尿病家族史，否认食物及药物过敏。4. 入院查体：T: 36.1 P: 82次/分 BP: 122/88mmHg BMI25.6/神清，查体合作，心肺无异常，腹平软无压痛。双下肢无浮肿。5. 辅助检查：2013.10.6我院门诊测空腹血糖17.1mmol/l，尿常规示酮体3+、尿糖2+。入院随机指尖血糖20.0mmol/l。护理问题护理目标护理措施护理评价液体量明显不足：与糖尿病酮症酸中毒恶心呕吐，多尿，脱水

3、有关患者未发生脱水或及时纠正。1.建立静脉通路，给予小剂量胰岛素治疗，大量补液纠正酸中毒及电解质紊乱，注意补液速度。2.鼓励病人多饮水，每日20003000ml,讲解多饮水对病情好转的重要性。3.记录24小时的出入量，根据出入量合理调整液体量及输液速度4.观察病人的神志，生命体征，皮肤，尿量，评估病人脱水情况有无好转。病人多饮、多食、多尿症得到控制，未发生脱水清理呼吸道无效：与病人深大呼吸，呼吸道分泌物增多有关。患者呼吸道保持通畅或出现异常后及时纠正。1.将患者安置在安静卧室,卧床休息,低流量吸氧2L/min,专人守护2遵医嘱应用抗生素,控制呼吸道及泌尿道感染,消除诱因3遵医嘱测血糖、每两小时

4、测血酮体、电解质、，每3-4小时测血压、体温、脉搏、呼吸1次，评估病情变化。 患者呼吸道保持通畅。活动无耐力 与糖代谢障碍，蛋白质过多分解有关。能逐步增加活动量，活动时无明显不适。1.运动锻炼运动锻炼的方式：在酸中毒未纠正时以卧床休息为主，防止不适当的活动导致病情加重。酸中毒纠正后可适量活动，有利于血糖的控制。运动量的选择合适的运动强度为活动时病人的心率达到 个体的60%的最大耗氧量，其计算方法为、；心率=170 年龄，。活动时间为2030min，可根据病人具体情况逐渐 延长。每天定时活动，适当增加活动次数。运动的注意事项： EQ oac(,1)运动前评估：运动前评估糖尿病的控制情况，根据病人

5、当下具体血糖值决定运动方式、时间及所采用的运动量。 EQ oac(,2)预防意外发生：运动不宜在空腹进行，防止低血糖发生。运动中需注意补充水分，随身携带糖果，当出现饥饿感、心慌、出冷汗、头晕及四肢无力或颤抖等低血糖症状时及时使用。 EQ oac(,3)其他注意事项：运动时随身携带糖尿病卡，卡上写有本人的姓名、年龄、家庭住址、电话号码和病情以备急需。运动后应做好运动日记，以便观察疗效和不良反应。能耐受日常活动，生活自理，活动耐力增加。有受伤的危险 与四肢麻木，高血压、高血糖，机体抵抗力降低有关。改善病人血液循环，避免受伤。1.避免受伤：定时测量病人血压并做好记录，关注病人主诉，病人有头晕、眼花、

6、耳鸣等症状时，应嘱病人卧床休息。在酮症酸中毒时，应绝对卧床休息，加床档，以防意外发生，避免迅速改变体位、活动场所光线暗、病室内有障碍物、地面滑、厕所无扶手、必要时病床加用床栏。2.直立性低血压的预防和处理告知病人直立性低血压的表现为乏力、头晕、心悸、出汗、恶心、呕吐等，在联合用药、服首剂药物或加量时应特别注意。指导病人预防直立性低血压的方法：避免长时间站立，尤其在服药后最初几个小时，改变姿势时，特别是从卧、坐位起立时动作宜缓慢。避免用过热的水洗澡或蒸气浴，更不宜大量饮酒。指导病人在在直立性低血压发生时采取下肢抬高位平卧，以促进下肢血液回流。3.用药护理：遵医嘱使用改善血液循环的药物。未发生皮肤

7、破损及感染，血液循环良好。营养失调：与血糖过高，脂代谢紊乱有关。病人体重恢复正常水平并保持稳定，血糖维持理想水平。1.给予低糖高能量高维生素饮食，2.应做好饮食宣教，如告知病人饮食是糖尿病治疗的基础措施，能自己进食补液量就会减少，也会减轻治疗费用。饮食控制比服药、打针更为重要。患者营养失调情况得到一定程度的纠正。潜在并发症：低血糖 未发生低血糖或者发生时能被及时发现和处理1.病情监测：告诉病人低血糖表现为：肌肉颤动、心悸、出汗、饥饿感、软弱无力、紧张、焦虑等，老年糖尿病病人应特别注意观察夜间低血糖的发生。2.急救措施：一旦确定病人发生低血糖，应尽快给予糖份补充。轻症神志清醒者，可给予含15g糖

8、的食物或饮料，15min后测血糖如仍低于3.9mmol/l，继续补充以上食物一份。3.预防措施充分了解病人使用的降糖药物，并告知病人及其家属不能随意更改和增加降糖药物及其剂量。活动量增加时，要减少胰岛素的使用量并及时加餐。普通胰岛素注射后应在30分钟内进餐。初用各种降糖药时要从小剂量开始，然后根据血糖水平逐步调整药物剂量。患者未发生低血糖。潜在并发症：糖尿病足能采取有效措施预防糖尿病足的发生，未发生糖尿病足或者发生时能被及时发现和处理1.评估危险因素：有神经病变的症状，病人主诉四肢麻木。2.足部观察与检查：每天检查病人双足一次，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤颜色、温度有无改变

9、及足背动脉搏动情况。定期做足部感觉测试。3.保持足部清洁，避免感染：瞩病人勤换鞋袜，每天清洁足部。4.预防外伤：指导病人不要赤脚走路，以防刺伤；外出时不可穿拖鞋，以防踢伤；应选择轻巧柔软，前端宽大的鞋子、袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；每天检查鞋子，清除可能的异物和保持里衬平整；趾甲不宜修剪过短，应与脚趾平齐；冬天使用热水袋、电热毯或烤灯时谨防烫伤，同时应注意预防冻伤。足部皮肤完整无破损，局部血液循环良好。知识缺乏：缺乏糖尿病的预防和自我护理意识。能自我监测血糖，提高自我护理能力。增加对疾病的认识，采取多种方法，指导病人及家属增加对疾病的认识，如讲解、放录像，发放宣传资料等，让病人

10、和家属了解糖尿病的病因、临床表现、诊断与治疗方法，提高病人对治疗的依从性，使之以乐观积极的态度配合治疗。掌握自我监测的方法 指导病人学习和掌握监测血糖、血压、体重指数的方法，如微量血糖仪的使用、血压的测量方法、体重指数的计算等。了解糖尿病的控制目标。提高自我护理能力需向病人详细讲解口服降糖药及胰岛素的名称、剂量、给药时间和方法，教会其观药物疗效和不良反应。使用胰岛素的病人，应教会病人或其家属掌握正确的注射方法。强调饮食治疗与运动治疗的重要性，并指导病人掌握具体实施及调整的原则和方法。生活规律，戒烟酒，注意个人卫生。心理调适，说明情绪、精神压力对疾病的影响，并指导病人正确处理疾病所致的生活压力。

11、强调糖尿病的可防可治性，解除病人及家属的思想负担，树立起与糖尿病做长期斗争及战胜疾病的信心。病人及家属应熟悉糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。指导病人掌握糖尿病足的预防和护理知识。指导病人定期复诊。预防意外发生 教导病人外出随身携带识别卡，以便发生紧急情况及时处理。病人掌握控制血糖的基本方法，能反试教注射胰岛素，能说出餐前及餐后2小时血糖的正常值和危急值。病人恢复良好，血糖控制良好，于10月5日出院。健康教育1.向病人和家属讲解糖尿病的相关知识，增加病人和家属对糖尿病的认识。教会患者及家人糖尿病常见急性并发症发生时，如低血糖反

12、应、酮症酸中毒、高渗性昏迷等的主要临床表现、观察方法及处理措施。2.指导病人学习和掌握监测血糖，了解糖尿病的控制目标。不可自行停药或减药，不可自行调节胰岛素剂量，注射胰岛素时必须注意无菌原则。3.强调健康饮食的重要性，养成良好的饮食习惯，做到定时定量，强调食品的多样性，控制总热量，不偏食，少吃“垃圾”食品（高热量、高胆固醇、低维生素和低矿物质的煎炸食品），忌吃甜食，可以多食含纤维素高的食物，戒烟禁酒，注意个人卫生。4. 运动强度要遵循个体化原则和从轻到重循序渐进的原则，注意运动中和运动后的感觉，运动时间也应注意，坚持有氧运动，如散步、慢跑、骑自行车、做广播操等，注意运动不宜在空腹时进行，外出运

13、动应随身携带食品，防止低血糖的发生。如出现呼吸费力、头晕、面色苍白、出冷汗的症状，及时停止运动并采取措施。5. 病人及家属应增加对疾病的认识，如糖尿病的病因、临床表现、诊断及治疗方法等。了解糖尿病并非不治之症，通过合理的药物治疗和饮食控制可消除或减轻糖尿病症状。家属应帮助并监督病人，提高病人对治疗的依从性。病人应保持心情愉快，树立起与疾病长期做斗争和战胜疾病的信心6.外出时随身携带糖尿病急救卡，以便发生紧急情况时及时处理。7.糖尿病足的预防病人养成每天检查双脚的习惯，了解足部有无感觉减退、麻木、刺痛感；观察足部皮肤及趾甲、趾间有无溃疡、破损、水疱及颜色改变，发现异常，及时到医院治疗。保持足部清洁，勤换鞋袜，避免感染，若足部皮肤干燥，清洁后可涂润湿剂。预防外伤，病人不要赤脚走路，以防刺伤，外出时不可穿拖鞋，以免踢伤，应选择轻巧柔软、前端宽大的鞋子，袜子以弹性好、透气及散热性好的棉毛质地为佳；每天检查鞋子，清除可能的异物并保持里衬的平整，对有视力障碍的病人，应由他人帮助修剪趾甲，趾甲应避免修剪的太短，应与脚趾平齐；不要用化学药物消除鸡眼