妇产科学教学课件：第十章 胎儿异常与多胎妊娠

1、1第十章 胎儿异常与多胎妊娠2第四节 胎儿窘迫Fetal Distress胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫重点：胎儿窘迫的临床表现及诊治要点 难点：胎儿窘迫的病因及病理生理热点：Apgar评分的意义 胎儿窘迫与脑瘫 胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫胎儿在子宫内因急性或慢性缺氧危及其健康和生命的综合症状急性常发生在分娩期慢性发生在妊娠晚期，可延续至分娩期并加重现实问题: 1、诊断过度剖宫产首位原因 2、诊断不及时围产病率、死亡率高 概念5胎儿血氧供应胎儿获得充分气体交换的五个重要环节：母体血液中氧含量充足子宫胎盘血循环通畅绒毛间隙气血交换正常脐带血循环通畅胎儿心肺功能和血

2、红蛋白正常。胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫病 因母体血液含氧量不足如：孕妇合并先天性心脏病或伴心功能不全等母胎间血氧运输及交换障碍 如：宫缩过强、过频等 胎儿自身因素异常如：胎儿心肺功能及血红蛋白含量异常胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫7 急性胎儿窘迫 慢性胎儿窘迫前置胎盘,胎盘早剥脐带异常母体严重循环障碍缩宫素使用不当孕妇应用麻醉药或 镇静剂过量母体血液含氧量不足子宫胎盘血管异常胎儿运输及利用氧能力下降胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫病 因8急性胎儿窘迫胎儿缺氧 血流重新分配 无糖酵解增加 代谢性酸中毒 心、脑损害 慢性胎儿窘迫病理生理变化慢性缺氧 子宫胎盘灌注下降 肾血流减少 羊水过少胎

3、儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫轻、中度或一过性缺氧 无严重后果长时间中、重度缺氧 严重并发症如：胎儿生长受限、胎死宫内、缺血缺氧性脑病及脑瘫9 产时胎心率异常 羊水胎粪污染 胎动异常 酸中毒急性胎儿窘迫-临床表现及诊断胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫10 胎动减少或消失 胎儿电子监护异常 胎儿生物物理评分低 脐动脉多普勒超声血流异常慢性胎儿窘迫-临床表现及诊断胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫11胎儿电子监护正常的胎心监护曲线胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章12胎儿电子监护异常基线变异频率5bpmNST无反应型胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章NST预测价值反应型 产前胎死宫内发生率3-10%，特

4、异度90%，敏感度平均50%，能较好的除外有缺氧可能的胎儿，不能很好的检出已缺氧的胎儿，尤其慢性缺氧。NST用作产前监护是可行的，但不应作为单独的筛查手段，还应避免个人判断的误差。监护开始时间通常在34孕周胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章胎心率160bpm甚至180bpm持续10分钟，注意除外感染、药物及心脏缺陷。胎儿电子监护异常快胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章胎心率110bpm持续10分钟，基线5bpm，也应注意药物及心脏缺陷。胎儿电子监护异常慢且平胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章16OCT可见连续出现（一般为3次以上）晚期减速.胎儿电子监护异常胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章OCT可见频

5、繁重度变异减速(减速低谷70bpm，持续60秒).胎儿电子监护异常胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿电子监护异常胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章正弦波图形：若发生在产前无宫缩时，持续时间在在10分钟以上，胎儿缺氧。主要出现在胎儿贫血、重度子痫前期及过期妊娠等羊水胎粪污染 I度浅绿色度深绿色或黄绿色度呈棕黄色，稠厚胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫分度羊水粪染胎儿窘迫羊水粪染+胎心监护正常，不需要特殊处理羊水粪染+胎心监护异常胎儿窘迫，可能引起胎粪吸入综合征（MAS）意义20胎粪吸入在新生儿的声带以下的部位出现胎粪被称为胎粪吸入，在胎粪污染羊水的情况下，其发生率为35%。引起胎粪吸入的呼吸运动有

6、两种，喘息（缺氧引起）和深呼吸（占胎儿所有呼吸运动的10%）。羊水胎粪污染胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章 MAS危害胎粪吸入后引起一系列的心肺症状，死亡率可高达40%。无缺氧的胎儿/新生儿吸入胎粪以后，一般症状比较轻，其中90%以上无症状。吸入的胎粪会加强缺氧状态下的肺部损害，引起严重的并发症胎粪吸入一般发生在宫内。胎粪吸入综合征（Meconium Aspiration Syndrome MAS）胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章 MAS的高危因素羊水过少，胎粪厚宫内感染过期产胎粪吸入综合征（Meconium Aspiration Syndrome MAS）胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章MA

7、S的处理发现羊水被胎粪污染以后，如果FHR正常，不需要处理；如果FHR 异常，胎儿缺氧和酸中毒的可能性比较大，要做FBS或及时终止妊娠。分娩时儿科医生要在场。胎粪吸入综合征（Meconium Aspiration Syndrome MAS）胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章胎动异常缺氧初期：胎动频繁胎动减弱及次数减少胎动消失 胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章酸中毒：胎儿血气分析-诊断胎儿窘迫的金标准。 Fetal blood sampling(FBS): Erich Salingzai 1962年首先提出，PH7.2 为异常。头皮血血气分析：分娩时脐动脉血气分析： pH7.2（正常值7.257.

8、35） PO260mmHg （正常值3555mmHg）胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章脐动脉多谱勒超声血流检查：S/D、PI、RI正常血流阻力增加舒张末期血流缺失或断流舒张期血流倒置或反流胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章27 一般处理：左侧卧位，吸氧，停用催产素，了解有无脐带脱垂等 病因治疗：宫缩过强则抑制宫缩 尽快终止妊娠：一般干预无法纠正，则尽快手术终止 做好新生儿抢救准备急性胎儿窘迫-处理胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫28 一般处理：定时吸氧，加强监护，积极治疗妊娠并发症 期待疗法：保守治疗延长孕周，促胎肺成熟 终止妊娠：近足月或胎儿已成熟，胎盘功能减退，胎监异常， 生物物理评分4分，

9、应行剖宫产终止妊娠慢性胎儿窘迫-处理胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫热点讲解Apgar评分： 近期研究显示，胎儿生化异常（低氧血症，高碳酸血症，以及酸中毒）和Apgar 评分之间只有比较弱的相关性。 Apgar评分不能区分窒息（缺氧和酸中毒）和非窒息的新生儿（有胎粪污染，手术分娩，麻醉，脐带绕颈比较紧等80%以上PH值是正常的）。胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫1分钟Apgar评分和婴儿的远期预后之间没有明显的联系，5分钟Apgar评分即使是0-3分也和远期的神经功能方面的预后没有密切的关系， 从1分钟到5分钟Apgar评分的改善只是说明复苏的效果。Apgar评

10、分：胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫5分钟Apgar评分0-3分时，足月儿以后患脑瘫的风险仅从0.3%上升到1%。5分钟Apgar评分0-3分，经抢救后10分钟评分达到或超过4分时，满7岁不患脑瘫的机会为99%。75%患脑瘫的儿童在出生时Apgar评分正常。Apgar评分：胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫围产窒息和脑损伤缺血缺氧性脑病、脑瘫1996年ACOG指出在评估围产窒息和神经缺陷间关系时必须具备以下所有的标准才能作出可能性的决定： 1脐动脉血气显示严重的代酸或混合酸血症（pH7.0） 2Apgar 0-3分持续5分钟 3新生儿期有神经症状（抽搐，昏迷或张力低下） 4多脏器功能不良（心血管

11、，胃肠，肺或肾）总之，为避免脑损伤的发生，不应长时间使胎儿处于缺氧状态，甚至发生代谢性酸血症，对任何一个进入产程的孕妇均应严密监测胎儿情况，利用可能的手段及早发现及早纠正以改善围产儿结局。胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫胎儿窘迫与脑瘫之间的关系：美国NIH在1985年指出：“严重智力障碍的主要原因是遗传性的 ，生化性的，病毒感染性的，和发育过程中产生的，和分娩过程本身无关。”目前累积的证据显示，只有8%-15%的脑瘫和分娩有关系。瑞典最近的一项研究认为高达28%而不是有争议的10%的脑瘫与产程中的窒息有关。尽管窒息很少发生，但这项声明认为约30%的窒息由医疗疏忽造成。胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章胎儿窘迫与脑瘫之间的关系：CESDI（Confidential Enquiry into Stillbirths & Deaths in Infancy，死产和婴儿死亡秘密调查）对无染色体异常或先天畸形、体重超过1500g的死产儿进行分析，结论认为50%的死产可以避免，另25%经过创造条件可以避免。如果及早发现问题并得到及时处理,绝大多数的新生儿窒息可以预防。胎儿窘迫胎儿异常与多胎妊娠第十章36小结单纯羊水粪染不是胎儿窘迫的证据，需要结合胎儿监护进行评估。胎儿窘迫：胎心基线变异消失伴基线110bpm，或伴频繁晚期