冠心病合并糖尿病的调脂策略(同名223)课件

1、冠心病合并糖尿病的调脂策略内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略23.0 M36.2 M57.0%14.2 M26.2 M85%48.4 M58.6 M21%43.0 M 75.8 M 79% 7.1M15.0 M111%39.3 M81.6 M108%M = million, AFR = Africa, NA = North America, EUR =

2、 Europe, SACA = South and Central America, EMME = Eastern Mediterranean and Middle East, SEA = South-East Asia, WP = Western PacificDiabetes Atlas Committee. Diabetes Atlas 2nd Edition: IDF 2003.糖尿病全球流行状况预测（2003-2025）World2003 = 194 M2025 = 333 M 72%AFRNASACAEURSEAWP19.2 M39.4 M105%EMME2003 2025糖尿病在

3、亚洲(2003-2025）Number of People with Diabetes (000)Source: http:/prevalence/index (accessed 10/7/2005)糖尿病患者心梗危险等同于既往有心梗病史的患者Haffner SM et al. N Engl J Med. 1998;339:229-234.7年心梗发生率Incidence (%)3.518.820.245.0P0.001P0.001非糖尿病糖尿病n = 1304 n = 69 n = 890 n = 16901020304050No DM, No MIn = 1304No DM, MIn =

4、69DM, No MIn = 890DM, MIn = 169糖尿病增加心脏病死亡率2-4倍CI = confidence interval.Any heart disease, including ischemic heart disease, as underlying cause of death on death certificate.Gu K, et al. JAMA.1999;281:1291-1297. 非糖尿病糖尿病心脏病死亡率Rate per 1000 Person-Years(95% CI)Many patients with diabetes will not surv

5、ive their first MI第一次心梗后的死亡率: 伴和不伴糖尿病的患者MI = myocardial infarction*p0.001Adapted from Miettinen H et al Diabetes Care 1998;21:69-75.Mortality rate (%)5044%*Time post-first MIWith diabetesWithout diabetes01020304033%37%*20%MenWomen1 Year, hospitalized and nonhospitalizedn=437n=2699n=183n=743急性心肌梗死患者的

6、糖代谢状况 GAMI研究 181例急性心梗患者于入院时检查HbA1c , 出院前每天检测空腹血糖, 出院时检测OGTT,以及出院3个月后检查HbA1c, 空腹血糖和OGTT.Norhammar. Lancet. 2002;359:2140.出院3个月后 (n=144)中国冠心病住院患者的糖代谢异常 冠心病住院患者中糖尿病检出率为52. 9% 糖调节受损检出率为24. 0% 总的糖代谢异常检出率为76. 9% 单纯FPG检测的漏诊率: 糖尿病 80.5%, IGT: 87.4%中华内分泌和代谢杂志.2006,22(1)7-10调查包括中国7大城市共52所三级医院3513例冠心病患者全体3513例

7、: 过去确诊糖尿病 1153例; 入院后2次FPG确诊糖尿病97例; 其余2263例中通过OGTT发现糖尿病609例; 所有糖尿病患者为1859例.CHD危险存在于糖尿病发生之前糖尿病视网膜病变大血管并发症危险性01234-15-10-5510150-202056患病时间胰岛素抵抗血脂异常高血压高血糖 Kendall DM. Am J Manag Care 7S327-S343, 2001.微量白蛋白尿神经病变内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略2型糖尿病患者的血脂特点LDL-C在平均水平至

8、中度上升小而密的颗粒低水平HDL-C TG水平上升2型糖尿病血脂异常的特征TC与LDL-C*Subjects are men and women in the Framingham Study cohort with and without type 2 DM.Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.男性女性Total cholesterol and LDL-C, percentage of subjects* withlevels above the 90th percentile for the US populationNo D

9、M (Men)No DM (Women)Type 2 DM (Men)Type 2 DM (Women)2型糖尿病血脂异常的特征(TG)*Subjects are men and women in the Framingham Study cohort with and without type 2 DM.Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.No DM (Men)No DM (Women)Type 2 DM (Men)Type 2 DM (Women)TG, percentage of subjects* withlevels a

10、bove the 90th percentile for the US population8%9%17%19%05101520MenWomenPercentage Above 90thPercentile2型糖尿病血脂异常的特征(HDL-C)*Subjects are men and women in the Framingham Study cohort with and without type 2 DM.Garg A, Grundy SM. Diabetes Care. 1990;13:153-169.No DM (Men)No DM (Women)Type 2 DM (Men)Typ

11、e 2 DM (Women)HDL-C, percentage of subjects* withlevels below the 10th percentile for the US population10%12%25%21%051015202530MenWomenPercent Below 10th Percentile内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略糖尿病患者中CHD二级预防的临床试验* 在4D和VA-HIT研究中包括卒中 根据病史 根据病史或血糖126 mg/dL 1或2型糖尿

12、病 | 血管影像学研究 苯氧酸类药物临床试验表示为红色 在糖尿病患者中的前瞻性研究; 其他为亚群分析4182,35141876923 (NS)非诺贝特 200DAIS |32 (p=.004)吉非罗齐 1,200VA-HIT97952,131 + 2 (NS)非诺贝特 200FIELD13,3861,6779,0144,1594,444 4,444研究总例数3,0512021,077586202483糖尿病病例数18 (p=.002)辛伐他汀 40HPS 与安慰剂相比, 事件发生率的变化 %降脂药物 mg/d试验47 (p=.04)氟氯伐他汀 80LIPS 19 (NS)普伐他汀 40LIPI

13、D25 (p=.05)普伐他汀 40CARE55 (p=.002)42 (p=.001)辛伐他汀 2040 辛伐他汀 20404SReanalysis 2,410 505 18 (NS) 阿托伐他汀 10 ASPEN1,2554D 阿托伐他汀 201,255 8 (NS)4S研究糖尿病亚组结果4444例冠心病患者中有202例糖尿病患者进行回顾性亚组分析发现舒降之能够降低冠心病合并糖尿病患者发生主要冠脉事件危险性55%, p=0.002. 较治疗单纯冠心病患者更为有效.4444例冠心病患者中有483例糖尿病患者(1997年ADA标准)进行回顾性亚组分析发现舒降之能够降低冠心病合并糖尿病患者发生主

14、要冠脉事件的危险性达42%，p=0.001. 较治疗单纯冠心病患者更为有效.Diabetes Care. 1997;20:614-620. Arch Intern Med. 1999; 159:2661-2667.CHD合并DM降脂治疗的绝对益处大于单纯CHD4S: 辛伐他汀治疗获益的NNT比较Haffner SM et al. Arch Intern Med. 1999;159:2661-2667.NFGPlaceboSimvastatinRR95% ClP n NNT26.2Patients with CHD Events (%)18.619.523.530.437.5IFGDM0.680

15、.59-0.790.0011631/1606120.620.46-0.850.003335/34380.580.41-0.800.001232/2517010203040HPS糖尿病亚组研究近 6000 名男性和女性糖尿病病人, 年龄 4080岁 1981 名伴冠心病史 3982 名无冠心病史随机接受舒降之 40 mg 或 安慰剂平均随访 5年目的评估无论基线胆固醇水平如何，辛伐他汀和/或抗氧化剂治疗对伴或不伴冠心病的糖尿病患者的长期益处主要终点首次主要冠脉事件* 和首次主要血管事件*患者的负责医生认为这些病人对他汀类药物没有明确的适应症或禁忌症 *非致死性心梗或冠脉疾病性死亡*主要冠脉事件、

16、任何类型的中风何冠脉或非冠脉血管重建术Adapted from Heart Protection Study Collaborative Group Eur Heart J 1999;20:725-741; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2002;360:7-22; Heart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.HPS糖尿病亚组研究:糖尿病患者中首次主要心血管事件%随访 (年)安慰剂舒降之受益人数/1,000-11334475158P

17、0.00010123456051015202530Lancet. 2003;361:2005-2016.22%Risk ratio and 95% CI血管事件舒降之(10,296)安慰剂(10,267)主要冠脉事件898 (8.7%)1212 (11.8%)糖尿病279 (9.4%)377 (12.6%)非糖尿病619 (8.5%)835 (11.5%)中风444 (4.3%)585 (5.7%)糖尿病149 (5.0%)193 (6.5%)非糖尿病295 (4.0%)392 (5.4%)血管再通939 (9.1%)1205 (11.7%)糖尿病260 (8.7%)309 (10.4%)非糖

18、尿病679 (9.3%)896 (12.3%)主要血管事件2033 (19.8%)2585 (25.2%)糖尿病601 (20.2%)748 (25.1%)非糖尿病1432 (19.6%)1837 (25.2%)HPS糖尿病亚组的血管事件他汀 更好安慰剂更好Lancet 2003;361:2005201.027% reduction (1538)p0.000124% reduction (639)p=0.0117% reduction (330)p=0.0222% reduction (1330)p0.0001CHD合并DM降脂治疗的绝对益处大于单纯CHD

19、HPS: 辛伐他汀治疗的绝对获益比较危险降低(SE):RRR绝对数/1000P值40单纯糖尿病单纯阻塞性动脉病变兼有糖尿病与阻塞性动脉病变 SSSPPP302010 0发生首次主要心血管事件的比例(%)32.9% (9.1)44 (12)0.000324.5% (3.1) 62 (8)0.000118.4% (5.7)66 (21)0.002S=辛伐他汀组P=安慰剂组 9% 13% 20%25%31% 36%Lancet. 2003;361:2005-2016.给予辛伐他汀治疗对5年内发生首次主要心血管事件比例的绝对效果内容介绍冠心病合并糖尿病患者的心血管风险2型糖尿病患者血脂特点及影响预后的

20、因素冠心病合并糖尿病患者降脂治疗证据冠心病合并糖尿病患者的治疗策略ADA糖尿病治疗指南(2006)糖尿病患者合并CHD生活方式改变有利于患者血脂指标的改善(A)对40岁以上成人，无论治疗前LDL-C的水平如何，他汀治疗应减低LDL-C达30-40(A)使用大剂量他汀使患者的LDL-C达到70mg/dl是可选目标(B)TG40mg/dl(男性)50mg/dl (女性)为控制目标(C)对于LDL-C接近正常的低HDL-C水平的CHD患者，贝特类药物减少心血管事件(A)Diabetes Care 2006,29(Suppl 1)S4-S42可实现LDL-C下降30-40%目标的他汀Circulati

21、on, 2000;101:57他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白水平的改变阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% - 10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% - 55% 4-8% -25-35%HDL抑制动脉粥样硬化斑块进展黏附分子单核细胞内膜血管腔内皮细胞LDLLDLMCP-1巨噬细胞细胞因子泡沫细胞HDL 促进胆固醇逆向转运被修饰的 LDLHDL抑制LDL的氧化HDL抑

22、制黏附因子的表达LDLCMVLDLHDL等效LDL-C剂量的辛伐他汀与阿托伐他汀: HDL-C与Apo A-I* : p0.05; * : p0.001Current Medical Research and Opinion Vol.17, No.1,2001,43-50大剂量阿托伐他汀降低HDL-C的机理阿托伐他汀肝脏ApoA1产生增加2倍肝脏ApoA1降解增加3倍HDL-CApoA1Briand et al.Europe journal of clinical investigation.2006,36,224-230研究设计：7只血脂指标正常的试验Beagle犬服用阿托伐他汀5mg/kg

23、/天，共6周。服药前后测定HDL-C和ApoA1的代谢状况。研究显示阿托伐他汀增加动物肝脏对HDL1的摄取阿托伐他汀随着使用剂量的增加，升高HDL-C的幅度不升反降，但是具体的机制一直没有明确对糖尿病患者的所有危险因素都应该进行治疗： 由Steno 2临床试验获得的经验160例高危2型糖尿病和微量蛋白尿患者随机分组:强化控制:血糖BP 血脂给予所有患者Aspirin或者常规的干预治疗N Engl J Med 2003; 348: 38393.糖基化血红蛋白 6.5%患者平均7.8年达到强化治疗目标 (%)胆固醇 175 mg/dl(4.5 mmol/l)甘油三酯 150 mg/dl(1.7 m

24、mol/l)收缩压 130 mmHg舒张压 80 mmHgp = 0.06p 0.001p = 0.19p = 0.001p = 0.21N Engl J Med 2003; 348: 38393.Steno-2：控制危险因素强化治疗n = 67常规治疗n = 6301020304050607080N Engl J Med 2003; 348: 38393.*主要复合终点:心血管疾病致死, 非致死性MI, CABG, 经皮冠状动脉介入治疗,非致死性卒中,外周动脉粥样硬化病变施行切断术或其他外科手术n常规组 807270635950444213强化组 807874716663615919Sten

25、o-2：对大血管并发症的治疗效果常规治疗主要复合终点* (%)随访月数060504030200101224364860728496强化治疗50% 下降 强化干预治疗组相比常规治疗组随访7.8年后的危险降低-64-62-60-58-56-54-52-50-48心血管事件 糖尿病肾病视网膜病变自主神经功能不全Gaede P et al. N Engl J Med. 2003;348:383-393.Steno-2研究：多个危险因素控制的意义ACtion to COntrol Cardiovascular Risk in Diabetes (ACCORD)140 mm Hg120 mm HgSyst

26、olic BP标准强化7.5%20%）100mg/dL(可选目标：70mg/dL)100mg/dL100mg/dL(100mg/dL;可考虑药物治疗)中等高危：2危险因素（10年风险1020）130mg/dL(可选目标：100mg/dL)130mg/dL130mg/dL(100-129md/dL;可考虑药物治疗)中等风险：2危险因素（10年风险10%）130mg/dL130mg/dL160mg/dL低危：01危险因素160mg/dL160mg/dL190mg/dL(160-190mg/dL；可考虑药物治疗)MI = myocardial infarction.*These patients h

27、ad no prior MI at baseline.Haffner et al. N Engl J Med. 1998;339:229.051015202530354045507-year incidence rate of MI (%) No prior MI MI No prior MI* MINondiabeticDiabeticn = 1373n = 1059P 0.001P 0.0014%19%20%45%Type 2 Diabetes and CHD: 7-Year Incidence of Fatal/Nonfatal MI (East-West Study)临床实践中的关键问

28、题这些糖尿病患者应该接受他汀治疗吗？ Should this diabetic patient be on statin therapy?为什么这些糖尿病患者没有接受他汀治疗 ？Why is this diabetic patient not on statin therapy?糖尿病患者血脂紊乱的治疗措施首要目标Primary Strategy - 降低 LDL-C 的治疗次要目标 - 升高 HDL-C的治疗 - 降低TG的治疗其他 - Non-HDL cholesterol - ApoB - RemnantsAdapted from American Diabetes Associatio

29、n. Diabetes Care. 2000;23(suppl 1):S57-S60; Chait A, Brunzell JD. Diabetes Mellitus. A Fundamental and Clinical Text. Philadelphia: Lippincott Raven, 1996;772-779; European Diabetes Policy Group 1999. Diabet Med. 1999;16:716-730.标准治疗 vs 一般治疗Structured care (N=80)2-monthly follow up by nurse BP, BW,

30、compliance4-monthly follow up by doctor BP, BW, HbA1cyearly assessment eye, feet, lipid, UAE, RFT, HbA1cUsual care (N=80)4-6 monthly follow up by doctorprotocol recommendedadherence uncertain (patient and doctor)So WY et al Am J Managed Care 2003治疗达标及依从治疗明显提高生存率Survival (%) Structured careUsual care

31、2 groups of Type 2 diabetic, hypertensive patientsMatched for age, sex and disease duration (80 per group)So WY et al Am J Managed Care 2003女性，55岁，糖尿病史2年，高血压2年；吸烟；否认糖尿病和CHD家族史。查体BP:170/100mmHg，HR：80次/分。BMI:22.6kg/m2，腰围：85cm，臀围：90cm。现治疗：消渴丸10tid (曾用过复方罗布麻片)实验室检查：空腹血糖: 5.7mmol/L ，餐后2小时血糖: 9.1mmol/L，Hb

32、A1c: 6.5%TG: 160mg/dl，HDL-C: 40mg/dl，LDL-C: 120mg/dl，TC 240mg/dlB超示：脂肪肝。尿常规及肝肾功能均正常。病例 1讨论： 1. 该患者的属于冠心病危险分层的哪类危险人群？ 极高危 高度危险 中度高危 中度危险2. 血脂治疗的首要目标是 LDL-C35 TG 200 LDL-C40 TG 200 LDL-C40 TG 200 LDL-C40 TG 20%NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39对高危 (High risk)人群的治疗策略： LDL-C目标值为100mg/dl 如果LDL-C10

33、0mg/dl，降LDL-C药物与生活方式改变同时进行； 如果LDL-C100mg/dl，可考虑选择应用降LDLC药物以达到LDL-C70mg/dl；高危人群的的治疗目标及切点NCEP Report. Circulation. 2004:110;227-39讨论：4. 该患者如果选择药物治疗，首选哪类药物？ 他汀 贝特 其它5.当使用他汀时，应该用多大的剂量 的他汀? （以舒降之为例 ） 10mg 20mg 40mg 6. 当患者LDL-C达到治疗目标时，药物剂量如何？ 维持原剂量继续治疗 减半继续治疗 停药，再次复查血脂异常后再考虑是否用药Subgroup Analyses Reveal Po

34、tential Benefit of Statins in Patients With DiabetesStudyDrugCVD Risk Reduction For Entire CohortCVD Risk ReductionDiabetesPrimary PreventionHPSSimvastatin 24 33 (P=.0003)ASCOTAtorvastatin 20 23 (P=.036)Secondary Prevention4S4S ReanalysisSimvastatin3232 55 (P=.002) 42 (P=.001)CAREPravastatin23 25 (P

35、=.05)GREACEAtorvastatin51 58 (P.0001)HPSSimvastatin 24 12 (P.05)他汀类药物（ mg ） 脂质和脂蛋白水平的改变阿托 伐辛伐洛伐普伐氟伐TC LDL-C HDL-C TG102040801020408020408020404080-22% -27% 4-8% -10-15%-27% -34% 4-8% -10-20%-32% -41% 4-8% -15-25%-37% -48% 4-8% -20-30%-42% -55% 4-8% -25-35%他汀类药物剂量-使LDL-C下降达40%Circulation, 2000;101:57

36、男性，50岁， DM病史4年，肥胖10年，高血压2年；否认冠心病史。近半年口服降糖药物控制血糖状况: HbA1c 8-9% FPG在10mmol/L，血压情况监测不清实验室检查：空腹血糖: 10.5 mmol/L ，餐后2小时血糖: 14.2 mmol/L ，HbA1c: 9.0% TG: 550mg/dl，HDL-C: 30mg/dl，LDL-C: 130mg/dl，TC 200mg/dl(5.2mmol/L) 病例 2讨论1：该患者的血脂异常的特征是： A 高甘油三酯血症 B 高低密度脂蛋白血症 C 高胆固醇血症 D 混合型高脂血症：高甘油三酯、伴高低高密度脂蛋白胆固醇、低高密度脂蛋白胆固

37、醇血症2. 该患者的合理治疗应是？ A 首选降低LDL-C的他汀类药物 B 首选降低TG的贝特类药物 C 充分控制血糖的基础上考虑选用贝特类 D 充分控制血糖的基础上首选贝特类3.该患者血脂的目标值是： A: LDL-C120mg/dl ,TG 40 mg/L B: LCL-C100mg/dl , TG 40 mg/L C: LDL-C100mg/dl , TG 40 mg/L(M) /HDL-C50 mg/L(F)ATP III: 如何选择降低LDL-C，或TG治疗Therapeutic Treatment of LDL vs. TG如果 TG 150mg/dL首要目标是使LDL-C达标pr

38、imary aim to reach LDL goal如果LDL-C已经达标，而TG在200-499之间,可以考虑加用药物使非HDL-C达标强化降低LDL-C的药物治疗，比如增加他汀剂量或者增加烟酸类或贝特类药物如果 TG 500mg/dL,首要目标是降低TG治疗，预防胰腺炎的发生 first lower TG to prevent pancreatitis非诺贝特，或烟酸类药物当 TG 500mg/dL,转变为降低 LDL-C的治疗Expert Panel on Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Cholesterol in

39、 Adults. JAMA 2001;285:2486-2497.讨论2：该患者治疗一个月后复查生化：空腹血糖: 6.0mmol/L ，餐后2小时血糖: 9.2 mmol/L ，HbA1c: 6.5%，TG: 320mg/dl，HDL-C: 40mg/dl，LDL-C: 120mg/dl，TC 190mg/dl，此时该如何调整用药： A:继续贝特类药物治疗 B:加用他汀类药物 C:换用他汀类药物辛伐他汀在糖尿病患者中的作用 伴或不伴理想的血糖控制0102030Suboptimal glycemic control(HbA1C 7.0%)Optimal glycemic control(HbA1

40、C 7.0%)n=1355n=1334n=1595n=161027.522.622.618.321% risk reduction(p=0.002)21% risk reduction(p=0.002)Patients with major vascular events by year 5 (%)PlaceboSimvastatinHeart Protection Study Collaborative Group Lancet 2003;361:2005-2016.男性，55岁，2 型糖尿病 5年， PTCA 2年；查体: BH: 175cm BW: 82kg BMI: 26.8 BP:

41、138 /88，HR：72次/分。现治疗： 二甲双胍 0.5 Tid, 文迪雅 4mg Qd, 洛丁新 10mg Qd, Asp 0.1 Qd 戒烟2年,坚持饮食治疗和间断运动病例 3实验室检查：BUN 24, Cr 1.3TC 180 mg/dlFBG 132 mg/dLTG 200 mg/dlHbA1C 7.1%HDL-C 40 mg/dlUA: trace protein LDL-C 140 mg/dlALT 40 U/L 2PBG 9.1mmol/L讨论：高危; LDL-C 130 mg/dl高危 (10-year risk 1020%); LDL-C 100mg/dl极高危; LDL-C 100 mg/dl with 70 mg/dl optional1 .该患者属于冠心病危险分层的哪类人群， LDL-C的目标值？讨论：2.当使用他汀时，应该用多大的剂量 的他汀? （以舒降之为例 ） 10mg 20mg 40mg 3. 当患者LDL-C达到治疗目标时，药物剂量如何？ 维持原剂量继续治