内科学慢性肾衰竭课件

1、慢性肾衰竭Chronic Renal Failure（CRF）概述流行病学全球每年递增5%CRF全球每年新增加尿毒症：100-200/百万老龄社会环境污染、药物、中药替代治疗在发展中及发达国家均付出巨大的代价定 义慢性肾衰竭 (chronic renal failure，CRF) 慢性肾功能衰竭（ chronic renal failure, CRF）是各种原因导致肾脏慢性进行性损害。临床以代谢产物和毒素潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱以及某些内分泌功能异常等表现为特征一组综合征。 原发和继发肾脏病持续进展的共同转归。 进行性，不可逆性。我国CRF分期 CRF分期 肌酐清除率 血肌酐Scr Cc

2、r（ml/min） (mol/L) 肾功能代偿期 50-80 133-177肾功能失代偿期 20-50 186-422 肾功能衰竭期 10-20 451-707 尿毒症期 10 707 正常Ccr 男性85-125ml/min 女性 75-115ml/min代偿期 受损肾单位不超过50% Ccr在正常30%以上 无氮质血症（尿素氮、肌酐正常） 无临床症状 Compensation Phase 受损肾单位约为75% Ccr降至正常的25%-30% 轻、中度氮质血症 多尿、夜尿、轻度贫血肾功能失代偿期受损肾单位约为90%Ccr降至正常的20%-25%较重的氮质血症夜尿、严重贫血水与电解质及酸碱平衡

3、紊乱肾功能衰竭期Ccr降至正常值20%以下严重的氮质血症严重全身中毒症状明显水、电解质与酸碱平衡紊乱尿 毒 症 期慢性肾脏病(chronic kidney diseases,CKD)美国肾脏基金会在2002年制订的 KDOQI慢性肾脏病临床实践指南规定 ，有下面一项异常即能诊断 CKD： 肾脏损伤(血、尿成分异常或影像学检查异常或病理学检查异常)3个月，有或无肾小球滤过率(GFR)异常。 GFR60 ml(min1.73 m2 )的时间3个月，有或无肾脏损伤的证据。CKD分期DOQI分期 GFR 防治目标 （ml/min） 1 90 CKD诊治，缓解症状； 保护肾功能 2 60-89 评估延缓

4、CKD进展 降低心血管风险 3 30-59 延缓CKD进展 评估治疗并发症 4 15-29 综合治疗，透析前准备 5 25mlmin 泌氢障碍，HCO3- 重吸收 肾小管酸中毒晚期：GFR极低,固定酸排出中枢神经系统抑制，昏迷呼吸系统呼吸深快，有时呼气中带有酮味心血管系统心率心肌收缩力周围血管对儿茶酚胺反应可以引起循环休克 水电解质紊乱水、钠代谢紊乱 水肿 心衰 失水 有效循环血容量不足 高钠 血压升高 低钠 表情淡漠 水电解质紊乱钾代谢紊乱高血钾排钾如少尿期摄钾如大剂量库存血，服用含钾药物等细胞内钾移入细胞外液，如缺氧、酸中毒、持续性抽搐、大量溶血、大量内出血、大血肿、挤压综合征等均可使细胞

5、内钾释出。 水电解质紊乱钾代谢紊乱低血钾摄入呕吐腹泻失钾 长期排钾利尿剂 水电解质紊乱钙磷代谢紊乱高血磷低血钙肾性骨营养不良 水电解质紊乱CRF GFR 排磷 血磷低钙血症PTH分泌 溶骨肾性骨营养不良1,25-(OH)2D3肠道吸收钙骨质钙化障碍代谢性酸中毒骨质脱钙蛋白质代谢产物蓄积（氮质血症） 白蛋白下降胰岛素、胰升糖素及甲状旁腺素作用延长高脂血症维生素代谢紊乱 VitA升高 VitB6下降 蛋白质、糖类、脂类、维生素代谢紊乱 胃肠心血管血液呼吸精神神经系统骨骼其它 各系统表现1.胃肠道症状是CRF病人最早出现的症状。表现为食欲不振、恶心、呕吐。晚期可有胃肠道炎症、溃疡及消化道出血。 各系

6、统表现2.心血管系统 高血压和左心室肥厚 血管钙化和动脉粥样硬化 心包炎 尿毒症心肌病 心力衰竭 各系统表现肾脏疾病 GFR血容量心输出量水钠排出高血压肾血流量肾素分泌血管紧张素外周阻力肾实质破坏前列腺素A2前列腺素E2心血管系统 CRF肾血流量降低肾素-血管紧张素、醛固酮水、电解质代谢紊乱肾毒素聚集高血压水钠潴留心力衰竭动脉粥样硬化心肌炎、心包炎代谢产物排泄障碍CKD 患者动脉钙化血管钙化特征是血管平滑肌细胞发生骨样变化 内膜钙化 钙化位于粥样斑块内，发生在斑块形成的晚期. 晚期血管堵塞，导致组织缺血坏死，发生心肌梗死，心律失常和猝死。 中层钙化 钙化发生在动脉中层，血管顺应性血流动力学异常

7、。收缩压、舒张压，脉压，最终引起左室肥大、冠状动脉灌注不足。 3.血液系统贫血 正常色素性正细胞性贫血EPO生成减少毒性物质抑制RBC的生成RBC破坏加速 铁的再利用障碍出血出血倾向 血小板质的变化白细胞异常 白细胞趋化、吞噬和杀菌能力减弱 各系统表现血液系统贫血EPO肾毒素聚集骨髓抑制红细胞寿命缩短食欲不振铁、叶酸等摄入减少 CRF出血肾毒素聚集血小板聚集、粘附能力下降血小板3因子活力下降血管脆性增加出血倾向 CRF各系统表现4.呼吸系统过度换气 呼吸深长尿毒症肺水肿 毒素诱发肺泡毛细血管渗透性肺充血尿毒症胸膜炎 胸腔积液尿毒症肺水肿各系统表现5.神经、肌肉表现中枢神经：尿毒症脑病早期：疲乏

8、、失眠、注意力不集中中晚期：性格改变,抑郁,记忆力,判断错误尿毒症期：淡漠,谵妄,惊厥,幻觉,昏迷 周围神经：肢端袜套样感觉缺失，肢体麻木、烧灼、疼痛；肌肉震颤,痉挛，不宁腿综合征肌肉病变：肌无力、肌萎缩、肌炎各系统表现6.骨骼肾性骨营养不良（肾性骨病） 纤维性骨炎 骨生成不良 肾性骨软化症 骨质疏松症透析性骨病（2微球蛋白沉积）各系统表现7.皮肤 皮肤搔痒 色素沉着 尿毒症面容8.内分泌代谢 甲状腺功能减退 体温减低苍白、 1,25（OH）2D3 缺乏 甲旁亢肾性骨病 EPO生成减少 肾性贫血 下丘脑-垂体-调节紊乱 性功能减退，乳房发育 性功能障碍 不孕、月经异常 各系统表现各系统表现9.

9、感染是CRF病人的主要死亡原因之一 免疫功能紊乱、白细胞功能障碍 致病微生物毒力增强 常见的感染部位： 呼吸系统 泌尿系统 皮肤 诊断1、确定慢性肾衰竭2、加重肾功能恶化因素的诊断3、分析引起慢性肾衰的基础疾病4、明确肾衰竭具体分期最后作出完整诊断 诊断 有可引起慢性肾衰竭的疾病 原发性肾脏疾病（Primary） 继发性肾脏疾病（Secondary） 肾功能损害 贫血 电解质紊乱慢性肾衰竭恶化的可逆因素原发病未得到有效控制或加重血容量不足感染肾毒性药物尿路梗阻心力衰竭或严重心律失常急性应激状态血压波动其他：严重贫血、电解质紊乱等鉴别诊断CRF常存在多系统损害的临床表现和体征，应与相应的系统疾病

10、鉴别。急性肾功能衰竭与慢性肾功能衰竭的鉴别急性肾衰竭慢性肾衰竭病史有明确原因慢性肾脏疾病贫血常不明显较明显心脏眼底变化少变化大肾脏大小正常或增大双肾缩小低钙高磷不明显明显肾活检急性损伤慢性肾脏病治疗CRF的治疗原则非透析治疗 治疗原发病(CRF病因) 缓解症状,提高生活质量 延缓CRF发展替代治疗 血液透析 腹膜透析 肾移植治 疗 早期防治策略 营养治疗 药物治疗 肾脏替代治疗早期防治策略 1、控制血压 130/80mmHg （CKD5 140/90） 2、ACEI、ARB 3、控制血糖 空腹5-7.2mmol/L 睡前6.1-8.3mmol/L 糖化血红蛋白 7% 4、控制蛋白尿 0.5g/

11、24h 5、其他 纠正贫血、他汀类药物营养治疗高热量摄入（30-35Kcal/Kg.d）优质低蛋白饮食（Low Protein Diet，LPD） CKD1-2 0.8g/kg.d CKD3 0.6g/kg.d 糖尿病：蛋白尿+ 0.8g/kg.d GFR下降 0.6g/kg.d LPD加必需氨基酸或-酮酸维生素1.纠正代谢性酸中毒轻度酸中毒 口服碳酸氢钠0.5-1g，每日三次中重度酸中毒 口服碳酸氢钠1-5g，每日三次如CO2CP13.5mmol/L，伴有昏迷或深大呼吸，静脉补碱，使其提高到17.1mmol/L药物治疗2.纠正水电解质紊乱 钠、水平衡失调 限盐 NaCl6-8g/d 高血压水肿NaCl5-7g/d 根据需要使用袢利尿剂：速尿 避免使用噻嗪类及贮钾类利尿剂药物治疗2.纠正水电解质紊乱高钾血症 GFR25ml/L限钾 高血钾处理纠酸 口服或静脉NaHCO3 50葡萄糖50-l00ml+胰岛素6-12U iv l0葡萄糖酸钙20ml 缓慢iv速尿 iv口服聚璜苯乙烯透析药物治疗3.高血压降压目标： 透析前 BP 130/80mmHg 维持透析 BP 140/9