僵直性脊椎炎的中西医观点课件

1、僵直性脊椎炎的中西醫觀點報告者：鄭宜哲指導醫師：阮膺旭僵直性脊椎炎歷史記錄僵直性脊椎炎是一種很古老的疾病古埃及人的骨骼證據兩千多年前希波拉底的疾病描述僵直性脊椎炎是什麼僵直性脊椎炎（Ankylosing Spondylitis，簡稱AS）是一種免疫異常造成的慢性進行性發炎性疾病侵犯脊椎、脊椎旁軟組織、骶髂關節及四肢關節好發於16-40歲的年輕男性主要症狀為下背部疼痛、脊椎僵硬及運動範圍受限。病人因為脊椎慢性發炎的關係，導致椎間盤纖維環和纖維環附近結締組織骨化，椎間關節和四肢關節滑膜的炎症和增生。若病程嚴重控制不良者，常常造成脊椎的弧度及活動度喪失，變成鈣化僵硬，甚至粘合無法彎曲，形成竹竿型的脊

2、椎。（患者頸部前伸，胸腰椎變平直，整個脊椎僵硬，步態緩慢） 僵直性脊椎炎流行病學統計在台灣地區約有三至五萬人罹患僵直性脊椎炎疾病，約佔全人口的0.1-0.4%好發年齡為20至40歲的成年人比例以男性居多95%病人均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性)所有HLA-B27(+)的人，有2-10%終將發展成AS；若爸爸為AS病人，則小孩得AS之可能性約為10%。說明：Human Leukocyte Antigen- B27 (B27型人類白血球抗原）非典型僵直性脊椎炎 女性僵直性脊椎炎下背痛症狀通常較輕微，薦腸關節發炎亦不明顯較少侵犯內臟器官頸椎的侵犯造成頸部酸痛僵硬較男性多預後較好幼年型

3、僵直性脊椎炎-16歲以前發病常有週邊關節炎，通常一開始發病的症狀是下肢關節尤其是膝、踝關節的發炎，或是腳後跟及足底的發炎幾年後才有典型的薦腸關節炎及下背痛預後較差A.S.致病原因基因遺傳因素 環境因素（如細菌感染）-分子相似學說-致關節炎抗原學說家族因素性別年齡 僵直性脊椎炎與遺傳因子HLA-B27之關係 全台灣人口中約有5-8%為HLA-B27陽性。其中2-10%可能會發病。若家族中有發現脊椎炎患者，則其一等親中HLA-B27陽性者有8-10%會發病。但HLA-B27陰性者發病機率非常低。95%僵直性脊椎炎病人均具有HLA-B27抗原(即HLA-B27陽性)，若爸爸為AS病人，則小孩得AS之

4、可能性約為10%種族中HLA-B27陽性盛行率高者，發生脊椎炎的比例高除了HLA-B27以外，其他的遺傳因子亦會干預疾病的發生臨床症狀 1.下背疼痛，晨起僵硬2.大部分由雙側骶髂關節發炎向上累及腰椎、胸椎、頸椎3.其他關節疼痛或活動受限：以髖關節最常受影響，其次為肩關節、膝關節、踝關節、顳頷關節 等4.胸廓活動度減少5.韌帶和肌腱附著部位發炎：好發於坐骨結節、股 骨大轉子、跟骨結節、髂骨嵴、恥骨聯合6.復發性虹膜炎7.35病患有主動脈瓣閉鎖不全1.脊椎及薦腸關節侵犯： 造成典型的發炎性下背痛，主要的病理變化是兩側薦腸關節炎(Sacro-iliac sacroiliitis)及脊椎炎(spond

5、ylitis)。 典型的僵直性脊椎炎，百分之百會有兩側的薦腸關節炎。2.接骨點病變(enthesopathy)： 接骨點(enthesis)，也可以稱為附著點，指的是肌腱、韌帶、關節滑膜與骨頭的交界點。 僵直性脊椎炎的病人，最容易造成接骨點病變的位置，是在跟腱(Achilles tendon)以及足底的筋膜炎(plantar fasciitis)。3.週邊關節炎(peripheral arhtritis)： 僵直性脊椎炎的病人，有40%左右，會發生週邊的關節炎，特別是髖關節及膝關節。需要特別注意的是，發生在十六歲以前的幼年型病人，通常最早出現的症狀，就是下肢關節炎和接骨點病變，通常到了成年以後

6、，才會有脊椎炎的發生。 4.關節外的表徵： 眼睛會有虹彩炎(iritis)或葡萄膜炎(uveitis)。少數病人甚至可以造成心臟、腎臟、肺等器官侵犯。隨著疾病的進行，慢慢地在腰椎、胸椎及頸椎出現黏連骨贅(syndesmophyte)，最後這些黏連骨贅上下融合在一起，脊柱完全黏著無法動彈，而形成了所謂的竹子脊椎(bamboo spine)。IgA腎炎：約15%AS病人會併發A型免疫球蛋白腎炎（IgA nephropathy）。多為無症狀的輕微血尿，只有少數病人造成腎功能異常。心臟侵犯：多為無症狀且輕微的主動脈瓣閉鎖不全或傳導阻滯。上肺部纖維化：極為罕見。 其他關節外症狀併發症脊椎骨折駝背畸形逐漸

7、加重脊髓或馬尾神經受壓迫家族史：仔細的詢問家族史非常重要，如果由家人和親戚曾經有確定是脊椎炎的任何一種，或是雖然沒有確定診斷，但是卻有家人有長期的下背痛及脊椎僵直，配合上有典型的臨床症狀，那麼就應該高度懷疑是僵直性脊椎炎。 Posterior compression test，薦腸關節炎最好用的理學檢查：請病人趴在床上，直接按壓兩側的薦腸關節處，看是否有明顯的壓痛。Finger to floor test：請病人下肢打直，彎腰摸地板，如果指尖距離地面超過10公分，那麼就是異常。Schobers test：在病人的第五腰椎突起及往上10公分的距離做記號，然後請病人盡量彎腰，看這兩點的距離是否拉長

8、到15公分以上，如果不能，就表示脊椎的活動度變差。也要檢查有沒有周邊的關節炎，尤其是髖關節和膝關節。 理學檢查Schobers test （小於15公分者異常） X光檢查雙側骶髂關節炎方椎（Squaring）竹節樣脊柱（Bamboo spine）韌帶骨化（Dagger sign）駝背畸形：頸椎、腰椎前凸減少，胸椎後凸增加韌帶和肌腱附著部位發炎，如坐骨結節 （Whisker of ischial tuberosity）僵直性脊柱炎骶髂關節病變的X光分期 分期 X 光 特 點 早期 關節邊緣模糊並稍緻密，關節間隙增寬 中期 關節間隙狹窄，關節邊緣骨腐蝕與緻密增生 相交錯而呈鋸齒狀，髂骨側骨緻密帶增

9、寬晚期 關節間隙消失，緻密帶消失，骨小樑通過， 關節呈骨性強直血球沉降速率(ESR) ：升高（無特異性）C反應蛋白(CRP)：升高（無特異性） ESR在診斷脊椎關節病變的敏感度反而比 CRP來得好。HLA-B27：9095患者陽性Rheumatoid factor：陰性實驗室檢查僵直性脊椎炎的診斷標準Modified New York criteria，1984是目前最普遍的診斷標準：1.下背痛及僵硬，休息無法減輕，3個月以上2.腰椎運動範圍受限(Schober試驗小於5公分)3.擴胸範圍受限(擴胸試驗小於5公分)4.X光有薦腸關節炎，雙側2級或單側3級以上 確定診斷：第4點 加 1-3中任何

10、一點類風濕性關節炎V.S.僵直性脊柱炎鑑別要點類風濕性關節炎 僵直性脊柱炎 性別（男：女） 1：2.5 10：1 好發年齡16451630皮下結節 20 少見 眼合併症 復發性鞏膜炎 復發性虹膜炎 心臟合併症 二尖瓣 主動脈瓣 好發部位 腕、手、足小關節 脊柱、骶髂、髖關節 病變特點 關節破壞多 骨性僵直多 RF陽性率 6080 1525 HLA-B27抗原 與正常對照相同 90以上陽性 A.S.的治療目標治療目的A.減輕發炎B.緩解疼痛與僵硬C.維持正常脊椎關節活動度及功能D.預防併發症的發生 僵直性脊椎炎的治療-1藥物治療1.消炎止痛藥 NSAID：Indomethacin COX-2抑制

11、劑 2.免疫調節劑(DMARD) ：salfasalazine Methotrexate anti-TNF3.類固醇 ：少用僵直性脊椎炎的治療-2非藥物治療運動認清自己目前病情的分級，選擇適當的運動每天都持之以恆運動，溫和、有氧、循序漸進的運動建議游泳、柔軟體操、瑜珈、太極拳等避免可能劇烈撞擊的運動或無法活動脊椎的運動手術對少數脊椎嚴重變形駝背的病人，可以手術扳直脊椎髖關節嚴重受損時，可行關節修補或置換人工關節僵直性脊椎炎病程與預後 病程：慢性，反反覆覆的預後：良好，90的病人仍然可以擁有不錯的生活品質預後不好的指標是：1.發病年齡小於十六歲 2.有週邊關節炎者3.侵犯關節以外器官的病人4.疾

12、病活性常居高不下者僵直性脊椎炎之中醫觀點中醫概述中醫認為僵直性脊椎炎屬於痹病範疇。與古籍中龜背風、竹節風、歷節病、骨痹、筋痹、腰痹等病的描述相似。此外80年代焦樹德教授提出本病應該屬於大僂。 素問生氣通天論 陽氣者，精則養神，柔則養筋。開闔不得，寒氣從之，乃生大僂。僂背曲、駝背的樣子。 病因病機最早見於內經，素問骨空論：督脈為病，脊強反折，腰痛不可以轉搖。 僵直性脊椎炎的發病既有外因，又有內因。 外因為標，內因為本，相互作用，使僵直性脊椎炎的中醫病因病機紛亂錯雜。 正氣不足 外感六淫諸邪 瘀血痰濁 正氣不足先天稟賦不足，素體虧虛。飲食不節，涉水冒雨，起居失於調節、房勞過度內傷腎氣。既病之後，諸

13、虛不足，無力祛邪外出，以至風、寒、濕、熱之邪得以逐漸深入，留連於筋骨血脈，使氣血不暢而成痹病。正氣不足若久病不愈，可以內舍於臟腑。 內經：五臟皆有所合，病久不去，內舍其合也。僵直性脊椎炎起初表現在筋骨，病久而不愈則可內傳入臟，多侵犯腎、肝、肺、脾四臟，使臟腑氣血陰陽隨之虧虛，並可見目翳、腸風、淋疾等，多與五臟所主相關。 外感六淫諸邪最早論述於內經，所謂風寒濕三氣雜至，合成為痹。風易傷陰而耗氣，多為諸邪先鋒，故行痹多表現為脊柱關節遊走性疼痛，肌肉走竄而痛，痛無定處，惡風汗出。寒為陰邪，其性凝滯而收引，易傷陽氣，可使氣血不通而痛，故痛痹多有關節冷痛腫脹，疼痛劇烈，屈伸不利。濕為陰邪，其性重著黏滯，

14、遷延日久，經脈不暢，留注關節，故著痹多表現為關節腫脹，肢體麻木，屈伸不利 。瘀血痰濁瘀血痰濁是人體的病理性產物，也可能是誘發僵直性脊椎炎的病因。當臟腑氣血陰陽失調，會產生瘀血與痰飲。加上慢性纏綿日久的病變，留連日久，與外邪的作用相合，又可以加重瘀血和痰濁。以所傷臟腑不同：肝痹、心痹、脾痹、肺痹、腎痹之五臟痹。以病邪所犯部分的不同：筋痹、脈痹、肉痹、皮痹、骨痹之五體痹。辨證論治（舉例）1.腎虛督寒證：腰胯疼痛，喜暖畏寒，膝腿酸軟或疼痛，見寒加重，得熱則舒，或兼男子陰囊寒冷，女子白帶寒滑，舌苔薄白或白厚，脈象多見沉弦或尺脈沉弦略細，或弱小。補腎強督治僂湯補腎強督。 （骨碎補、補骨脂、熟地、淫羊藿、

15、金狗脊、鹿角膠、羌活、獨活、川斷、杜仲、川牛膝、炙麻黃） 焦樹德，大僂（強直性脊柱炎）病因病機及辨證論治探討江蘇中醫藥2003 年第24 卷第1 期辨證論治（舉例）2.邪鬱化熱證：腰胯疼痛，性情急躁，五心煩熱，膝腿乏力，腰脊僵困，下午(或夜間) 低熱，喜見涼爽，大便或乾，或欠爽，舌苔薄黃或少津口燥，脈象多見沉弦細數，或數大有力。補腎強督清化湯補腎強督、化濕清熱。 （骨碎補、生地、炒黃柏、川斷、杜仲、蒼朮、川牛膝、金狗脊、鹿角霜、羌活、秦艽、地鱉蟲、桑枝、桂枝、赤芍、白芍、知母）辨證論治（舉例）3.痹阻肢節證：除腰脊尻疼痛外，並兼見膝、踝、肩、肘等關節疼痛或上下肢遊走竄痛，一般痛處喜暖怕涼，舌苔

16、多白，脈多沉弦或弦大。但邪氣久鬱化熱或從陽化熱者，則痛處不怕寒反喜涼爽，脈象可兼數，舌苔可見薄黃或黃。補腎強督利節湯補腎強督、疏風散寒、通利關節。 （骨碎補、補骨脂、金狗脊、鹿角膠、地鱉蟲、杜仲、防風、羌活、獨活、川牛膝、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、制附片、制草烏、炙麻黃）辨證論治（舉例）4.邪及肝肺證：脊背僵痛，胸部憋悶，兩脅隱痛，深吸氣脅痛，生氣時症狀加重，舌苔白，脈象弦急。補腎強督調肝湯補腎強督、調肝理肺。 （骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲、川牛膝、澤蘭、金狗脊、地鱉蟲、鹿角片、白蒺藜、炒枳殼、片薑黃、桂枝、赤芍、白芍、知母、防風、制附片、麻黃、乾薑、羌活、獨活、白僵蠶） 焦樹德教授的

17、經驗1.重視補腎、強督脈，治病求本僵直性脊椎炎的症狀是後背發僵，後背是督脈所過之處，督脈太弱則病邪容易侵犯；腎主骨，故補腎強督的方法是治療本病的重要思路。常用藥：金狗脊、淫羊藿、鹿角、骨碎補、補骨脂、川斷、炒杜仲。項紅，焦樹德治療強直性脊柱炎的臨床經驗北京中醫2004年6月第23卷第3期焦樹德教授的經驗2.用經方，調陰陽，溫而不燥應用金匱中風歷節病脈證並治中的桂枝芍藥知母湯。本方溫陽散寒而不傷表氣，重在溫陽散寒祛風化濕，輔以益氣清熱，是治療陽虛熱鬱痹證的代表方劑。因為配伍得當，臨床應用效果十分顯著。方中雖然有附子、桂枝、乾薑等大熱藥，但有知母、芍藥、甘草相配且溫而不燥，補而不滯。炙麻黃、乾薑能

18、將肌膚腠理間的風邪祛出，所以服用此方不但關節疼痛減輕，連肌肉的疼痛也消失了。 焦樹德教授的經驗3.靈活運用，療效顯著為了提高療效，在臨床上用透骨草、自然銅、焦神曲來代替虎骨的作用，收到了明顯的效果。注意引經藥的應用：a.膝關節疼痛腫大，可用川牛膝、澤蘭、桃仁配合應用，去死 血，生新血。b.如頸部強硬，可用葛根引藥到頸。c.如肩膀疼痛，可用片薑黃活血化瘀，除肩痛。d.如強直性脊柱炎與胃病疼痛合見，可用蒼朮、厚朴、千年健等，既可以治療風濕又可以不傷脾胃，一舉兩得。 焦樹德教授的經驗4.因時、因地、因人治宜冬季與夏季的氣候不同，用藥的劑量也有所不同。如附子、桂枝、乾薑等熱藥冬季天氣寒冷用量可以偏大。北方寒冷乾燥，南方炎熱潮濕，地域不同用藥不同。根據人的體質、年齡、性別等治法不同。如胖人多濕，應多用祛濕藥；瘦人多火，應注意滋陰降火。A.S.日常生活注意事項 平時維持良好正確的姿勢功能多做伸展運動。例如：擴胸運動及伸張脊椎的運動不要長時間維持固定的姿勢太久避