骨髓细胞形态学实验诊断

1、重庆市血液内科质量控制中心PAGE PAGE 12骨髓细胞形态学实验诊断室内质量控制指南目录1.从事骨髓细胞形态学实验诊断的基本条件2.检验申请控制程序3.标本采集及取材状态评价4.标本的运输与处理5.标本镜检分析6. 报告审核与发放7. 标本的保存和归档8.骨髓细胞形态学实验诊断的相关制度一、从事骨髓细胞形态学实验诊断的基本条件骨髓细胞形态学实验诊断是血液系统疾病实验诊断的基础，也是血液病诊断的最常用手段。血液细胞形态学报告质量的优劣，直接关系到血液病的诊治。目前，开展骨髓细胞形态学实验诊断的单位有三等甲级到二等乙级等不同层次的医院，为了确保骨髓细胞形态学实验诊断的质量，重庆市血液病实验诊断

2、质控中心建议开展单位应具备以下基本条件：1.开展实验室为国家、省、市卫生局批准的医疗机构设置的临床实验室。2.从事本项工作的实验室应配置相应的仪器设备，使用合格的试剂。三甲医院应配备研究级显微镜和图文报告分析系统。3.实验室至少应配备2人或以上检验人员。4.检验人员资质 具备医学检验资格证书或执业医师资格证书的从业人员4.1 报告人员（检验者）：符合国家相关规定，具备医学检验资格证书的检验技师及检验医师 4.2 审核人员：符合国家相关规定，具备医学检验资格证书，从事本专业工作5年以上的检验技师及检验医师4.3检验人员的培训考核 从事本检验项目的初级技术人员，应参加本质控中心所举办的专项技术培训

3、，并通过考核，取得骨髓细胞形态学实验诊断的培训合格证。二、检验申请控制程序1目的提供足够的信息以识别患者和经授权的申请者2适用范围 适用于重庆本市具有执业医师资格证的临床医师。3职责 检验专业技术人员进行监督指导，同时向临床医师提供相关检验项目信息。4程序4.1 患者标识及相关临床资料 包括患者ID号、住院号、科别、姓名、性别、年龄等，患者的病史，是否有骨髓穿刺的适应症或禁忌症，身体状况是否能承受等。若有禁忌症或患者基本基本情况较差，应等患者好转后再做检查，避免给患者带来额外的痛苦。4.2 申请医师的相关资料医师以工号为唯一标识确认申请医师的身份及申请的地址，以便在患者病情严重的情况下，通知医

4、师紧急处理患者或通知医师领取报告。4.3 申请项目及要求、目的 申请项目必须与所在医院室开展项目为准。若有其它要求，需备注于备注栏。5相关文件及记录表格中华人民共和国医师法和医疗机构临床实验室管理办法三、标本采集及取材状态评价1目的 保证标本的采集符合检测项目的要求。2适用范围 适用于所在医院临床实验室受理的骨髓及外周血标本。3职责 采样人员负责按要求采集标本，并评价标本状态是否合格。4程序4.1标本采集器材准备 无菌骨穿包（含骨刺针、纱布、镊子等）、5ml注射器或20ml注射器、消毒设备、麻醉药品、玻片8张、推片、采血针以及消毒纱布等4.2 患者准备 患者取侧卧屈髋位或俯卧位，一般做髂骨后棘

5、穿刺，特殊情况可行髂前上棘或胸骨穿刺，定位，消毒。4.3 标本采集 骨髓穿刺针经皮下，垂直骨膜，进入骨髓腔，用5ml注射器抽取0.20.3ml骨髓液；制备57张骨髓片，另附2张外周血片；若有其他检验项目，再进一步留取标本；消毒，包扎。4.4 标本状态评价4.4.1 骨髓取材的标准 取材满意 抽吸骨髓液时，患者感到有瞬间的酸痛感（有的患者无这种感觉）；抽出的骨髓液中有骨髓小粒和脂肪滴；显微镜下涂片中可见较多骨髓特有细胞：如幼稚粒细胞、有核红细胞、巨核细胞、浆细胞、成骨细胞、破骨细胞、脂肪细胞、肥大细胞、组织细胞、吞噬细胞等；中性杆状核粒细胞/分叶核粒细胞比值大于外周血中性杆状核粒细胞/分叶核粒细

6、胞比值，有核细胞数大于外周血有核细胞数。 取材失败（即骨髓稀释） 如抽吸骨髓液时混进血液，称为骨髓部分稀释；如抽出的骨髓液实际上就是血液，称为骨髓完全稀释。具体特征如下：完全稀释：与血涂片的细胞成分完全一样；部分稀释：骨髓小粒和油滴少或不见；骨髓特有细胞少，有核细胞少，成熟细胞/幼稚细胞3/5。4.4.2 取材失败的原因分析及补救措施 抽吸骨髓液时是否过量；根据患者病史情况分析，患者是否有骨髓纤维化，或药物治疗后骨髓；是否在骨髓腔中央区抽吸骨髓液（进针过深），而导致混入血液等；补救措施：根据患者病情需要，换部位重新抽吸。 4.4.3 骨髓涂片制备标准 一张好的涂片应该厚薄均匀，有头、体、尾三部

7、分，尾部应呈弧形。于显微镜下观察，各类有核细胞分布均匀，红细胞互不重叠。4.5 交待医嘱 嘱咐患者压迫穿刺点510min；伤口保持干燥3天，避免感染。5相关文件及记录表格 全国高等学校教材内科学第8版和临床血液学检验第5版四、标本的运输与处理1目的 保证标本的完整性及处理后标本处于良好状态。2适用范围 适用于所在医院临床实验室受理的骨髓和外周血标本。3职责 采样人员负责按要求将采集标本运送到实验室，检验技术专业人员负责处理标本。4程序4.1 标本的运输 涂片晾干后，应有医务人员运送到实验室，登记，交接给该室人员。4.2 标本的处理 涂片制备好后，应置于干燥清洁的待检区，自然干燥；登记编号。选两

8、张骨髓片、一张外周血片进行瑞氏染色815min，染色时间视骨髓片厚薄情况、实验室温度等具体情况，可以适当延长或者缩短时间。根据患者临床诊断、申请医师要求及检验过程中的需要，对样本进行其它染色，如铁染色、过氧化物酶染色（POX）、过碘酸雪夫反应（PAS）、碱性磷酸酶染色（NAP）、-醋酸萘酚酯酶染色（NAENaF）等特殊染色。4.3涂片染色状态的评价标准及原因分析表4.3涂片染色状态的评价标准及原因分析染色状态 染色体状态特点 原因分析 染色良好 骨髓涂片血膜肉眼呈淡红色、淡紫红色，而有核细胞 极度增生的血膜呈深蓝色；显微镜下细胞染色均匀、 色泽鲜明、颜色正确。红细胞呈浅红细胞，细胞核常 呈紫红

9、色，原始细胞胞质蓝色，淋巴细胞胞质天蓝色， 细胞颗粒和染色质结构清楚，背景无染料沉渣染色过深 显微镜下色泽欠鲜明、胞核颜色偏深且结构欠清楚，染 因染色时间过长、瑞氏液过多等所致色质变粗，胞质颗粒变粗、变深，同时背景中常有染料沉渣染色过浅 骨髓片血膜肉眼呈淡红色、淡紫色或灰蓝色；显微镜下 染色质时间过短、瑞氏染液过少、片中细胞着色浅、细胞结构（尤其是染色质及颗粒）不够清 有核细胞太多、瑞氏染液与缓冲液未混楚，细胞核呈淡紫红色或淡蓝色 等所致染色偏碱 显微镜下红细胞呈灰色、灰蓝色，各种细胞胞质偏蓝 由于用蒸馏水或自来水代替缓冲液、染色时固定时间过长、瑞氏染液过多及片子不够新鲜所致染色偏酸 显微镜下

10、各种细胞胞质偏红，有核细胞染色和成熟红 涂片长期处于酸性环境中、细胞颜色均偏红色偏酸 瑞氏染液或缓冲液被污染导致5相关文件及记录表格 全国高等学校教材实验诊断学第2版和临床血液学检验第5版五、标本镜检分析1目的 保证患者的诊断结果的可靠性及患者能及时得到治疗。2适用范围 适用于所在医院临床实验室受理的骨髓及外周血标本。3职责检验技术专业人员负责处理后标本及时送到镜检室，并和镜检室专业人员做好交接。镜检专业人员应及时对标本进行镜检分析。4程序镜检分析41 低倍镜观察 判断骨髓涂片质量：观察涂片厚薄、骨髓小粒及细胞多少、油滴、染色等，并可选择满意的区域进行有核细胞分类、计数。判断骨髓增生程度：骨髓

11、中有核细胞的多少可以反映出骨髓增生程度。一般采用五级分类法，即分为增生极度活跃、增生明显活跃、增生活跃、增生减低及增生极度减低。分级标准见下表：分级有核细胞/红细胞 有核细胞/高倍镜视野临床意义增生极度活跃增生明显活跃增生活跃增生减低增生极度减低 1:1 100 1:10 50100 1:20 2050 1:50 510 1:200 5各种白血病等各种白血病、增生性贫血等康健人、贫血等造血功能低下、部分稀释等再生障碍性贫血、完全稀释等 巨核细胞计数并分类：由于巨核细胞胞体大、全片数量少（在血膜边缘部位较多），故巨核细胞的计数一般在低倍下进行，但巨核细胞的分期需在油镜或高倍镜下进行。通常计数全片

12、或1.5cm3.0cm的血膜上中巨核细胞数并分类一定数量巨核细胞。 全片观察有无体积较大或成堆分布的异常细胞（尤其要注意观察血膜边缘部位），如骨髓转移癌细胞、恶性组织细胞、恶性淋巴瘤细胞、戈谢细胞、尼曼匹克细胞、海蓝组织细胞等。4.2 油镜观察 有核细胞计数及分类a计数的部位：选择厚薄合适且均匀,胞结构清楚,红细胞呈淡红色的部位进行计数，一般在体尾交界处。b计数的顺序：计数要有一定顺序，从上到下或从下到上，从涂片头部向涂片尾部迂回渐进，以免出现有些视野重复计数的现象。c计数的数目：至少计数200个有核细胞。增生明显活跃以上者最好计数500个，对于增生极度减低者可计数100个。d计数的细胞：观察

13、分类计数的细胞包括除巨核细胞、涂抹细胞、退化细胞、核分裂细胞以外的其他有核细胞。各系统细胞观察的内容包括粒细胞、红细胞、淋巴细胞、浆细胞、单核细胞系统及其他细胞的观察，应观察各系增生程度、各阶段细胞比例及细胞形态。细胞形态的观察应全面，包括细胞胞体（如大小、形态）、胞核（如核形、核位置、染色质、核仁大小、核仁数量）及胞质（如量、颜色、颗粒、空泡等）的形态特点等，对于有病变的细胞系统观察更应仔细。4.3 填写骨髓细胞学检查报告单 填写骨髓涂片取材、制备、染色情况：可采用良好、尚可、欠佳三级评价标准。 文字描述：骨髓涂片、血涂片及细胞化学染色三个部分组成，其中骨髓涂片是报告单中的重要组成部分。描述

14、的内容要求简单扼要、条理清楚、重点突出。 填写诊断意见及建议：根据骨髓像、血象和细胞化学染色所见，结合临床资料提供临床诊断意见或供临床参考的意见，必要时提出进一步做检查及建议。对于诊断已明确的疾病，要与以前骨髓涂片进行比较，得出疾病完全缓解、部分缓解、改善、退步、复发等意见。骨髓检查诊断意见种类及特点见下表。骨髓检查诊断意见种类及特点诊断性质 特 点肯定性诊断 骨髓呈特异性变化，临床表现又典型者，如白血病、巨幼细胞性贫血、多发性骨髓瘤、骨髓转移癌、戈谢病、尼曼-匹克病等提示性诊断 骨髓有较特异性改变，但特异性不强，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、急性白血病亚型等，同时可建议做相关检查符合性诊断

15、骨髓呈非特异性改变，但结合临床及其他检查可解释临床者。如溶血性贫血、特发性血小板减少性紫癜、原发性血小板增多症、脾功能亢进等，同时可建议做进一步检查可疑性诊断 骨髓像有变化或出现较少异常细胞，临床表现不典型，可能为某种疾病的早期、前期或不典型病例，如难治性贫血等，要结合临床，做进一步检查，并动态观察其变化排除性诊断 临床怀疑为某种血液病，但骨髓像不支持或骨髓像大致正常，可考虑排除此病，但应注意也可能是疾病早期，骨髓尚未反应。形态学描写 骨髓像有些改变，但提不出上述性质诊断意见，可简述其形态学检查的主要特点，并建议动态观察，同时尽可能提出进一步检查的建议5相关文件及记录表格 全国高等学校教材实验

16、诊断学第2版和临床血液学检验第5版六、报告审核与发放1目的规范结果报告程序，确保结果报告的准确性。2适用范围 适用于所在医院临床实验室受理的骨髓及外周血报告。3职责 检验技术人员完成初步报告，负责人或指定人员审核。4程序-报告审核发放的标准说明：骨髓细胞形态学检查主观性较强，一份报告应该有2人或以上阅读，统一意见，由负责人（经验丰富）审核、签字或盖章、发放。4.1报告形式与发放时间 报告形式：纸质报告或图文报告。三甲医院有条件者应配发图文报告。 发放时间： 3个工作日，疑难复杂病例可延长至7个工作日。4.2报告审核的程序4.2.1 查对基本信息；镜检分析。结果有显著偏差，应撤销审核程序，重新分

17、类计数。核准诊断结论。签字或盖章。发放。4.2.2采用图文报告系统应采图清晰，图像具有疾病形态学典型特征。4.3报告审核的内涵4.3.1报告审核人首先应复核标本的基本信息；对标本的增生程度、细胞比例及形态特征做全面评估；评价诊断结论的组成要素、逻辑推理及分析思路的合理性和科学性。4.3.2报告审核人应掌握血液系统疾病的诊断标准，结合患者标本的具体情况分析判断，对本例标本的镜检结果做出肯定或否定的判断；诊断结果有细微差别者，提出修改意见。诊断标准可参考2008版WHO分型标准、FAB分型标准及国内血液病诊断指南。4.3.3报告审核过程中应督查各类血液系统疾病的骨髓诊断结果的支撑要素。缺铁性贫血、

18、巨幼细胞性贫血、溶血性贫血等贫血骨髓像 应做铁染色。标本应尽量是有骨髓小粒的骨髓片；结合铁染色的结果、骨髓及外周血细胞形态，做出最后诊断；若铁染色结果与细胞形态不相符，无明确诊断的，应该报告描述性结果或建议其结合病史分析是否治疗用药导致。急性白血病 首先应做过氧化物酶染色（POX），以区别急性淋巴细胞白血病(ALL)与急性髓系细胞白血病(AML)。视需要加做PAS、NSE/NaF抑制等。急性淋巴细胞白血病 按FAB分型分为ALL-L1、L2、L3。建议做流式免疫分型、分子生物学及分子遗传学检查，为临床医师选择治疗方案和判断预后提供依据。急性髓细胞白血病 按FAB分型分为AML-M1、M2、M3

19、、M4、M5、M6、M7、M0。AML-M3（急性早幼粒细胞白血病）患者易出现DIC，病情危急，一旦发现，应及时电话报告经管医师，采取措施。AML和ALL一样，均需做流式免疫分型、分子生物学及分子遗传学检查。白细胞增高 应做碱性磷酸酶染色（NAP），以区别慢性髓系细胞白血病与类白血病反应；慢性髓细胞白血病除做骨髓形态学外，分子生物学及分子遗传学对其具有重要意义，特别是形态学不典型者明确诊断的意义更为重要。 其他 其他各种血液系统疾病的骨髓像诊断结果应根据血液病的诊断标准指南、患者骨髓像的特点以及相关检查结果，结合临床症状和体征进行综合分析判断。 4.3.4 特殊情况的处理资料不完整 情况反馈临

20、床增补基本信息。实验结果冲突 当细胞形态学或与组化染色出现冲突无法做出疾病诊断定性或分型时，应首先选择流式免疫分析对其分型，并参考其他检查结果和临床表现。疑难疾病 当疾病表现不典型或达不到现有诊断标准的情况，应建议随访，并与临床医生讨论商榷。5相关文件及记录表格全国高等学校教材临床血液学检验第5版医疗机构临床实验室管理办法血液病诊断及疗效标准第三版七、标本的保存和归档1目的 保证标本的复检，以及对今后总结经验，或发现新的病种、鉴别疾病等有重要意义。2适用范围 适用于所在医院临床实验室受理的骨髓细胞形态学标本。3职责 本室负责人员应及时及准确的将检验后标本和相关资料归档。4程序4.1 检验后标本的处理检验后涂片应清洁干净，并做上患者特有的标记，放入写有识别患者信息的袋子中，归档。4.2 骨髓检查报告信息和骨髓穿刺申请单应填好分类分类号和数字存入档案袋内，并与档案袋封面上注明分类和顺序数字，归档。三甲医院以上实验室应保存图文系统的电子文档和图片。4.3 登记本 登记本上应按顺序登记：姓名、年龄、性别、送检单位、临床诊断、标本（骨髓或外周血）及张数、接收日期、病案号、涂片号、分