气管插管全麻技术风险评估及应急预案

1、气管插管全麻技术风险评估及应急预案气管插管全麻技术主要有以下并发症：呼吸道阻塞、通气量不足、低氧血症、低血压、高血压、窦性心动过缓或过速、心肌缺血、误吸、恶性高热、术后瞻妄。针对以上各并发症的发生可能，特制定以下处置方案：1、呼吸道阻塞上呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以上原因：机械阻塞的原因有舌后坠、口腔内分泌物及异物阻塞、喉头水肿等。性能性原因有喉痉挛。预防及处理：全身麻醉下发生的呼吸道阻塞，其阻塞症状可不明显，因此应密切观察，麻醉恢复期的护理更为重要。舌后坠时可将头后仰，托起下颌或置入口咽通气道。吸除口咽部分泌物，将病人头转向一侧，有利于分泌物的流出。喉头水肿多发生于婴幼儿及气管导管插进困难者

2、，遇此情况，可预防性注射氢化可的松一 kg :术后发生喉头水 肿者除吸氧、激素治疗外，严重者尚需行气管切开。轻度喉痉挛者可加压给氧，严重者可经环甲膜穿刺置进粗针头行加压给氧，多数均可缓解。对上 述处理无效或严 重喉痉挛下刺激后喉头；采用硫喷妥钠麻醉或行尿道、宫颈扩张等手术时，应给予阿托品，预防喉头副交感神经 张力增高。下呼吸道阻塞：阻塞部位在喉头以下者。原因：机械性阻塞最常见原因是气管导管扭折、导管斜面过长而紧贴在 气管壁上、粘痰或呕吐物误吸堵塞气管及支气管。性能型原因：由于支气管痉挛，多见于浅麻醉时、支气管内异 物、炎症刺激、肌松药的组胺开释作用以及支气管哮喘者。预防及处理：仔细挑选气管导管

3、，过软或分歧格者应丢弃。经常听诊肺部，及时清除呼吸道内的分泌物。维持适当麻醉深度，预防及解除支气管痉挛的诱因。保持麻醉深度及氧合(通气)适当是缓解支气管痉挛的重要措施，必要时可静注氨茶碱或氢化可的松100mgo通气量不足：(1) 原因：麻醉药对呼吸中枢的抑制；肌松药对呼吸肌的麻痹而辅助呼吸及控制呼吸又不充分者。吸进麻醉药残存时仍可抑制缺氧一通气反应，致麻醉恢复期通气不足。麻醉恢复期肌松药的残存作用。C02,故通气术中过度通气2小时可消耗近3L的C02储备，术后机体则需降低通气量以补充所消耗的不足，且可导致低氧血症术中所有的麻醉性镇痛药常为术后呼吸抑制的重要原因，尤以高龄、肥胖者为然。麻醉期间发

4、生通气不足时，主要表现为02潴留；而恢复期发生通气不足，除02潴留外，还可发生底氧血症，而后者的威胁尤甚。(2)预防及处理：辅助呼吸或控制呼吸应适当，避免通气不足或长时间过度通气。加强围术期病人的呼吸功能检测，尤其对高龄、肥胖等“高危”病人。严格把握拔除气管导管的指征，即呼唤病人可睁眼、抬头、握拳、用力吸气压力可达(30cmH20)、T0F 中 T4/禾口 T1 75%,最好90%,可避免或减少麻醉恢复期的通气不足。3、低氧血症：吸空气时Pa02 8kPa (60mmHg或吸纯氧时Pa02 94%高危病人术后应行预防性机械通气。4、低血压：收缩压下降超过基础值的30%或尽对值低于(80mmg者

5、称低血压。(1 )原因：术前进食、清洁洗肠或术中失血引起血容量不足。麻醉药对循环的抑制(负性肌力或外周血管扩张作用)。手术操作压迫上、下腔静脉使转意血量减少。并存疾病，如肾上腺皮质功能不全，心功能不全、休克等。正压通气引起胸内压增高静脉转意血量减少。继发于其他严重心肺并发症，如心肌缺血、心包填塞、气胸、肺梗塞等。(2)处理:解除病因：尽量解除导致低血压的原因：麻醉药的应用方法应公道，药量适当。适当补充容量，可行液体负荷试验。静注麻黄碱10 15mg,因具a、B效应，由于血压升高的同时心率液增速：新福林50- 100ug,仅具a效应，还可使心率反应性减慢，于心率增速者可使用。经岀来血压任难以恢复

6、着，应进一步检查，如血气、电解质、EKG及肺片等，以明确诊断。5、高血压：舒张压高于dOOmmhg或收缩压高于基础值的30%称为高血压。(1 )原因与并存疾病有关：如原发性高血压，甲亢、嗜铅细胞瘤、颅内压增高等。与手术、麻醉操作有关：如探查、压迫腹主动脉，气管插管等。通气不足，有CO2蓄积。全麻恢复期高血压：多见于原有高血压病者，伴有躁动或尿潴留。药物所致高血压：如潘库漠钱，氯胺酮常呈一过性高血压：单胺氧化酶抑制剂与度冷丁使用时亦可致高血压。(2 )处理：解除诱因：有高血压病史者诱导前可静注压宁定25- 50mg：舒芬太尼3- 5ug/kg或吸入与静脉诱导药同时应用，可减轻气管插管时的心血管反

7、应。根据手术刺激的程度调节麻醉深度。吸入麻醉药对减弱交感神经反射优于阿片类药物。对于顽固性高血压者，可行控制性降压以维持循环稳定。6、窦性心动过速或过缓：心动过速与高血压同时岀现常为浅麻醉的表现，应适当加深麻醉。低血容量、贫血、缺氧以及代谢率增高(如甲亢、恶性高热)时，心率可增快，当针对病因进行治疗。手术牵拉内脏(胃、食道、胆囊等)或心眼反射时，可因迷走神经反射致心动过缓，严重者可致心跳骤停，静注阿托 品一可有一点的预防作用。如因浅麻醉或CO2蓄积所致的室性早搏，于加深麻醉或排岀CO2后多可缓解，必要时可静注利多卡因1 kg。应避免过度通气，因碱中毒时，钾及镁离子进入细胞内，使心室肌的应激性增

8、加房性早搏多发生在原有心肺疾病的病人：偶发房性早搏对血流动力血的影响不明显，因此无需特 殊处理。7、心肌缺血:围术期心肌梗塞的发生率及死亡率均高，麻醉处理的重点是维持心肌供氧一氧耗得平衡。强对ECG及血流动力的监测。有心肌缺血表现者，除吸氧外，还应静注硝酸甘油一 2ug/: 一 1 mg/kg可有效控制心动过速和高血压，必要时可以应用：适当血液稀释可增加氧供，维持HCT& 30%左右为宜。8误吸肠梗阻及饱胃者宜采取清醒气管插管。采用快速诱导插管时，可压迫甲状软骨时食管闭合，防止胃内容物返流，并避免将 气体吹进胃内。静注H2受体阻滞剂雷尼替丁 50mg,甲氧眯恥100mg可使胃液容量减少到25m

9、l以下，ph?,万一发生误 吸则肺损害可相 应减轻。9、恶性高热：(1)为一隐匿性药物引起的肌肉代谢异常病变，当易感者接受琥珀胆碱或氟烷等吸进麻醉药后易诱发此病。西方国家发病率达1 / 5000-1 / 5000不等，我国迄今仅有个案报道。易感人群多有先天性肌肉收缩、代谢率增快(HR、BP、乳酸均升高)、体温急剧升高(1C /5min )伴有混合性酸中毒及血清钾、钠、钙、肌球蛋白及肌酸磷酸激酶(CPK升高。诊断：取骨骼肌活体组织，放进咖啡因及氟烷溶液中可呈现强直性收缩。 特异治疗：静注硝苯海因(Dentrolene ),初始剂量2-3mg/kg ,20分钟后可达10mg/kgo10、全麻后谑妄：发生率为8%-70%,与手术种别、年龄等因素有关，老年人发病率更高。(1 )发生原因与代谢紊乱、围术期所有药物以及低氧血症有关。(2)术后监测SpO2并保持其正常，可减少或避免谑妄的发生。1K 常规术前访视病人：掌握病情的体验，审查化验等检查结果，进行ASA分级，对病情进行评估，预测麻醉和手术风险程度。向病人的全权委托人交代清楚麻醉可能出现的意外和并发症，并在麻醉同意书上签字。12、一旦发生医疗差错事故，需立即通知上级医师和科室