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附件4建筑架子工作业人员延期复核申请表姓 名性别年龄学历近期一寸免冠彩照身份证 号联 系电 话从 业单 位户 籍住 址邮 政编 码资格证书类别资格证书号码申告事项:本人如实申告下列情况 具有() 不具有()高血压 ( ); 器质性心脏病( ); 精神病( ); 癫痫( );震颤麻痹( ); 癔病 ( ); 影响肢体活动的神经系统疾病( );吸食、注射毒品、长期服用依赖性精神药品尚未解除 ( )。身份证明双面身份证复印件1份体检证明二级乙等以上医院体检证明材料原件操作证件操作证件复印件A4纸1份单位意见 同志符合报名条件,同意报名。 签章 年 月 日安全教育培训记录培训内容培训时间培训学时两年内是否有应承担责任的安全事故和违章操作行为。延期登记操作类别发证审核意见审核签章证 书 号复核日期年 月 日有效期限年 月 日止经 办 人
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