最新：腹膜假黏液瘤诊治（全文）

1、最新：腹膜假黏液瘤诊治（全文）20世纪后半叶关于腹膜假黏液瘤pseudomyxoma peritonei, PMP ） 原发性卵巢或阑尾起源的争论到达顶峰，结论认为PMP绝大多数起源于 阑尾肿瘤向腹膜腔释放的黏液性肿瘤细胞。同时出现了一种PMP的新治 疗方案，即根治性手术联合腹腔内热灌注化疗。甚至有人认为，腹膜假黏 液瘤不是一个疾病，而是不同疾病的最终表现。1PMP的起源与组织病理学PMP的起源组织病理学 纵观PMP的认识与开展演变历程,诊疗历史上PMP具多种命名，这与不同作者对疾病来源的认识不同有关，因而并被归入不 同的疾病范畴10,林林总总包括胶状癌、杯状细胞癌、（黏液性）囊腺 癌、腹膜黏

2、液性囊腺癌（PMCA ）、播散性腹膜黏液蛋白病（DPAM ）、 黏液性腺癌（MACA ）、低级别阑尾黏液性肿瘤（LAMN ）、腹膜假黏液 瘤综合征、卵巢假黏液瘤、恶性潜能未定的阑尾黏液性肿瘤、交界性阑尾 黏液性肿瘤等等。20世纪后半叶关于PMP原发性卵巢或阑尾起源的争论到达顶峰,结论认为PMP绝大多数起源于阑尾肿瘤向腹膜腔释放的黏液性肿瘤细胞。于是 基于阑尾起源学说，在不同病理类型的阑尾肿瘤中，杯状细胞病变（或癌）曾被命名为杯状细胞类癌，但其基因组成、蛋白表达和临床表现与腺癌类 似；除外杯状细胞癌，腺瘤（锯齿状腺瘤）、囊腺瘤、恶性潜能未定的阑 尾黏液性肿瘤、囊腺癌、黏液性腺癌及印戒细胞癌中的病

3、理表现都有肠细 胞表型并且生长模式类似，皆具有圆柱形假复层上皮组成的囊腔或腺管； 印戒细胞型呈弥漫性生长。鉴于这些肿瘤呈现广泛转移的黏液性腹膜疾病, 大多倾向认为属于PMP的疾病范围。组织病理学分级阑尾原发性肿瘤病理类型分为良性和恶性，而腹膜 假黏液瘤存在连续性组织病理学改变，因此多位作者建立了不同的组织学 分级系统对其进行评价。2 PMP的诊断临床表现PMP典型临床表现为果冻腹，有30%50%的患者出 现腹围增大。早期可表现局部病症，如阑尾炎样病症、下腹痛、盆腔肿物、 查体发现卵巢肿瘤、其他原因腹部手术发现腹腔内黏液等。病症不典型或 一过性腹痛，患者未行进一步检查，或经影像学明确手术指证而未

4、明确肿 瘤性质时行肿瘤细胞减灭术，或没有发现隐匿阑尾肿瘤或腹膜黏液病灶的 情况下行阑尾手术，都可造成病情不断进展，于数月或数年后才最终诊断 为 PMP0影像学检查超声检查具有实用性，但需要结合CT0细针穿刺所 抽取细胞少，发生取样失败率大，因而不能单纯通过细针穿刺活检病理结 果进行诊断。CT是诊断PMP的金标准，可以发现早期阑尾周围黏液及合 并阑尾肿瘤，晚期可见典型黏液腹水造成肝外表扇贝样压迹，并可通 过分区评估切除可能性及预后。然而CT评分系统不适用于低级别病变（DPAM和许多PMCA-I/D ）,因其病变范围不影响完成肿瘤减灭术；对 于高级别病变（PMCA或某些PMCA-I/D ）,应当通

5、过CT评估能否切除 肿瘤，尤其小肠受累者，其预后有显著影响。有研究尝试通过不同CT表 现来区别DPAM或PMCA亚型。DPAM亚型多表现为大量黏液性腹水、 钙化、扇贝样压迹，而PMCA多表现为胸腔、大网膜累及和淋巴结 转移征象。23实验室检查及免疫组化56% 75%的患者可出现癌胚抗原(CEA ) 升高,58% 67%的患者为CA199升高,而肿瘤标志物的基线水平与病 程和肿瘤切除完成度具有相关性。CA125的诊断敏感度近期检测接近 60%。这些升高的肿瘤标志物对手术完成率和生存期也具有提示价值，并 可用于术后随访。免疫组化标志物对于判断肿瘤来源具有重要意义。细胞角蛋白 (cytokerati

6、n, CK ) 20 , CEA和CDX-2在原发结直肠和阑尾肿瘤中均为 阳性，而在原发卵巢肿瘤中均为阴性,在96%的PMP病例中可有CK7、 CA125和IL-9阳性。近期研究中在腹膜黏液腺蛋白病中和腹膜黏液性 癌不断发现MUC-2表达。这可能与肿瘤细胞的细胞外分泌型黏液的积累 有关。3治疗手术治疗因其他手术意外发现阑尾外表黏液沉积，或者存在阑尾黏液性上皮肿瘤，有人认为两者均为早期PMP,肯定存在腹腔转移。目 前对于早期PMP的治疗尚无共识，切除阑尾和腹腔内黏液病灶后可进行 观察随访随访时间可长达5年。假设存在淋巴结受累或肿瘤累及阑尾根部， 可考虑回盲部切除或升结肠全部或局部切除术。腹膜、大

7、网膜外表布满黏 液性肿瘤病灶或黏液性腹水的典型PMP应行根治性手术，即传统的肿瘤 细胞减灭术，理想的肿瘤细胞减灭术能延长患者生存期，对于控制病症及 长期缓解有益。联合治疗由Sugarbaker在1990年提出，包括壁层腹膜切除术及受 累脏器切除术，术后联合腹腔内热灌注化疗（heated intraperitoneal chemotherapy, HIPEC ）,目前应用广泛。术前常通过腹膜肿瘤指数 （peritoneal cancer index, PCI）评估肿瘤累及范围、可切除的可能性及 预后。壁层腹膜切除术是通过腹膜下无血管间隙切除所有肿瘤，包括大网 膜和脾脏切除,左膈下和右膈下腹膜剥离

8、，胆囊切除和小网膜切除，胃窦 切除，直肠乙状结肠和子宫双侧附件切除、盆腔腹膜切除19。病灶集中 者需行回盲部切除或右半结肠切除术，之后行回肠吻合术或临时性或（及） 永久性回肠造口术。大网膜切除时结扎胃右动脉的分支，因此患者可能需 行胃造口术和高位空肠造口术以进行胃排空和营养支持。术后通过CC评分系统或剩余肿瘤（R ）分级对肿瘤减灭术的完成满 意度进行评分。CC评分系统中：CC-0是肿瘤完全切除，切缘阴性，CC-1 是剩余肿瘤最大直径小于2.5 mm , CC-2是剩余肿瘤最大直径2.5-25 mm , CC-3是剩余肿瘤最大直径大于25 mm0 R分级系统中：R0是无 肿瘤剩余，R1是镜下肿瘤

9、剩余，R2是肉眼可见肿瘤剩余，R2又分为R2a（小于 2.5 mm ）和 R2b （大于 2.5 mm ） 0HIPEC直接将化疗药物输送送入腹膜腔内，保持三室模型下较高的药 物浓度，直接作用于肿瘤病灶，并且全身副反响较低。另外，高温可增强 细胞抑制药物的穿透作用。值得注意的是，因为药物的穿透作用有限， HIPEC仅对于术后剩余少量大体病灶的患者有益。术中HIPEC应当在肠 吻合术前进行。HIPEC有开放和闭合两种技术以及多种化疗药物。丝裂霉 素因具有良好的药物动力学，被广泛用于PMP的腹腔化疗（单药或联合 应用）。其他治疗方法腹腔镜治疗PMP,能够全面探查腹腔，吸出黏液 性物质，可以同时灌注药物（如5%葡萄糖）溶解黏液，切除阑尾或右半 结肠，通过穿刺孔可放置腹腔内导管进行化疗。但是对于晚期或有腹部手 术史者，鉴于广泛的盆腹腔脏器严重粘连，腹腔镜手术用于PMP的治疗 仍存在一定的局限性，目前尚无足够数据支持腹腔镜作为PM