小儿神外围手术期护理课件

1、 小儿神经外科围手术期护理 福州总医院神经外科 蓝雪兵一、小儿神经外科的基本特点（一）年龄划分 研究和解决从出生到18周岁这一年龄阶段所有的神经外科问题，我科收治以12周岁以下为主。各时期年龄段胎儿期从受精卵到胎儿出生为止，约40周 新生儿期自胎儿娩出、脐带结扎到生后满28天 婴儿期自出生到满一周岁之前 幼儿期自一周岁后到满三周岁前 学龄前期自三周岁后到67岁入小学前学龄期自入小学后（67岁）到青春期前 青春期从第二性征出现到生殖功能基本发育成熟、身高停止增长（二）生理特点 1.婴幼儿颅骨骨缝未闭合：对颅高压的代偿能力强 2.血容量有限：通常为体重的8-10%（易脱水） 3.容易出现水电解质平

2、衡紊乱 4.哭闹和肢体活动为主要表达方式 5.各种体征难以观察（发育不全）二、小儿神经外科疾病分类(一) 小儿颅内肿瘤(二) 小儿脑积水(三) 神经系统发育畸形(四) 小儿椎管内病变(五) 小儿颅脑外伤(六) 小儿脑血管病(七) 小儿感染性疾病(八) 小儿功能性疾病三、入院评估（一）初步印象： 1.外观:头围，可从前额依次往下观察 2.气味：特殊气味可提示氨基酸代谢异常 3.互动：有无烦躁易激惹，观察患儿的 四肢活动 4.1岁以下小儿的哭声： 哭声大小及音调，尖调颅内压增高5.病史、体格检查6.实验室检查结果7.影像学资料8.与家长沟通、宣教四、术前准备（一）心理护理：不同年龄段不同 3岁以下

3、父母安抚为主 4岁以上可酌情用讲故事等方法告知（二）清洁工作：手术前为孩子洗澡，特别是手术部位（三）衣服：开衫舒服、易穿、易脱、宽松（四）禁食：常规术前晚20：00后禁食水，母乳的术前4小时 禁喂，如喂奶粉术前6个小时停止喂养（小儿安 排第一台手术）（五）导尿：按需导尿，根据不同年龄选用8号、10号、12 号导尿包，术前带到手术室，麻醉后插尿管，减少患 儿不适感（六）头部备皮：术晨7：00前剃好头（七）备血:ABO及RH血型复查、不规则 抗体筛查及抗体鉴定、交叉配血五、术后护理肢体张力、互动、安抚、眼神、说话/哭声异常表现：兴奋、躁动易激惹反映差或无反应流涎肌肉过软或者僵硬不易安抚的哭叫（一）

4、外观情况 1.GCS评分（儿童格拉斯哥评分） 儿童 婴儿 得分 睁眼运动 自发的 自发的 4 （ E ) 对语言刺激有反应 对语言刺激有反应 3 对疼痛刺激有反应 对疼痛刺激有反应 2 无反应 无反应 1 语言反应 定向好 咕咕地叫，呀呀声 5 ( V ） 定向不好 激惹性哭 4 词不达意 疼痛是哭 3 不可理解的声音 疼痛时呻吟 2 无反应 无反应 1 运动反应 可执行命令 自发的 6 ( M ) 可定位疼痛的部位 触之回缩 5 痛时回缩 痛时回缩 4 异常的弯曲（去皮质状态） 异常的弯曲（去皮质状态） 3 异常的伸直（去大脑状态） 异常的伸直（去大脑状态） 2 无反应 无反应 112（二）

5、意识状态评估意识状态的评估2.AVPU法A= Alert 警觉V = Verbal 对言语有反应P = Painful 对疼痛有反应U = Unresponsive 无反应3.约束带的使用（1）对象：对于术后意识障碍、未满3岁的儿童等（2）目的：预防坠床、拔除切口引流管、输液过程中输液 外渗等不良事件发生。（3）观察： 选择合适的约束带、 松紧度适宜、 观察局部皮肤情况（三）呼吸道护理婴幼儿头颅相对全身较大，平卧时气道弯曲，且易发生舌后坠肩下垫枕开放气道1.体位（1）胸壁薄、柔软、顺应性大（2）肋骨排列更为水平（3）呼吸肌（4）新陈代谢旺盛（5）相对成人肺泡数量较少（6）年龄越小，对呼吸窘迫和

6、 衰竭越敏感2.呼吸：小儿呼吸的特殊性 3.气道（1）较成人狭窄：易被异物、粘液、组织水肿阻塞 （2）水肿和粘液使阻塞加重 （3）喉软骨相对柔软（4）气管细且软（5）下颌区域较软更易受压（6）乳牙固定性差，容易松动4.气管切开(1)不建议对小于10岁的儿童进行气管切开(尤其是3岁以下婴幼儿)(2)适应证：气管插管困难或者不成功喉发育异常、颅面畸形等喉部骨折、喉部烧伤、声门下狭窄等完全性上呼吸道梗阻(3)并发症:气管狭窄、声带麻痹、纵膈气肿等。5.呼吸道的清理(1)口腔内见血液、呕吐物等，需要首先进行口 咽部清理(2)吸痰管选择：选择6、8号吸痰管(3)负压吸引 新生儿6080mmHg（0.00

7、80.012Mpa） 婴幼儿80100mmHg（0.0120.013Mpa） 儿童100120mmHg（0.0130.016Mpa）(4)吸痰时注意事项 插入时无负压；左右旋转；每次吸痰 不超过15s；观察呼吸、面色、唇色、 血氧饱和度；最后肺部听诊（四）饮食护理1.清醒患儿 母乳喂食 ，奶粉喂食2.意识障碍患儿 鼻饲饮食，循序渐进3.消瘦患儿的护理 视神经纤维瘤患儿，鼻饲饮食4.腹泻护理 原为母乳喂养者继续母乳喂养 混合奶喂养者暂停喂牛奶 观察并记录腹泻次数 加强臀部护理（五）体温1.注意保暖，勤摸手脚，观察寒战 情况，防低体温的发生室温2224，湿度50%60%暖水袋保温：灌热水至1/22

8、/3， 双上肢旁，不贴到皮肤，以 防烫伤，水温调至4850电热毯保温：保证病房插座完好 无漏电、短路等故障 2.高热惊厥：体温升高39时发生的惊厥，并排除颅内感染及 其它导致惊厥的器质性或代谢性疾病。 处理： （1）将患儿平卧头偏向一侧，解开衣扣、衣领、裤带 （2）采用物理降温 （3）防止舌咬伤 （4）遵医嘱注射镇静及退烧针 （5）惊厥期间禁食、水 3.高热处理(1)物理降温，温水擦浴（2岁以下小儿不用酒精擦浴）(2)高于38.5遵医嘱给予退烧药口服或纳肛(3)勤换衣服和被服，保持干燥 （六）静脉管道1.中心静脉：按需置管2.选择合适的血管：我科因 脑部手术因素，多选择四肢静脉3.穿刺技巧：单

9、手操作，采用增 大进针角度到30454.进针速度：不宜过快，一个 方向缓慢平稳进针5.导管固定：针头在血管内只是静脉穿刺成功的一半，该如何做好有效的导管固定?6.加强观察：看患儿面色、神志、输液反应、局部有无肿胀、连接处有无渗漏等异常情况(七)循环1.皮肤颜色及指端充盈情况异常表现：苍白发花发绀2.毛细血管再充盈时间对判断6岁以下儿童循环状态非常有用温暖环境下通常应该小于2s3.尿量的观察年龄段正常尿量（ml/24h）少尿（ml/24h）无尿（ml/24h）新生儿期13ml（kg.h）1.0ml/kg0.5ml/kg婴儿期4005002003050 幼儿期500600学龄前期600800300

10、学龄期8001400400尿崩：每日尿量大于3000ml，见于颅咽管瘤及垂体瘤患儿，观察并记录每小时尿量，150ml时及时汇报，遵医嘱给药4.血容量评估(1)体重评估法： 男孩：75mL/kg.BW，女孩： 66mL/kg.BW (2)Woodhead公式法： 男孩=0.6459+0.002743H 女孩=0.6412+0.001270H(3)生物电阻抗法：通过对人体成分中总体水和细胞外液部分进行测定，来评价体脂含量和去脂体重（八）术后复查的注意事项CT、MRI检查（1）患儿准备：安抚入睡、镇静给药（2）昏迷患儿备好氧气袋（3）病情观察：意识状态、呼吸六、病例分享病例1 脊髓拴系综合征的护理术

11、前PRI术后MRI患儿，女，3岁4月6天，发现骶尾部凹陷3年余，哭闹尿失禁半年，拟脊髓拴系综合征伴脊髓脊膜膨出合并胸9-腰5椎体水平空洞入院。行“骶尾部椎管内外脂肪瘤切术+脊髓拴系松解术”1.体位：俯卧位，观察呼吸2.切口护理： 5001000g盐袋压迫 及时换药，保持敷料干燥，必要 时配合理疗。3.硬脊膜外引流管护理：平放床上 不控制引流量4.大小便失禁护理：勤换尿布，床 头挂标识牌，加强臀部护理病例2 脑积水的护理术前CT术前CT术后CT 患儿，男2月5天，出生后7天出现右侧小脑半球脑实质内血肿形成、蛛网膜下腔出血、两侧脑室内出血及交通性脑积水入科，急诊行：“开颅右侧额部储液囊埋置术”，二

12、次入院行“右侧额部储液囊取出术+右侧脑室-腹腔分流水”。1.病情观察： 监测头围、囟门张力2.伤口的观察： 切口敷料观察、预防感染3.并发症的观察： 分流管阻塞 局部切口感染 颅内出血 腹部的观察及护理病例3 小儿脑瘫的护理 患儿 女 7岁主诉：发现运动发育迟缓6年，查体：神志清楚，吐词清晰，计算力稍差。双下肢内收及肌张力增高，以双下肢屈肌为显著，右侧为重。一对早产的双胞胎姐妹，均为脑瘫患者。父母为在福州的打工人员。姐姐先做了手术，疗效满意后智力较差的妹妹也做了手术。 一年半以后病例4 脑出血-维生素K1缺乏术前CT术前CT术后CT 患儿，男，1月19天，因抽搐就诊当地医院，CT提示：脑室内出血伴脑积水，为进一步治疗转入我院，入院行：“右侧额部储液囊埋置术”,术后一年复查，患儿已痊愈。脑室外引流的护理1.引流管的高度 平卧位：不需要抬高床头 新生儿引流管开口需高出侧脑室56cm 婴幼儿引流管开口需高出侧脑室810cm 引流管放置长度：儿童34cm，成人45cm 标记：用标识贴注明留置日期及管道名称 固定：妥善固定脑室外引流的护理2.引流的速度及量 不需要控制引流量， 必须控制颅内压力3.保持引流管通畅 不可扭曲、反折，避免牵拉， 观察引流液有无随着呼吸、脉搏 等上下波动，反之不通畅。 搬运病人时要暂时夹闭小儿脑出血-维生素K1缺乏预防：1.维生素K自身不能制造，又难以