创伤麻醉教学课件

1、创伤麻醉吴丹要点创伤麻醉是本专业领域中一个独特的亚专业，对创伤患者的理想麻醉处理取决于人们对创伤系统设计和外科优先的认识程度。成功的紧急气道处理取决于是否有一个明确的计划，如ASA制定的困难气道处理流程。一般而言，压迫环状软骨和保持颈椎轴向稳定下实施快速顺序麻醉诱导并使用直接喉镜插管是最安全和最有效的方法。识别出血性休克是高级创伤生命支持救治的中心任务。出血性休克是需要紧急给予手术治疗的指征，并很可能需要采取“损伤控制”策略。急性出血性休克期间的复苏具有争议，但是目前建议在活动性出血期间通过限制输注晶体液来维持控制性降压，并且强调通过早期输注红细胞、血浆和血小板来维持血液成分。严重颅脑创伤患者

2、的处理对麻醉医师具有独特的挑战。脑灌注的监测和维持是对此类患者加强治疗和处理的关键所在。创伤麻醉学包括危重医学实践的具体内容。在手术室应用先进的通气策略包括允许性高碳酸血症和辅助自主通气可能改善患者预后。危重创伤患者的院前、院间和院内转运使创伤麻醉团队的职责，需要精心计划和密切关注。前言创伤涉及所有年龄段和各类患者，从年轻充满活力者到年老体弱者。正因为这种普遍性，临床执业麻醉医师在整个执业生涯中终将遇到创伤患者。创伤患者的麻醉不同于常规OR实践。大多数紧急病例发生在下班时间，此时最有经验的OR人员和麻醉人员可能不在岗位。患者的信息可能有限，过敏、遗传异常及以往手术史可能诱发突然危象。醉酒患者常

3、常有饱胃，可能存在颈椎不稳定。简单手术可能使病情复杂化，短时间内可能需要特殊手术和麻醉设备。患者常为多发伤，需要复杂的体位，多次手术，并且需要考虑处理的优先顺序。隐匿性损伤如张力性气胸能突然表现出现；围术期成功地治疗这些患者需要具有良好的基础知识、充分的准备、应变能力以及对变化情况具有快速的反应能力。创伤救治的优先原则虽然在专科领域方面并不全面，但高级创伤生命支持（ATLS）课程依然为创伤患者的救治提供了一个框架和共同方案。初次判断再次判断进一步诊断性检查 简单地说，诊断和治疗越快，救治效果就越好。包括在受伤的最早时刻同时开始努力鉴别和处理危及生命和肢体的损伤，解决紧急事件后进一步细致的检查和

4、诊断治疗ATLS强调ABCDE的记忆顺序，即：气道（airway）,呼吸(breathing),循环(circulation),残疾(disability),和暴露(exposure)。图72-1创伤患者的简要评估和治疗创伤患者的优先手术顺序紧急气道管理紧急气道管理的目标是确保有足够的氧合与通气，同时防止患者发生误吸的危险。适应症：心搏或呼吸暂停；呼吸功能不全；气道保护；需要深度镇静或镇痛治疗，一直到包括全身麻醉；对颅内占位病变和颅内压升高患者进行短暂过度通气；对CO中毒患者给予100%吸入氧；使不合作或中毒患者易于进行诊断性检查。麻醉医师应坚持在急救室气道管理的监测标准和在手术室一样，包括基

5、本生命体征和CO2测定。同时备有氧气源、面罩-活瓣-皮囊、机械呼吸机、吸引器、整套喉镜片、气管内导管、处理困难插管的用具。紧急气道处理流程和择期手术气道处理流程胃内容物误吸的预防创伤患者总是被认为饱胃，其原因包括在受伤前食物或液体摄入、吞下口腔或鼻腔受伤的血液、与创伤应激有关的胃排空延迟以及腹部CT检查时服用液体照影剂。如产科麻醉，如果时间允许并且患者合作，麻醉诱导前给予创伤患者应用非颗粒状抗酸剂是合理的。从患者失去保护性气道反射直至确定气管导管插入和气囊充气为止的紧急气道处理期间应持续采用环状软骨压迫Sellick手法。Sellick手法包括抬举患者下颚（不移动颈椎），然后将环状软骨压向后方

6、以闭合食管。虽然其使用价值仍有争议，但它易于操作并且喉部的后移可能改善气管插管操作的视野。传统定义的快速顺序麻醉诱导强调给予预氧合，在给予药物到气管插管期间避免任何通气，但是创伤患者由于面部创伤、呼吸用力减弱或躁动而可能难以预氧合所以可能出现氧饱和度迅速下降，整个诱导期间使用Sillick手法正压通气可为紧急气道处理期间提供最大可能的氧储备，如果气管插管困难这将有助于缓解患者低氧。 颈椎保护标准实践要求假设所有钝伤患者在没有排除之前均伴有不稳定颈椎，在院前救治中常放置颈围。应高度重视这些患者的气道管理，因为直接喉镜可引起颈部移位，可能加重脊髓损伤。对颈椎情况“不明确”时，要求在气管插管的整个操

7、作过程中应用手法保持轴向稳定（不是牵引）。紧急清醒下纤维光镜引导的气管插管尽管不需要过多的颈部操作，但常因为气道分泌物和出血、氧饱和度迅速降低以及患者缺乏合作而非常困难；光纤引导对于已知颈椎不稳定的合作患者在条件控制下是最佳插管方法。间接可视喉镜系统提供了两全其美的可能：患者麻醉，且颈椎活动最小。麻醉药和麻醉诱导虽然人们可能担心手术室外使用神经肌肉阻滞药和强效麻醉药会增加并发症的发生率，但是事实上结果可能相反。麻醉药和神经肌肉阻滞药能使在第一次接近患者气道时提供最好的插管条件，这对不合作、低氧或误吸患者具有优势。试图控制清醒或轻度镇静患者的气道将会增加气道损伤、疼痛、误吸、高血压、喉痉挛和挣扎

8、行为的风险。有经验的麻醉医师应用改良的快速诱导顺序方法在几乎所有患者中均能顺利的完成气管内插管。在严重创伤或出血性休克患者中使用任何静脉麻醉药都可能出现显著的低血压甚至发生心搏骤停。因此，发生出血的情况是必须减少麻醉药剂量，对危及生命的低血容量患者任何药物都不用；单用肌松剂即可能完成气管内插管，且此后患者对插管和紧急处理过程的回忆常会受到脑灌注下降的影响而抑制记忆的形成。出血性休克的病理生理机制失血的最初反应发生在微循环水平并且由神经内分泌系统介导。单个缺血细胞对出血的反应是吸收组织间液进一步消耗血管内液，细胞水肿阻塞附近的毛细血管导致“无回流”现象。缺血细胞产生毒性产物免疫细胞产生炎性因子：

9、前列环素、血栓素、白三烯类、肿瘤坏死因子等。休克的病理生理强调了免疫系统放大效应，这些炎症反应一旦启动，将不再依赖其始动因素而成为一种疾病过程；这就是为什么在创伤性出血后即使是活动出血得到控制以及血容量得到恢复但一些患者仍死于多脏器衰竭的原因。 图72-6出血性休克的复苏液体的应用是复苏的基础。血管内容量因为出血、缺血细胞摄取和外渗到组织间隙而丧失。静脉输液将可预见性地增加低血容量性创伤患者的心排血量和血压。ATLS课程主张对任何低血压患者快速输注多达2L的加温等张晶体溶液，目标是恢复正常血压。但人们越来越认识到活动性出血时输注液体结果可能会适得其反。红细胞的稀释将减少氧供，导致低温和凝血功能

10、障碍；血压的升高将会由于凝血块的松动和代偿性血管收缩的逆转而增加出血。积极输液的结果往往是使血压短暂性上升，接着出血增加，再次出现低血压并需要更多的液体输注。ATLS课程将这类“短暂反应者”的特征描述为活动性进行性出血。早期复苏这类活动性进行性出血患者的复苏应该分两个阶段考虑：早期，活动性出血仍在进行中；后期，所有出血均已经得到控制。早期复苏较为复杂，因为存在与积极容量补充治疗相关的风险，包括可能加剧出血，并因而使危重期延长，必须权衡低灌注和缺血的风险。控制性低血压管理这是择期手术时认可的一种麻醉处理标准，但应用于出血的早期处理中尚有争议。在严格的动物模型实验中，直接测定心排血量和区域灌注的研

11、究显示，中等容量与大容量复苏在心排出量、动脉血压或心脏、肾和肠道的区域灌注无显著性差异。中等容量复苏（低于正常血压）可改善肝灌注。该小组的结论认为在活动性出血期间减少复苏液体的应用，以力图维持灌注仅高于缺血阈值之上，可最好地达到自发止血和远期生存。1994年关于出血性休克的复苏共识小组指出，哺乳动物能够维持低至40mmHg的血压达2h而无有害影响。据此完成的两项创伤患者控制性低血压复苏的前瞻性研究结论认为对活动性出血患者的液体补充应当持续到特定的生理学终点，麻醉医师应权衡多输注即增加出血而少输注有灌注不足的利弊。鉴于在人类尚缺乏令人信服的依据，已知的缺血性冠状血管疾病、老年人或脑损伤患者一般应

12、避免控制性低血压。对于出血性创伤患者必须强调的是快速诊断，并控制活动性出血；麻醉医师应该努力恢复血容量，采取相当的措施提供麻醉并使患者由血管收缩状态转化为血管舒张状态，通过维持低于正常血压而便于止血。早期复苏处理流程复苏液复苏液体的成分与液体输注速度与应用时机一样重要。等张晶体溶液（如生理盐水、乳酸林格溶液）是用于任何创伤患者的初期复苏液体。它们具有随时可用、无过敏原、不引起疾病、能有效恢复总体体液等优点。但缺点是缺乏携氧能力、缺乏凝血作用、血管内半衰期有限。最近的实验数据提示特殊的晶体溶液为免疫抑制剂和细胞凋亡触发剂。凋亡是再灌注损伤的重要组成部分。在出血的大鼠模型上，接受乳酸林格液的动物在

13、复苏后立即表现出肝和小肠细胞凋亡的增加，而全血或高张盐溶液并不增加细胞凋亡总数。含或不含聚合葡萄糖的高张盐溶液（HS或HSD）已广泛用于出血性休克复苏方面的研究。理论上高张盐溶液可使液体从组织间隙中吸收到血管内，从而逆转休克和缺血引起的非失血性体液丧失。研究证实HSD能改善合并出血和颅脑损伤（TBI）的多发伤患者的神经学状态；HS作为一种渗透性药物常用于TBI伴有颅内压升高的患者处理中。胶体，包括羟乙基淀粉溶液和白蛋白，一直主张用于快速血浆扩容。胶体与晶体溶液一样，容易供给和使用；如同高张溶液一样，胶体能通过吸收自由水回到血管腔而增加血管内容量。近期在各种复苏模型中的研究证实胶体液并不明显优于

14、晶体液，因为胶体并不能输送氧气或促进凝血块形成，它们的稀释作用类似于晶体溶液。成分输血红细胞是治疗出血性休克的主要手段，通过维持适当的血细胞比容可减少全身性缺血的风险；一个单位的红细胞平均血细胞比容为50%60%，预期能恢复携氧能力，并且能和任何胶体溶液一样扩充血容量。早期应用血浆能避免潜在的稀释性凝血功能障碍。血小板输注通常用于确诊的血清血小板水平低（每高倍视野5000）的临床凝血病患者。但当患者处于休克并且失血量可能相当大时，一般根据经验将血小板与RBCs、血浆常比例（1:1:1）的输注。所输入的血小板血清半衰期很短，应当只给活动性凝血障碍性出血的患者输注。库存血的快速输注可使受血者出现“

15、枸橼酸中毒”而导致低血钙的风险，未被认识的低血钙可能是大量输血后患者出现低血压的原因之一，对失血患者应定期测定钙离子水平，必要时应给予钙剂（应通过输注血液制品以外的单独静脉通路输注）以保持其血清水平在正常范围内。后期复苏一旦通过手术、血管照影介入或随着时间推移确定已控制出血，后期复苏即开始。这个时期的目标在于继续支持重要脏器功能的同时恢复所有器官系统的正常灌注。出血性休克引起的低灌注可触发遇见性生化级联反应，后者将引起生理紊乱，并在充分的血流恢复后持续长时间。值得注意的是，生命体征的传统标志如血压、心率和尿量对复苏充足与否并不敏感。隐匿性低灌注综合征常见于术后创伤患者，尤其是年轻患者。该综合征

16、以全身性血管收缩作用所维持的正常血压为特征；实际上持续存在血容量低、心排出量低以及器官系统缺血。如果不及时纠正患者将面临发生MOSF的高风险。后期复苏的评估对复苏最佳终点的研究探讨了一些不同的血流动力学、酸碱平衡和区域灌注的目标。虽然进入组织床的血流量是组织灌注的决定因素，但压力也是一个重要因素。左心室每搏功指数是一个用于估计流量和压力的变量；左心室功率输出已用于量化左心室做功。研究表明出血性休克存活者每搏功和左心室功率输出显著高于非存活者。除心率外，只有这些变量与乳酸清除和生存率明显相关。组织氧监测（包括皮肤、皮下组织或骨骼肌）：在休克过程的早期，骨骼肌血流量减少，而其恢复在复苏期间的后期，因此使骨骼肌氧分压成为低血流量的一项敏感的指标。每搏量变异：呼吸周期引起的动脉压力变化是新出现的一种评估液体容量状态的创伤较小技术；正压通气期间动脉压力变异的增加是血管内血容量下降的一项可靠预示指标。复苏的未来发展由于出血性休克的复苏开始于出血的控制，