疑难病历-胰十二指肠切除术的手术配合

1、 手术室 谭杰方 2014-12-02 疑难病历讨论 -胰十二指肠(sh rzhchng)切除术的手术配合共四十五页患者:邓清合 性别:男 年龄:54岁 住院：201433678入院诊断(zhndun)： 梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？确定（出院)诊断：壶腹癌需要解决的问题：1.术前访视的内容； 2.手术用物的准备； 3.掌握手术基本步骤； 4.术中观察要点、注意事项； 5.术后引流管的管理。共四十五页讨论内容：（一）巡回护士谭杰方汇报病史：65床 邓清合，男，54岁，患者(hunzh)因“皮肤巩膜黄染伴腹胀15天”于2014年10月17日以梗阻性黄疸：壶腹部周围肿瘤？收入院。 T:36.3，P

2、:76次/分，R:20次/分，BP:109/61mmHg。 皮肤巩膜黄染，腹部平坦，无肠型及蠕动波，未扪及包块，中上腹轻压痛，无反跳痛、肌紧张，墨菲氏征阴性，肝上浊音界位于右胸第五肋间，肝脾肋下未扪及，肝肾区无叩痛，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。入院后相关检查结果： 1.血常规、 电解质、血尿淀粉酶、凝血分析、输血前四项正常、血型“A(+)”型。2.腹部彩超：胰头下方实性占位性病变，胆囊增大、肝内外胆管、主胰管扩张。共四十五页3.腹部增强CT:胆总管下端及邻近胰头周围增多(zn du)软组织影，伴胆道系统梗阻，胰管明显扩张，考虑胰头肿瘤。 4.肝功：谷氨酸氨基转移酶 ：640.00 U/L (7

3、-40 U/L) 天门冬氨酸氨转移酶：272 U/L(13-35U/L) 总胆红素 ：192umol/L (3.4+20.5umol/L) 直接胆红素：147umol/L(0-6.84umol/L) 间接胆红素： 44.97umol/L(0-17umol/L)5.肾功能、心电图、肺功能、心脏彩超结果正常共四十五页（二）发言记录谭杰方： 胰十二指肠切除术:是一种复杂且创伤很大的腹部手术，切除范围包括部分胰腺、邻近(ln jn)的十二指肠、胆囊、胆管下端、部分胃及空肠上段，并且需作胆总管、胰管、胃与空肠的吻合。手术方式包括胰头十二指肠切除术、扩大胰头十二指肠切除术、保留幽门的胰十二指肠切除术、全胰

4、腺切除术等。 进行淋巴结清扫、神经(shnjng)丛廓清、以及血管联合切除，再吻合 简称PPPD手术，保留了完整的幽门，不切除胃窦，对于手术后营养恢复具有很大好处 共四十五页谭杰方提问(twn)：1.手术适应症？XX回答：（1）胰头癌；（2）壶腹癌；（3）胆总管下段癌；（4）壶腹周围的十二指肠癌； （5）其他：如十二指肠平滑肌肉瘤、胰腺(yxin)囊腺癌等疾病 。 共四十五页2.手术禁忌症？XX回答：（1）肝、肝管、胆总管转移；（2）肝门、胆总管周围和胰上方淋巴结广泛转移；（3）肿瘤已侵及门静脉和肠系膜上静脉；（4）胰头或壶腹周围已与下腔静脉或主动脉紧密粘连；（5）严重(ynzhng)黄疸，条

5、件极差的病人，可先行胆囊空肠近段端侧吻合。共四十五页谭杰方：1.解剖概要：（1）胰形态细长，分为胰头、胰体和胰尾三部分(b fen)。（2）胰头宽大被十二指肠包绕。胰体为胰的中间大部分，横跨下腔静脉和主动脉的前面。胰尾较细，伸向左上，至脾门后下方。（3）胰管位于胰腺内与胰的长轴平行。它起自胰尾部，向右行过程中收集胰小叶的导管，最后胰管离开胰头与胆总管合并，共同开口于十二指肠大乳头。共四十五页 肝左管胆囊(dnnng)体胆总管上部十二指肠(sh rzhchng)上曲十二指肠小乳头降部十二指肠大乳头十二指肠下曲下部（水平部）升部空肠胰管胰体胰尾钩突肠系膜上动静脉胆囊底胆囊颈胆囊管肝右管肝固有动脉

6、门静脉胆胰壶腹部解剖及手术切除范围共四十五页共四十五页胆囊(dnnng)解剖图 胆囊位于肝脏下面，正常(zhngchng)胆囊长约812cm，宽35cm，容量，约为3060ml。共四十五页十二指肠(sh rzhchng)解剖图共四十五页谭杰方提问(twn)：1.主要(zhyo)步骤：XX回答：切除病变放置引流管关腹消化道重建切口选择消毒皮肤进腹探查共四十五页谭杰方补充(bchng)：（1）开腹共四十五页（2）探查(tn ch)共四十五页（3）切除(qich)病变共四十五页共四十五页共四十五页共四十五页共四十五页初 吻再吻吻别(wn bi)吻 别胰肠吻合胆肠吻合胃肠吻合肠肠吻合（4）消化道重建(

7、zhn jin)共四十五页胰空肠吻合： 胰腺残端的胰管与空肠吻合的方法有端端和端侧吻合两种，即Child和Whipple法。现介绍Child法行端端吻合，先将空肠远端经横结肠系膜切口向上(xingshng)提出，在距空肠断端1cm处与胰腺距其残端1cm处吻合。共四十五页肝总管空肠吻合： 因肝总管多已扩张，采取端侧吻合，缝合操作不难。在距空肠断端510cm处选定吻合部位，切除肝总管残端钳夹过的部分，用2-0号丝线先间断缝合空肠后壁与胆总管残端后壁的浆肌层，切开空肠，全层间断内翻缝合吻合口一圈。最后(zuhu)，间断缝合吻合口前壁浆 肌层。单层间断缝合，效果亦很满意。共四十五页肠肠吻合(wnh)胃

8、空肠吻合(wnh)： 在距胆总管吻合口以远约20cm处作结肠前空肠近端对胃小弯的胃空肠吻合。先将胃断端与空肠行端侧吻合共四十五页消化道重建(zhn jin)方式胆肠胰肠胃肠胰肠胆肠胃肠胃肠胰肠胆肠共四十五页消化道重建(zhn jin)后简图共四十五页T管胰管胃管引 流 管 摆 放 简 图共四十五页共四十五页共四十五页共四十五页手术(shush)标本共四十五页1.胰十二指肠切除术巡回配合:XX回答：(1)术前准备术前访视:了解其心理反应，告知有关手术的注意事项、麻醉方法和安全性，并介绍手术室环境、设备。树立战胜疾病的信心(xnxn)，减轻患者恐惧心理，稳定情绪。(2)手术间和物品准备 术前半小时

9、开启手术间层流，室温22一24，湿度50%一60%。 2个吸引器、备足血源、代血浆、止血纱. 谭杰方提问(twn)：共四十五页(3)体位 患者平卧位，双手掌心向内压于躯干两侧，消瘦的患者双膝下垫软垫并固定。左侧背部垫一长方形橡皮枕，因手术时间较长，手术床应加垫啫喱垫，骶尾部垫压疮贴一张。手术床可每2小时向左或向右倾斜15-20度，以预防压疮的产生。(4)建立(jinl)静脉通道 手术时间长，建立2条静脉通路，保持输液通畅。术中根据血压、CVP等及时调整补液速度 共四十五页（5）管道护理 术前： 留置针、深静脉管、动脉监测管、胃管、尿管。术后： 腹腔引流(ynli)管、T管、胰腺管引流(ynli

10、) 、胰断面引流管。（6）术中护理 关注手术进程，根据手术需要及时提供护理、用物，并做好清点、记录工作。密切观察病人病情、尿量、出血量、皮肤温度等。手术用物多，应仔细清点术中用物，确保手术安全。预防术中低体温的发生共四十五页（7）术后交接 提前联系ICU，备好呼吸机，与ICU护士交接病人病情、皮肤情况、静脉管道、动脉通道、深静脉通道、尿量、各种引流管（T管、胰腺(yxin)管引流 、胆肠吻合口引流管、胰肠吻合口引流管）。引流管多，妥善固定防止受压，避免滑脱。病人物品做好交接。共四十五页谭杰方提问(twn)：2.胰十二指肠切除术洗手护士配合要点XX回答：（1）用物准备 常规腹部手术器械和物品，胆

11、囊包，中弯包，悬浮拉钩，大S ，无损伤组织镊，小直角钳，4/0、5/0普理灵，4/0圆针可吸收(xshu)线，硅胶引流管，8号、12号红色橡胶尿管，T管、腹腔引流管、直线切割器、超声刀。胆腔镜备用。 5*12、5*14、7*20、8*24圆针，8*24角针，20ml、50ml注射器。共四十五页（2）术中配合重要要点切断胰腺 递6*17圆针2/0丝线于胰腺上、下缘两侧(lin c)做4针缝合，蚊氏钳钳夹线尾作牵引；递电刀于牵引线间切断胰腺，如断端出血，可用小针小线缝扎，递长平镊夹持硅胶管置入胰管暂时引出胰液。共四十五页胰-空肠吻合 递电刀切开空肠，硅胶(u jio)胰管自胰管残端伸至空肠内作为支

12、架，5/0无损伤缝线间断缝合胰管与空肠黏膜，5*12圆针0号丝线间断缝合全层。共四十五页胆总管-空肠端侧吻合 松开胆总管近段血管夹，递尖刀于胰肠吻合口上方5-10cm处纵向切开空肠，消毒小纱擦拭，递组织剪裁剪使其与待吻合部位口径相当，2/0 丝线(sxin)连续吻合，小圆针1号丝线(sxin)加固缝合浆肌层。共四十五页注意事项：术前做好手术器械准备，并分类放置，熟悉特殊器械的用法及功能。切除的淋巴结要注明部位(bwi)，并分开放置。分离血管过程中应精力集中、及时、准确传递手术器械及材料。术中如发生大出血，应主动配合医生止血，做到稳、准、快。用普理灵缝血管时，用蚊氏钳夹住线尾，并准备20ml注射

13、器于术者打结时用盐水润湿术者手背。术中小纱布的管理。共四十五页空肠与胆道、空肠和胃的吻合采用胃肠吻合针穿I号丝线一针一线全层间断缝合，每一针缝线给予术者纹钳按顺序夹住排好，或将夹住的血管钳的柄环穿在一把大钳子上以防混乱。手术时间较长，洗手护士要保持手术野的燥及时铺盖无菌手术巾。做好术中物流(无瘤）技术：切断标本前先用纱布垫围好胰十二指肠周围，以保护手术野，断胰十二指肠后所用器械疑为污染(wrn)，连同周围纱布一并撤除，更换另一套器械，更换手套。肿瘤切除后，应以生理盐水纱布包垫保护周围组织与残端。防止胰液、胆汁、肠液污染(wrn)腹腔。监督手术人员无菌操作。妥善保管手术标本。共四十五页 入院(r

14、 yun)时 ALT 640.00 U/L AST 272 U/LTBil 192umol/LDBil 147umol/LIBil 44.97umol/L出院(ch yun)时 ALT 49.00 U/L AST 36 U/LTBil 65.7umol/L DBil 53.4umol/LIBil 12.33umol/L肝功检查结果对比谭杰方：共四十五页谭杰方总结： 通过今天的讨论(toln)学习，大家对胰十二指肠切除术有更进一步的认识，在以后的工作中遇到此类手术，能更好配合医生完成手术，保证手术患者安全！共四十五页Thanks！共四十五页内容摘要手术室 谭杰方。2014-12-02。需要(xyo)解决的问题：1.术前访视的内容。2.腹部彩超：胰头下方实性占位性病变，胆囊增大、肝内外胆管、主胰管扩张。天门冬氨酸氨转移酶：