人工气道的建立以及管理方法

1、人工气道的建立以及管理方法内 容 人工气道的建立 人工气道的管理概述概念:是指为保证气道通畅而在生理气道与空气或其 他气源之间建立的有效连接。 范畴：1）识别引起气道急症的原因 2）在建立确定性气道前处理气道急症 3）运用辅助设备及特殊技术来建立、维持、监测有 效通气分类：确定性人工气道技术、非确定性人工气道技术。非确定性紧急人工气道技术 舒服体位，或取能更好开放气道的体位。 手法开放气道 : 提颏法 双手抬颌法 口咽和鼻咽通气管: 面罩加简易呼吸器（复苏器）: 喉罩 气管食管联合通气管 （成人）让患儿取一个舒服体位十字交叉指法打开口腔辅助气道-鼻咽通气道喉 罩气囊加压给氧-面罩大小气囊加压给

2、氧气囊加压给氧C-E手法气囊加压给氧Sellick 手法麻醉且无法插管时用，防止胃内容物吸入，须两人操作。气管插管术 气管切开术环甲膜穿刺术 环甲膜切开术确定性紧急人工气道技术小儿气管内插管人工气道的建立 图3：气管内插管及距离标志 目的与适应症建立人工呼吸中枢或外周性呼吸衰竭需机械通气新生儿呼吸暂停经处理无效者气管内全身麻醉解除通气障碍各种原因引起的呼吸道梗阻下呼吸道分泌物潴留、肺不张吸引、冲洗 经鼻及经口气管插管途径的优缺点 经鼻气管插管的优点：符合生理解剖特点，导管不易扭曲，易固定，活动度小，可减少对喉、气管的摩擦损伤及意外脱出；清醒病儿易耐受，并可避免患儿咬合而致导管阻塞，不影响口腔护

3、理。适用于需较长期机械通气者。 缺点：操作略复杂，操作不当可致鼻及咽后壁损伤。若导管过粗，留置时间过久，压迫局部影响血液循环，形成鼻中隔损伤坏死，鼻翼皮肤糜烂及坏死结痂等；易产生鼻窦炎。 经口气管插管的优点：操作较简单，可迅速完成（急救时）。常用于不能经鼻插管的患儿。如鼻出血、鼻黏膜糜烂、鼻腔内息肉、畸形等。 缺点：不易固定，活动度大，易摩擦损伤喉及气管，处理不当易脱管,患儿清醒时难以耐受。口腔分泌物多，影响口腔护理等。 清理患儿鼻咽部。 放置胃管，排空患儿胃内容物。 开放患儿静脉，有条件时进行心电监护。 静脉或皮下注射阿托品， 并酌情给予镇静剂、肌松剂。 准备插管器械 气管插管前对患儿的准备

4、气管插管所必需的器械（1）气管插管所必需的器械（2）气管导管：导管的质量：无毒性、无刺激性、不引起过敏反应。导管内外壁光滑。质地柔软、具有良好的弹性和硬度、保持一定弯度又有可塑性，不易被折屈或咬扁。管壁薄、内径大。导管的材料：硅橡胶、聚乙烯、聚氯乙烯。气管插管所必需的器械（3）气管导管:套囊:带套囊用于成人及年长儿无套囊用于婴幼儿(为什么？最狭窄处不一样） 优点：内径相对较大，减少气道阻力； 作用于气道压力小，减少粘膜水肿。导管的标号：导管内径(I.D)标号：每号相差法制f标号：F=导管外径，每号相差2F两者间的换算： =F / 4气管插管所必需的器械(4)小儿气管导管粗细的选择(mm I.D

5、) 年龄 内径 早产儿 1000 新生儿 6m 1y 2y以上 年龄44 0.2 * 年龄气管插管所必需的器械(5)面罩：形状圆形、椭圆形、三角形质量橡胶（不透明）、塑料（透明）润滑剂：溶有表面麻醉药的水溶性滑胶插管钳：用于鼻插管（14或16cm弯钳）牙垫：用于口插管时防止咬瘪气管导管引导管：用于鼻插管吸引装置及简易呼吸器辅助用物；治疗巾、听诊器、胶布、水胶敷料经口腔明视插管法经鼻明视插管法经口腔明视插管法暴露声门：喉镜（右侧嘴角） 向左推舌 悬雍垂（第一标志） 舌根 会厌（第二标志） 舌根会厌交界处上提喉镜，挑起会厌（直型喉镜片越过会厌的喉侧面，直接提起会厌） 声门插管：握毛笔式 吸气末（声

6、带外展最大位） 插入声门23cm经鼻明视插管法气管导管经鼻道进入喉腔（引导管）经口腔暴露声门过程同经口明视插管推进导管至声门口，用血管钳将导管送入声门。注意事项：导管细一号；导管以与面部垂直的方向插入，切忌向头顶方向推进。气管插管配合流程责任护士准备好气管插管用物遵医嘱应用镇静肌松剂。做好吸痰准备，保持气道通畅。复苏气囊加压供氧1-2分钟。在医生插管时严密观察心电监护仪上的数据，如有异常及时告知医生。插管后连接复苏气囊连续加压供氧数次观察胸廓的抬举情况，听诊两肺的呼吸音是否对称。用胶布固定插管。连接呼吸机。30分钟内进行床边摄片。导管位置的判断(1)插管前听诊两肺呼吸音两肺及胃部听诊，不易判断

7、时：深浅门齿部位导管的刻度： 新生儿 10cm（牙槽突前正中-声门 -隆突） 鼻-耳屏距离或胸骨长度+1 3m-1y10cm 2y12cm 2y以上按以下公式计算： 年龄（y）/2+12 体重（kg）/5+12身长（cm）/10+5 导管位置的判断(2)经鼻插管： 新生儿 10-10.5cm(鼻孔-声门 -隆突 11.57cm)足部的尺寸（mm) 鼻-耳屏距离或胸骨长度+2(cm) 小儿插入深度（cm）=10.5+体重(kg)/2呼气末co2监测仪床旁摄片：气管隆突上1-2cm或第三胸椎导管粗细的判断不带套囊的气管导管：气道内压达 15-20 cmH2o漏气适宜不漏气太粗气道内压10 cmH2

8、o漏气太细导管的固定 气管插管注意事项 要待声门开放时送管，强硬插人可致声门痉挛，使插管困难并损伤局部；还可造成声带麻痹、杓状软骨脱位。如声门紧闭，做一次人工呼气，即术者用手掌在患儿胸骨下1/3处用力下压使之下陷2cm，促使声门开放。 若声门显露困难，多因患儿头过度后仰，使声门抬高所致。助手可用手指轻压环状软骨或略改变头部位置。 导管达声门时，其前端与气管轴线有一定角度，当导管出后鼻孔后应将患儿头后仰角度减小或放平，以缩小该夹角，避免损伤气管前壁，如图8。图8 头后仰位导管与声门的交角关系 气管插管注意事项小儿气道最窄部位不在声门，而在环状软骨处。因此，导管通过声门继续插人时，若阻力较大，不可

9、暴力推进，应换小一号导管试插，否则将造成声门下损伤。插管成功后，助手将简易橡皮囊或复苏器与导管连接，加压给氧以验证插管位置是否正确：如双侧胸廓同等扩张，呼吸音一致，患儿不能发音。即插管于正气管内；若胸廓运动缺如，上腹部逐渐膨隆，腹部进气声大于胸部，且患儿仍能发音，系导管进入食管；若左肺呼吸音明显减弱，则可能插管位置过深，已入右主支气管，此时由于右上支气管开口被导管遮挡，右上肺呼吸音亦可减低，需在听诊左肺呼吸音的同时，将导管缓慢退出，直至双侧呼吸音一致。用“工”形胶布固定导管，并记录导管内径、进人气管及鼻腔外余留部分的导管长度。为减少无效腔，鼻腔外导管的长度一般以2-3cm为宜，如图9。 人工气

10、道的建立 图9：胶布固定示意图插管出现的危象及其处理 缺氧:暂停操作复苏器加压给氧心动过缓：插管前用镇静剂及阿 托品预防呕吐：插胃管排空胃内容物插管小结插管前加压给氧（压力20cmH2o)插管前用阿托品、镇静、肌松剂两人配合，观察患儿面色、ECG、SPO2插管时间不宜过长，出现缺氧加重、心率减慢，应加压给氧，情况改善后再插。声门关闭时，胸骨下1/3处按压，促使声门开放。导管插入后迅即边加压给氧，边判断导管位置。人工气道的管理人工气道一般管理人工气囊的管理人工气道湿化气道内分泌物的清除气管内插管的并发症及其处理拔管及拔管后的处理 一般护理常规1、体位：半卧位2、保持气管插管的正确位置，防止脱出或

11、移位：1）床边摄片了解插管的深度2）固定气管插管；3) 约束带固定四肢；4）镇静药物5) 听诊两肺呼吸音；6）每班交接插管外露的长度以及固定插管的胶布的稳定性，如有松脱及时更换。3、保持气道通畅：定时肺部理疗，适时吸痰，根据痰液的性质，滴入湿化液，严格无菌操作。4、口腔护理5、放置胃管减压管，防止胃胀。6、病情观察：生命体征、面色、SPO2 血气分析值。一、人工气囊的种类低容高压型气囊高容低压型气囊泡沫气囊人工气囊的作用封闭气道：保障正压通气防止误吸：减少VAP的发生人工气囊的管理气囊内压力监测：低于气管内毛细血管灌注压，维持气囊内压力25-30cmh2o. 压力过大:气管食管瘘、气道狭窄、肉

12、芽肿 压力过小:漏气、误吸气囊内压力监测方法：气囊压力检测表不应常规放气(长期压迫后1小时才能恢复循环)合适气囊充气方法最小闭合容量技术（MOV) 排空气囊后缓缓充气，使吸气末气囊周围的声音恰好消失，此时气囊的体积是将气管完全阻断所必须得最小体积最小漏气技术(MLT) 开始同上 然后回抽出少量的气体，直到吸气末能听到少量的漏气声二、人工气道湿化正常呼吸道内分泌物 的清除机制气管内纤毛-粘液系统 维持一定的温度和湿度（37，绝对湿度30mg/L）咳嗽反射 人工气道进行湿化的目的维持对上呼吸道加温、加湿作用防止和减少并发症、保持呼吸道通畅可维持支气管粘膜细胞纤毛的正常功能，使支气管内分泌物向上移动

13、，从而降低肺部感染的发生率保持气管道湿润，稀释痰液，使痰液及时排出，有效预防肺部感染的作用人工气道湿化的方法电热恒温湿化器气道内直接滴注加湿温湿交换器-人工鼻雾化加湿器空气湿化不适合温湿交换器的人群分泌物粘稠需要非常大或非常小的潮气量呼出潮气量低于吸入量的20%，如气管食管瘘低体温药物雾化时必须摘除湿化液加入量和方法气道湿化的标准湿化满意 痰液稀薄，能顺利吸出或咳出，人工气道内无痰栓，听诊气管内无干鸣音或大量痰鸣音，呼吸通畅，患者安静湿化过度 痰液过度稀薄，需不断吸引，听诊气道内痰鸣音多，患者频繁咳嗽，烦躁不安，人机对抗，可出现缺氧性发绀、脉搏氧饱和度下降及心率、血压改变等。湿化过度可增加气道

14、阻力，个别致气管痉挛，可致水潴留，加重心脏负担或诱发心力衰竭湿化不足 痰液黏稠，不易吸出或咳出，听诊气道内有干鸣音，人工气道内可形成痰痂，患者可出现突然的吸气性呼吸困难、烦躁、发绀及脉搏氧饱和度下降等气道湿化不足的危害痰液粘稠，痰痂形成，易堵塞气道体内的水分大量丢失纤毛运动障碍引起和加重炎症降低肺的顺应性冷凝水的处理冷凝水产生的量：20-40ml/h，培养：细菌2*105cfu/ml正确收集冷凝水的危害1、增加气道阻力2、灌肺、窒息3、呼吸机相关性肺炎4、环境污染人工气道湿化并发症黏膜损伤呼吸道继发感染 窒息和淹溺 支气管痉挛 肺水肿其他三、气道内分泌物的清除导管吸痰吸痰管的选择：吸痰管软硬适

15、度，吸痰管外径为插管内径的2/3 1/2操作前洗手，右手戴手套，专管吸引操作。 痰管未插放好时，不可开启吸引器。如吸引器已开启，则应将吸痰管 折叠或捏闭，否则因有负压存在，插入吸痰管时易损伤气管黏膜而导致 出血，并可因肺泡内气体过度吸出而引起严重缺氧及肺不张。吸引前，先提高给予病人的FiO2及通气，提高肺泡氧储备，预防吸痰 时的低氧血症的发生，在病人吸气的同时，向气管内注入1ml灭菌生 理盐水，后接复苏囊，纯氧通气58次。导管吸痰插入吸引管的深度以不能继续顺利进入为度，注意必须大于气 管导管长度，以免导管远端堵塞。 吸痰时的体位，平卧或侧卧位 。吸引负压和时间 。 吸引后再接复苏囊加压供氧58

16、个呼吸周期，按需要重复吸引。同步心电监护，若心电图改变、心律失常及发绀者，即停止操 作，予复苏囊加压供氧或接回机械通气，严密观察和积极处理。 记录分泌物量、色泽、粘稠度及操作时的病情变化。 四、气管内插管的并发症及其处理常见并发症及处理（1）喉损伤：最为常见，多为喉水肿。原因：粗暴、导管过粗、导管材料、留置时间、躁动、感染症状：声音嘶哑、犬吠样咳嗽、吸气性呼吸困难处理：地塞米松或氢化可的松8-10mg/kg/d，静滴1-3天。局部雾化：地塞米松1mg+氢大霉素2万u+注射用水20ml，q4-6h，每次20min，直至症状消失。严重喉梗阻者插管（小一号），争取24-48h拔管。常见并发症及处理（

17、2）气管损伤：原因：导管过粗、插入过深、气囊充气过度、吸痰管过硬、负压过大预后：局部如有疤痕形成可致狭窄气管或食道穿孔：纵隔气肿、气胸死亡原因：初学者动作粗糙诊断：皮下气肿、hamman征处理：胸腔闭式引流，颈部、纵隔切开引流常见并发症及处理（3）杓状软骨脱位：发生率为 0.6-1.37%原因：1. 咽喉部肌肉薄弱软骨关节之间连接牢固性差。2. 插管用力不当或导管过粗。症状：声音嘶哑，进食呛咳，喉镜检查可见杓状软骨移位，活动受限，声带不能闭合，发声时声门有裂隙。处理：先以1:20 万肾上腺素喷雾，肿胀消退后，在表面麻醉下，用园钝的金属棒或棉签施压于脱位的杓状软骨，进行复位。常见并发症及处理（4

18、）堵管：原因：痰、导管扭曲打折、导管被咬、套囊脱落。症状：呼吸困难、缺氧加重、烦躁、两肺呼吸音减弱或消失。处理：完全堵管及套囊脱落时，及时拔管，更换导管。预防：吸入气湿化、定时拍背、吸痰管过导管。常见并发症及处理（5）脱管原因：固定不牢，患儿躁动。处理：视情况重新插管或先按拔管处理，密切观察。继发下呼吸道感染：原因：加温、加湿、“净化”作用消失，纤毛运动减弱，无菌操作不严格，消毒不彻底。处理：抗菌素常见并发症及处理（6）肺不张：原因：分泌物堵塞，导管插入过深。处理：吸引。预防：拍背、吸痰、体位引流、吸入气湿化。其它：鼻翼、鼻中隔受压造成糜烂坏死；损伤牙齿、咽、喉，引起出血；插管时引起呼吸心跳骤停、喉痉挛、呕吐等。五、拔管拔管指征 自主呼吸恢复，有足够通气量。呼吸道分泌物明显减少，或分泌物虽多但咳嗽有力、吞咽反射恢复。循环功