妊娠合并外科急腹症课件

1、 熊 钰 复旦大学附属妇产科医院妊娠合并外科急腹症妊娠期急性腹痛妊娠并发症流产异位妊娠黄体破裂早产胎盘早剥子宫破裂HELLP综合征妊娠期急性脂肪肝卵巢囊肿破裂、蒂扭转子宫肌瘤红色变性妊娠合并症急性胃肠炎急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎急性肾盂肾炎肠梗阻消化性溃疡穿孔泌尿道结石妊娠合并外科急腹症的特点妊娠期的生理变化以及子宫增大引起的解剖学改变，增加了外科疾病的诊断与处理的难度。妊娠期外科疾病发展的病程及预后个体差异更为明显。妊娠期外科疾病的处理须兼顾母婴的安危，对妊娠的结局影响较大。疾病的诊治需多个科室的共同协作。漏诊误诊妊娠合并外科急腹症19891998 十年期间，上海市孕产妇死亡273 例,

2、其中因妊娠合并外科急腹症死亡的孕产妇11 例（占4.03%）。妊娠合并急性胰腺炎6例（54.6%）妊娠合并急性化脓性胆管炎2例（18.2%）妊娠合并急性阑尾炎1例（9.1%）妊娠合并肠梗阻1例（9.1%）妊娠合并原发性腹膜炎1例（9.1%）误诊情况误诊率11例死亡病例中有8例误诊,误诊率高达72.7% ,其中 6例妊娠合并急性胰腺炎者均误诊。误诊病种先兆早产急性胃炎妊娠合并外科急腹症妊娠合并急性阑尾炎妊娠合并急性胰腺炎妊娠合并急性胆囊炎、胆石症妊娠合并肠梗阻妊娠合并急性肾盂肾炎妊娠合并消化性溃疡穿孔妊娠合并急性阑尾炎发病率：1/1000-1/2000,与非孕期相同。是妊娠期最常见的外科合并症。

3、妊娠期因消化系统外科急腹症而开腹手术的病例中，急性阑尾炎占2/3。死亡率Nahmoodian：907妊娠合并阑尾切除术者，713例确诊为阑尾炎，阑尾穿孔率25%，孕妇死亡率0.7%。无穿孔者围产儿死亡率4.8%，而穿孔者则高达19.4%。Babakinia：333例妊娠期阑尾炎,胎儿总病死率为9.0% ,阑尾未穿孔者病死率为1.5% ,穿孔后病死率高达36%。随妊娠周数增加，阑尾向上、向外、向后移位。妊娠期阑尾位置的改变妊娠阑尾位置早期麦氏点3月末髂嵴下2F5月末髂嵴水平8月末髂嵴上2F足月胆囊区产后1012d麦氏点妊娠期急性阑尾炎的特点妊娠不诱发阑尾炎，80发生于妊娠中晚期。孕产妇死亡率、胎

4、儿死亡率、流产率：误诊率高：阑尾位置的变化、子宫的掩盖 症状、体征不典型炎症诱发宫缩，掩盖其本来的症状和体征。妊娠期易发生阑尾穿孔，是非孕期的1.5-3.5倍。毛细血管通透性增加，组织蛋白溶解能力增强，易发生阑尾穿孔。子宫妨碍大网膜的防卫功能，炎症不易包裹和局限。增大的子宫减弱腹壁的防卫能力。临床表现腹痛：妊娠早期：与非孕期基本相同，7080 转移性右下腹痛妊娠中晚期：临床表现不典型腹痛、腹膜刺激征不典型或不明显右侧腰痛 临床表现压痛、反跳痛：妊娠期子宫将阑尾推移而远离腹壁加上腹壁肌肉松弛， 阑尾炎症时腹部压痛和肌紧张不明反跳痛也不易引出。 Alders征：即孕妇取仰卧位，医生将指压于阑尾压痛

5、最明显的区域，然后嘱患者转至左侧卧疼痛加重则提示阑尾存在炎症。 但也有学者认为没有一项体征对诊断妊娠合并急性阑尾炎有临床实用价值。临床表现恶性、呕吐：妊娠反应其他急腹症发热：仅有少部分的阑尾炎患者存在发热症状，即使在非孕期， 发热也并非阑尾炎的特异性表现 。Zhang等回顾分析了 78 例术后病理确诊为急性阑尾炎的孕妇，发现仅约半数患者在就诊时存在发热，且体温多在38. 0以下。实验室检查血常规：白细胞计数超过10109/L，中性粒细胞超过75%；干扰：妊娠生理性白细胞增加。依靠实验室检查早期诊断妊娠合并急性阑尾炎的可能性不大。超声检查ACOG：建议怀疑急性阑尾炎且病情稳定的孕妇首先采用超声检

6、查。诊断标准：阳性：阑尾不受压且直径超过6mm，伴或不伴阑尾粪石，阑尾周围炎症或脓肿形成；阴性：指可见一正常的、直径小于 6mm 的受压阑尾，且阑尾周围无炎症蜂窝织炎及脓肿；超声未发现阑尾则无法判断是否存在阑尾炎。超声检查诊断价值：Sinclair ：认为即使经验丰富的超声检查者诊断妊娠合并急性阑尾炎的敏感性也相对较低( 76% 90%) ，而特异性较高( 86% 100%)。 Freeland ：研究对象中高达 88%的疑诊急性阑尾炎的孕妇超声检查结果不满意，超声检查未发现阑尾炎症的征象并不能排除急性阑尾炎，但超声检查阳性的患者均存在阑尾炎。磁共振（MRI）MRI 检查主要用于超声无法判定的

7、怀疑急性阑尾炎的孕妇。 诊断标准: T2 加权像上高信号的增厚的阑尾壁；T2 加权像上阑尾腔内有高信号影充填； T2 加权像上阑尾周围组织信号增高； 阑尾周围积液、脓肿形成，阑尾部分堵塞等征象均提示阑尾可能存在炎症。磁共振（MRI）的诊断价值Pedrosa：分析了148名临床怀疑急性阑尾炎并作了 MRI 检查的孕妇(其中140名在 MRI 检查之前已行超声检查)超声诊断妊娠合并急性阑尾炎的敏感性、特异性、阳性预测值和阴性预测值分别为36%、99%、83%和93%； MRI 的上述四项指标分别为 100%、93%、61%和100%; MRI 检查可以在一定程度上减少阴性开腹率和阑尾穿孔发生率。X

8、线和CTX线：所能提供的信息非常有限，而且会带来电离辐射，临床上基本不用于妊娠合并急性阑尾炎的诊断。CT：较大剂量的电离辐射可能导致胎儿畸形，临床上不推荐使用。 但对于临床上高度怀疑急性阑尾炎的孕妇，如果US和MRI检查均不能提供有效信息或者孕妇所在医院无MRI设备且转院所需时间较长的情况下，CT仍可作为备选检查，前提是充分告知孕妇及家属此检查的利弊。腹腔镜检查优点：创伤小、并发症少； 不仅可以用于诊断和治疗妊娠期急性阑尾炎，而且还可以诊断临床表现类似急性阑尾炎的其他腹部疾病，降低阑尾误切率。 缺点： 阑尾的位置随着孕周的增加而更难寻找，对腹腔镜手术医生的要求更高； 麻醉和气腹对胎儿可能产生不

9、良影响。诊断病史：常有慢性阑尾炎史临床症状+体征+实验室检查+影像学检查其中影像学检查结果最为重要妊娠合并急性阑尾炎的症状可不典型，故术前诊断率约为50%70%，约20%在阑尾穿孔或并腹膜炎时才确诊。 鉴别诊断妊娠早期妊娠中期妊娠晚期产褥期卵巢囊肿蒂扭转妊娠黄体破裂右侧输卵管妊娠破裂卵巢囊肿蒂扭转右侧肾盂积水急性肾盂肾炎右输尿管结石急性胆囊炎分娩先兆胎盘早剥妊娠期急性脂肪肝子宫肌瘤红色变性产褥感染治疗Tamir：54例妊娠期阑尾炎,穿孔率与手术时间延误有关,当延迟超过24小时穿孔率达66% ,而在24小时内手术者穿孔率为0。Horowitz：12例妊娠期阑尾炎,其中7例延迟24小时以上手术的有

10、6例发生穿孔,6例中2例死胎,1例早产,1例孕妇死亡。治疗不主张保守治疗确诊抗炎手术高度怀疑剖腹探查一定比例的阴性开腹是允许的，宁可误切,而不可延误治疗。术后腹腔引流继续抗炎 头孢二代+甲硝唑保胎治疗剖宫产阑尾穿孔并发腹膜炎，盆腔感染严重。近预产期或胎儿基本成熟。病情严重，阑尾暴露困难。妊娠合并急性胰腺炎急性胰腺炎（acute pancreatitis，AP）是由于胰腺消化酶被激活对胰腺组织自身及其周围脏器产生消化作用而引起的炎症性疾病。妊娠期AP发病率：1/708-1/3300,发病率有逐年增加趋势。是妊娠合并外科急腹症死亡率首位因素。妊娠期AP可发生在妊娠各期，妊娠早期10-20%，妊娠晚

11、期80-90%。 病因常见病因：胆石症、高脂血症、酒精。其他病因：壶腹乳头括约肌功能不良，药物和毒物，逆行性胰胆管造影术后，外伤性，高钙血症，自身免疫性疾病（SLE、干燥综合征）等。特发性：不能明确病因者。孕期常见原因：胆石症及不明原因：40-50%脂源性（高甘油三酯性重症急性胰腺炎）：50-60%，发生于妊娠晚期，其中70%为 重症。 妊娠期急性胰腺炎的特点妊娠期急性胰腺炎中重症急性胰腺炎的比例高于非妊娠期,而且并发症多,病死率高。 其机制可能是: 妊娠加重营养代谢障碍: 妊娠期体内激素对平滑肌的抑制作用，致使肠道菌群移位和肠源性内毒素的吸收,加重多脏器功能紊乱综合征,导致病死率增高。妊娠期

12、各个脏器的负荷增加,对损伤的耐受能力降低。 妊娠期急性胰腺炎的特点易误诊。 原因：妊娠期胰腺的位置相对较深,体征不典型,炎症刺激子宫收缩掩盖腹痛表现,如果产科医生缺乏对本病的认识,可误认为临产。急性坏死性胰腺炎时, 出现腹肌紧张,呈板样强直,有压痛,体温升高或出现休克,误认为胎盘早剥。诊断思路（与非孕期相同 ）1. 上腹痛：为本病的主要表现和首发症状，疼痛可向左肩或背部放射，呈持续性，非一般止痛剂能缓解（95-100%）。2. 腹胀：与腹痛并存，腹胀一般严重，少数病人腹胀困扰超过腹痛（70-85%）。3. 恶心呕吐、发热及黄疸： 50-60%， 呕吐后腹痛不减轻。4. 心动过速、低血压或休克：

13、 30-40%。5. 肺不张、胸腔积液和呼吸衰竭6. 少尿和急性肾功能衰竭7. 耳鸣、复视、谵妄、语言障碍及肢体僵硬，昏迷等胰性脑病表现。8. 水电解质及酸碱平衡紊乱：脱水，代酸，低钾、镁、钙。实验室检查淀粉酶测定：血淀粉酶在起病后8h开始升高,24h达高峰，持续3-5天；尿淀粉酶在发病后24h开始上升，下降较慢，持续1-2周；淀粉酶的高低与病情轻重无关。血脂肪酶测定：血脂肪酶常在发病后24-72h开始上升，持续7-10天；对就诊较晚的急性胰腺炎患者意义较大；特异性较高。实验室检查c反应蛋白（CRP），发病72h后CRP 150mg/L提示胰腺组织坏死。血常规：白分升高生化：血糖、血清胆红素、

14、碱性磷酸酶、血脂均可升高，血钙降低。辅助检查B超：应作为常规的初筛检查首选：胰腺弥漫性增大,还可除外胆囊炎、胰腺囊肿及脓肿。缺点：AP时肠腔都有胀气、增大子宫，B超只能是初步诊断，对水肿性胰腺炎有一定诊断价值，对坏死性胰腺炎则不能作为诊断依据。CT：增强CT是诊断胰腺坏死的最佳方法 分类轻型：具备AP的临床表现和生化改变，而无器官功能障碍或局部并发症，对液体补充治疗反应良好。重型：具备AP的临床表现和生化改变，且具下列之一者：局部并发症：胰腺坏死、假性囊肿、胰腺脓肿；器官衰竭：肾功能衰竭（肌酐176.8umol/L），呼吸衰竭（PaO2 60mmHg），休克，凝血功能障碍，败血症等。妊娠期：6

15、0-70%为轻型，30-40%为重型。治疗原则：与非孕期急性胰腺炎基本相同，同时应加强对胎儿的监测，是否终止妊娠应个体化处理。无产科情况应以内外科治疗为主：出现产科情况或病情严重且妊娠近足月宜尽快终止妊娠及有效的内外科综合救治。剖宫产率达60-70%。孕产妇死亡率5-10%，围产儿死亡率10-20%。一般治疗 禁食胃肠减压静脉输液，纠正水、电解质平衡紊乱，补充维生素。抗炎治疗解痉止痛：首选哌替啶，但同时宜加用解痉药（山莨菪碱、阿托品），禁用吗啡（因其可引起Oddi括约肌痉挛）。可减少胰液的分泌特殊治疗抑制胰腺外分泌：H2受体阻滞剂（如奥美拉唑，西米替丁，雷尼替丁）抗胆碱能药（如山莨菪碱、阿托品）生长抑素（如施他宁）胰酶抑制剂：如抑肽素、加贝酯。手术指征胆源性胰腺炎胰腺假性囊肿应严密观察，部分会自行吸收，若囊肿6cm，且有压迫现象和临床表现，可行穿刺引流或外科手术引流胰腺脓肿是外科手术干预的绝对指征对于重症病例，主张在重症监护和强化保守治疗的基础上，经过72h，患者的病情仍为稳定或进一步恶化，是进行手术治疗或腹腔冲洗的指征。妊娠期处理因急性胰腺炎合并妊娠后病情变化较大，应加强母婴监护，孕期考虑急性坏死性胰腺炎应建议增强CT检查；重症胰腺炎坏死感染，需行清除坏死感