起搏治疗心力衰竭新进展(58页)课件

1、起搏治疗心力衰竭新进展左室心内膜起搏技术与进展长期慢性心衰的心脏常常会发生电重构和机械重构，心脏球样扩张，左室侧后壁激动和收缩运动明显延迟，进而血液分流、二尖瓣反流，心衰加重，形成恶性循环CRT概述心脏再同步化治疗(Cardiac resynchronization therapy, CRT):是通过双心室起搏的方式治疗心室收缩不同步的心衰患者左室电极放置在左室侧壁或后壁，起搏时使其电活动的起始和收缩的起始提前，消除室内分流，逆转心室重构右房电极右室电极左室电极CRT概述1Mullens W, et al. JACC. 2009;53:765-773.CRT反应率的各种影响因素选择一个好的左室

2、起搏位点对于疗效至关重要。下图列举了影响CRT反应的诸多因素1Percentage of Nonresponder Patients with These FindingsSuboptimalAV TimingArrhythmiaAnemiaSuboptimalLV LeadPosition 90%BiventricularPacingSuboptimalMedicalTherapyPersistentMechanicalDyssynchronyUnderlyingNarrowQRSComplianceIssuesPrimary RVDysfunction50%45%40%35%30%25%2

3、0%15%10%5%0%侧静脉或外侧静脉可以提供与右室的分离程度、最晚激动点起搏和电极导线稳定性经静脉植入靶静脉选择的经验Heart Rhythm 2010;7:472 478经静脉植入靶静脉选择的理想要求靶静脉选择优先条件：1.机械收缩峰值早晚2.电刺激除极时间早晚3.疤痕组织存否J Am Coll Cardiol 2008;52:14029Heart Fail Rev. 2011;16(3):291-303Circulation. 2006;113:969-976左室电极导线植入路径选择经静脉植入左室心外膜导线左开胸植入左室心外膜导线左经静脉植入心内膜左室导线左心脏介入医生心脏介入医生心脏

4、外科医生经静脉沿冠状窦（coronary sinus，CS）植入心室电极起搏左室心外膜最常应用、关键。不足：植入失败：约10，CS开口和靶静脉畸形、电极无法固定、靶静脉电极阈值较高及膈肌刺激等植入后不理想：靶静脉限制了左室电极放位置，起搏阈值升高、置入在瘢痕区域等。无应答：20 301 Yu C M，Fang J MH，Zhang Q，et al Understanding nonresponders of cardiac resynchronization therapy current and future perspectivesJ J Cardiovasc Electrophysiol

5、，2005，16( 10) : 1 117左室电极导线植入路径选择经静脉植入左室电极失败后的选择外科手术进行心外膜电极植入 患者创伤大，手术风险较高，患者耐受性差、增加死亡率；退而求其次植入ICD 虽然符合ICD指征，但无法进行再同步治疗，患者接受度低；放弃手术进行药物治疗 部分患者药物效果不显著左室心内膜起搏 疗效、手术风险一、左室心内膜起搏的优势 在左室同步化、逆转心室重构等方面均体现出优势由内向外：虚线：基线灰色：心外膜起搏黑色：心内膜起搏van Deursen C，van Geldorp IE，Rademakers LM，et al Left ventricular endocardi

6、al pacing improves resynchronization therapy in canine left bundle-branch hearts J Circ Arrhythm Electrophysiol，2009，2( 5) : 5801、改善血流动力学2、更好的心肌收缩力在心肌灌注中断恢复后，左室心内膜起搏较心外膜起搏在血流恢复过程中表现出更好的心肌收缩力一、左室心内膜起搏的优势 Derumeaux G，Ovize M，Loufoua J，et al Assessment of nonuniformity of transmural myocardial velociti

7、es by color-coded tissue Doppler imaging: characterization of normal，ischemic，and stunned myocardiumJ Circulation，2000， 101( 12) : 1 3903、更接近生理特性起搏左室心内膜起搏：除极速度更快（QRS波缩窄明显）一、左室心内膜起搏的优势 van Gelder ，etal. Europace. Europace. 2011 Oct;13(10):1454-8一、左室心内膜起搏的优势4、其他监测心功能变化：起搏电极中嵌入传感器，直接获得左室心功能变化的信息，监测心功能的

8、变化更精细的起搏参数调整导线稳定、起搏阈值低、膈肌刺激较少提供更多起搏部位的选择可达左室壁的任何区域，且不受静脉分布限制1998年，首例左室心内膜电极经房间隔穿刺植入，使用右侧颈内静脉和股静脉的混合路径；2009年，Morgan等认为单纯的颈内静脉途径操作方法具有较高的成功率，较少并发症，且电极的长期稳定性好，阈值稳定；2011年，VanGelderBM等报道了11例采用跨越心间隔部位进行左室心内膜起搏技术，随访6个月，患者阈值、阻抗等参数基本保持稳定，无功能障碍现象也没有血栓事件发生。 1 Jas P, Douard H, Shah DC, Barold S, Barat JL, Clmen

9、ty J. Endocardial biventricular pacing. Pacing Clin Electrophysiol 1998;21: 212831.Morgan JM, Scott PA, Turner NG, et al.Targeted left ventricular endocardial pacing using a steerable introducing guide catheter and active fixation pacing lead.Europace.2009,11(4):502-506 van Gelder BM, Houthuizen P,

10、Bracke FA. Transseptal left ventricular endocardial pacing: preliminary experience from afemoral approach with subclavian pull-through. Europace. Europace. 2011 Oct;13(10):1454-8二、左室心内膜起搏的术式和操作 1、经房间隔的左室内膜起搏近年，有研究行室间隔穿刺术进行左室心内膜电极置入先行冠脉造影，使室间隔穿刺时规避间隔动脉应用消融穿刺针优点：电极路径较经房间隔刺短，血栓发生率低缺点：易导致间隔血肿二、左室心内膜起搏的术

11、式和操作 2、经室间隔的左室内膜起搏二、左室心内膜起搏的术式和操作 3、经主动脉左室心内膜起搏有研究显示，经右侧颈动脉途径进行左室心内膜起搏6个月后没有显著的主动脉瓣关闭不全和血栓栓塞，电极功能也良好。但目前采用这种经动脉途径跨主动脉瓣进行左室心内膜导线植入的报道较少，仅限于动物试验的结果，人类应用的长期风险和影响有待评估。 Reinig M, White M, Levine M,et al. Left ventricular endocardial pacing: a transarterial approach.Pacing Clin Electrophysiol.2007,30(12):

12、1464-1468.匈牙利研究者报道了通过局部的胸腔镜手术、经心尖部置入左室电极。在X线指导下应用Seldingers技术穿刺心尖部，置入左室主动固定电极，通过隧道将电极连至起搏器囊袋。因不需通过瓣膜，相关瓣膜关闭不全的风险被降至最低。该技术目前仅限于少数患者，且长期的安全性、有效性有待更大规模研究来证实。1 Kassai I, Foldesi C, Szekely A,et al.Alternative method for cardiac resynchronization: transapical lead implantation.Ann Thorac Surg.2009 ,87(2)

13、:650-652. 二、左室心内膜起搏的术式和操作 4、经心尖部左室心内膜起搏二、左室心内膜起搏的术式和操作 4、经心尖部左室心内膜起搏 Kassai 等最早采用了外科手术结合进行心内膜起搏电极导线植入的路径，由左外侧行开胸手术穿刺左室心尖部并进行荷包缝合。在患者二尖瓣更换和室间隔穿刺不可行时，这是一个可行的方法。该手术需全身麻醉。 Kassai , Foldesi C, Szekely A,et al.Alternative method for cardiac resynchronization: transapical lead implantationJAnn Thorac Surg.

14、2009 ,87(2):650-652.二、左室心内膜起搏的术式和操作 5、直视下心肌内缝合路径减少左室心内膜电极带来的相关并发症，如血栓、干扰二尖瓣功能等，且能够更快的起搏左室和选择更多的起搏位点。该系统由脉冲发生器及接收器组成，能够和已经植入的起搏器配合使用，如ICD/CRTD等。 Auricchio A, etal. Feasibility, safety, and short-term outcome of leadless ultrasound-based endocardial left ventricular resynchronization in heart failure

15、patients: results of the Wireless Stimulation Endocardially for CRT (WiSE-CRT) study. J. Europace2014 May;16(5):681-8. 二、左室心内膜起搏的术式和操作 6、无导线左室心内膜起搏迷走神经刺激：治疗心衰概 述慢性心衰患者自主神经功能紊乱，主要表现为持续性交感神经兴奋性亢进和迷走神经张力受损，交感神经兴奋增加心室重构和恶性室性心律失常的发生ATRAMI和CIBIS II的结果表明迷走神经活性降低和心率增加可以预测心力衰竭患者的高死亡率B受体阻滞剂ACEI兴奋迷走神经？迷走神经刺激器：

16、治疗心衰方法：迷走神经刺激电极：袖式电极置于右颈部的迷走神经干，刺激迷走神经刺激器：置于右侧胸前区，发放一定强度的电刺激脉冲腔内电极：置于右室心尖部迷走神经刺激器：治疗心衰迷走神经刺激器：治疗心衰刺激系统的置入：迷走神经刺激电极：外科手术置入刺激器：同永久型起搏器腔内电极：同永久型起搏器迷走神经颈动脉窦颈静脉迷走神经刺激器：治疗心衰刺激脉冲参数脉冲发放：R感知后70 ms频率：同自身心率或55 bpm脉宽：1 ms振幅：4.11.2 mV发放：间歇性，215%红色：脉冲发放蓝色：脉冲关闭迷走神经刺激器：治疗心衰主要机制：增加迷走兴奋性，减弱交感活性 （降低心衰、心梗的死亡率）早期的动物实验证明

17、慢性迷走神经刺激可导致血液BNP水平下降心肌纤维化水平下降炎症反应减弱迷走神经刺激器：治疗心衰迷走神经刺激器：治疗心衰临床可能适应证：一、窄QRS波心衰:占收缩性心衰50%心功能II-IV级LVEF35%二、CRT无反应者（约占适合CRT治疗的20%-40%）三、舒张性心衰（约占所有心衰的50%）四、伴发房颤意大利研究入选：8例患者年龄：平均54岁方法：CardioFit植入后2-4周开始慢慢提高刺激强度，患者随访1，3和6个月。结果：NYHA心功能分级和明尼苏达州的生活质量评价(从5214到3118, p0.001) 均有显著改善左室收缩末容积(从20871到19083ml, p=0.03)

18、和舒张末容积有减少的有利趋势。迷走神经刺激器：治疗心衰迷走神经刺激器：治疗心衰Dr.Ferrio 在2009 ACC公布研究结果，引发轰动一、入选标准（首次入选32例，M 30，F 2）1. 心律：窦性，平均心率60-110次/分2. 年龄：15-78岁3. 心衰： 慢性心衰 ，NYHA -， LVEF35%4. 用药：除利尿剂用量外，其余药物治疗在过去3个月 方案不变迷走神经刺激器：治疗心衰二、排除标准 急性冠脉综合征或血运重建3个月 卒中史 严重肾脏或肝脏衰竭 糖尿病使用胰岛素治疗超过2年或者伴糖尿病神经病变 活动性消化系统病变或有上消化道出血史 哮喘、严重的COPD或限制性肺病 PR间期

19、240ms，、度AVB 3个月内发生房颤或房扑 拟植入CRT迷走神经刺激器：治疗心衰六、结果1.心率迷走神经刺激器：治疗心衰六、结果2.LVEF迷走神经刺激器：治疗心衰六、结果3.6分钟步行试验迷走神经刺激器：治疗心衰六、结果4.心功能分级INOVATE-HF研究美国和欧洲80个中心参与的国际多中心、大样本、随机对照研究入选：650名NYHA心功能级心衰患者，以32的比例将患者随机分入试验组和常规治疗组，主要终点：全因死亡率、因心衰意外住院以及安全性次要终点：6个月和12个月各种原因死亡率、心血管疾病死亡率、严重不良事件和并发症，此外还将观察各种原因的住院（主要为心血管疾病住院）、存活时间、院

20、外生活时间、NYHA心功能分级和各种超声心动图参数等。课题组设定超过600名患者至少随访1年或最长每一位患者随访4.5年，最终结果预计在2017年公布迷走神经刺激器：治疗心衰ANTHEM-HF(The Autonomic Neural Regulation Therapy to Enhance Myocardial Function in Heart Failure)研究多中心开放研究目 的：评价迷走神经刺激治疗慢性心衰的安全性主要终点：评估慢性VNS治疗对LVESV和LVEF的影响次要终点：LVESD、NYHA分级，MLHFQ、尼苏达生活心力衰竭生活质量评分，6MWT，Holter平均心率及

21、HRV，NT-proBNP及hs-CRP迷走神经刺激器：治疗心衰Fig.1 Journal of Cardiac Failure2014 20, 808-816DOI: (10.1016/j.cardfail.2014.08.009) Copyright 2014 Terms and ConditionsFig.2 Journal of Cardiac Failure2014 20, 808-816DOI: (10.1016/j.cardfail.2014.08.009) Copyright 2014 Terms and ConditionsANTHEM-HF(The Autonomic Ne

22、ural Regulation Therapy to Enhance Myocardial Function in Heart Failure)研究迷走神经刺激器：治疗心衰迷走神经刺激器：治疗心衰七、结论1. 迷走神经刺激技术对于慢性心衰治疗：安全、有效，可耐受2.心衰的主观和客观指标均改善3.还需大型临床对照研究不应期起搏治疗心衰不应期起搏治疗心衰定义： 不应期起搏是在心肌有效不应期持续发放一定能量的电刺激，提高心肌兴奋性、收缩性，治疗心衰。收缩性增强不应期起搏（2）起搏脉冲发放 R波感知30ms后发放刺激脉冲 脉冲：宽5.14 ms，电压7.73V 配备体外充电系统不应期起搏治疗心衰不应期

23、起搏治疗心衰收缩期舒张期QT间期为心电的不应期，刺激无电反应此时的刺激1.电无反应2.收缩性增强2.可能机制:增加心肌细胞钙内流 通过L型钙通道 通过钠钙交换正常时：电与机械耦联的50ms，钙的跨膜和触发肌浆网钙瞬变决定了其后的心肌收缩此时增加的高频电刺激，相当于增加了电转换为机械收缩 不应期起搏治疗心衰收缩性增强不应期起搏3.方法（1）电极植入部位： 右室流出道、间隔部、心尖部 不应期起搏治疗心衰CCM电极（3）起搏器OPRIMIZER起搏器 II型 III型配备的体外充电器与普通起搏器相同（1）2001年Poppone报告：CCM使CO、dp/dt、EF值均明显改善窦律与CCM治疗后患者心

24、脏收缩功能指标均明显改善不应期起搏治疗心衰4.临床疗效不应期起搏治疗心衰 （2）2004年CCM治疗的多中心研究 入选标准： 难治性心衰 NYHA分级：IIIIV级 LVEF35 QRS140ms 结果： 随访8周后 心功能明显改善，IV级 消除，多数为 II级， EF值提高（227% 至 288%） 心脏缩小不应期起搏治疗心衰 男性，52岁，心功能III级，CCM治疗8周后，症状明显改善，心影明显缩小2008年Europace发表的一项研究结果更为令人振奋， 16例CRT后临床疗效不佳的心力衰竭患者再实施不应期刺激术，平均随访（14780） d，结果心功能NYHA分级由3.4降为2.8，LVEF值由27.3%5%升至31.1%6%,3例猝死，CRT与不应期刺激治疗未发生干扰，结论为CRT疗效不佳的心力衰竭患者可行不应期刺激治疗，并可能有进一步疗效。不应期起搏治疗心衰A Randomized Controlled Trial to Evaluate the Safety a