个案护理积累记录及表格模版

1、个案护理模版案例一般资料：卢男，47岁，住院号0001111诊断：脑干出血（右侧脑桥为主，出血量7ml），高血压病（3级，极高危）咼血压病史，未规律服药；30年吸烟史，40支/天，经常应酬饮酒。家庭社会史：与妻子做个体生意，妻、一子均体健，儿子读大学；有弟妹各一，父母健在，父亲为退休工程师，身体健康，保健意识强，经常到病房看望病人，并协助之，家庭经济入科查体神志昏睡，GCS评分9/15分（E2V3M4）间断咳嗽，咳黄白色痰，咳嗽能力欠佳，需辅助口腔吸痰，仍发热T38.5C，HR120bpm,律齐，R22次/分Bp142/95mmHg，SpO295%（吸氧2L/minJ双侧瞳孔不等大但等圆，左D

2、=2mm,右D=1.5mm，双侧对光反射迟钝右侧额纹消失，右眼睑闭合不全，右眼结膜充血水肿，右眼球活动受限，向各个方向转动不能，右侧鼻唇沟浅，口角左歪，伸舌不合作双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿啰音左侧肌张力稍低，左上肢肌力2级，左下肢肌力3级，右侧肢体肌张力正常，肌力4+级护理记录问题类型日期护理问题依据护理目标护理措施效果评价责任护士签名护理组长签名1、呼吸道管理2012/1/31清理呼吸道无效：与咳嗽无效，病人不能自行排痰有关病人表现为：有咳嗽，但未能自行咯出，吸出的痰液黄白色，量多，呼吸22-24次/分，中流量鼻导管吸氧下Sp0296-98%,29/1血WBC14.63*109,中性粒细胞

3、0.8141、有效咳嗽，病人能自行排痰2、无窒息发生3、肺部感染无加重4、呼吸16-20次/分，无呼吸费力5、维持Sp0297-100%1、翻身拍背Q2H、胸肺物理治疗QD2、及时吸痰；Sp02V95%吸痰（护嘱）3、预防误吸的措施：抬高床头15-30度（视血压变化调整）、头偏一侧，营养泵匀速喂饲营养液（护嘱）4、监测呼吸频率、节律、Sp02。5、遵医嘱药物雾化吸入。6、遵医嘱应用抗生素。张好李向0204如上辅助口腔吸痰。中流量吸氧下Sp0296T00%。呼吸20-24次/分张好护理记录问题类型日期护理问题依据护理目标护理措施效果评价责任护士签名护理组长签名02-7低效性的呼吸形态：与感染加重

4、、二氧化碳潴留有关病人表现为：张口呼吸，R22-26次/分；痰培养结果：鲍曼不动杆菌、肺炎克雷伯菌，WBC：15.48*109,中性粒细胞0.879,血气分析P151.5mmHg,Pco252.2mmHg,S298.2%1、气体交换的状态有改善。2、有效的咳嗽，病人能自行排痰。3、无呼吸费力。4、维持Sp0297-100%1、放置口咽通气导管，面罩吸氧；2、继续观察患者的痰量及颜色；3、遵医嘱更改抗生素，观察药物的效果和不良反应；4、观察患者实验室相关指标的变化；5、余如上。1、辅助口腔吸痰；2、面罩低流量吸氧下SpO296-100%张好李向02-101、病人清醒时进行深呼吸及缩唇呼吸训练；5下/次，根据病人意识状态调整；2、拍背时鼓励病人主动咳嗽；31、病人意识有好转，GCS评分12/15分(E3V4M5)；2、间可自行咳痰，痰量有所减少，黄白色；3、无窒息发生；4、无肺部并发症；张口呼吸改善；5、无需吸痰，Sp0297-100%，呼吸18-22次/分。张好02141、指导有效咳嗽训练；深呼吸2口气后屏气，然后用力咳嗽，5下/次，qid1、基本掌握咳嗽方法，可自行咳痰，痰量减少，白色，无张口呼吸，呼吸18-20次/分，Sp0297-100%(低流量吸氧下)。张好