心室电风暴与临床

1、VES与临床与临床贵州省人民医院心内科贵州省人民医院心内科德江县人民医院内德江县人民医院内 科科 Ventyicular Arrhythmia Storms in Clinical室性心律失常室性心律失常( VA)的处理和心脏的处理和心脏性猝死性猝死(SCD)的预防是心内科临的预防是心内科临床上极端重要而床上极端重要而多数心内科医师多数心内科医师常感较为棘手常感较为棘手的两个问题的两个问题 病例介绍（病例介绍（1）病例介绍（病例介绍（2） 中年男性，中年男性，43岁（住院岁（住院353878）因心悸、气促、近乎）因心悸、气促、近乎晕厥，加重两天，第二次入院。晕厥，加重两天，第二次入院。6年前因

2、上述症状住我科，年前因上述症状住我科，曾做冠脉造影，结果正常，诊断为扩张型心肌病。此次入曾做冠脉造影，结果正常，诊断为扩张型心肌病。此次入院体检血压院体检血压104/71mmHg，双肺闻及湿罗音，心律，双肺闻及湿罗音，心律88次次/分，律不齐频发早抟。心界扩大，双下肢轻度凹陷性水肿。分，律不齐频发早抟。心界扩大，双下肢轻度凹陷性水肿。多次心电图提示：窦多次心电图提示：窦性心动过速，性心动过速，室性心动过速，室性心动过速，、 avL、 、 、avF、v4-v8可见小可见小q波或深波或深Q波，各导联波，各导联T波低平或倒置。波低平或倒置。X线胸片提示：心影增大，肺部感染，白线胸片提示：心影增大，肺

3、部感染，白细胞细胞16.30*109/L，尿钠肽，尿钠肽18483.0pg/L，钾，钾4.01mmol/L,CK-MB41UL/L，尿酸，尿酸532umol/L。入院当天。入院当天因反复室速曾电复律共因反复室速曾电复律共6次，复律后次，复律后cTnI:0.58ng/L,入院后入院后除电复律外，应用除电复律外，应用受体阻滞剂美托絡尔、胺碘酮。同时受体阻滞剂美托絡尔、胺碘酮。同时纠正心力衰竭纠正心力衰竭,后查后查TSH17.29pmol/L升高，升高，T3、T4正常正常,停胺碘酮停胺碘酮,加大美托絡尔剂量。经治療后心功能改善，未发加大美托絡尔剂量。经治療后心功能改善，未发室速，好转出院室速，好转出

4、院什么是什么是VES 心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿心室电风暴又称室速风暴、交感风暴、儿茶酚胺风暴、植入型心律转复除颤器茶酚胺风暴、植入型心律转复除颤器(1CD)电风暴。电风暴是由于心室电活动极度不电风暴。电风暴是由于心室电活动极度不稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是稳定所导致的最危重的恶性心律失常，是心源性猝死的重要机制。心源性猝死的重要机制。心室电风暴主要见于心肌梗死及植入心室电风暴主要见于心肌梗死及植入ICD后，多发生于冬春季节。后，多发生于冬春季节。 2004年已有人提出这个概念。年已有人提出这个概念。 2006年年ACC/AHA/ESC/HRS/ EHRA共同制定共同制定室室

5、性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南性心律失常的处理与心脏性猝死的预防指南-2006 首次对首次对VES做出明确的定义做出明确的定义 24 h内自发内自发2次的伴血流动力学不稳定的次的伴血流动力学不稳定的室性心动过速和或心室颤动，间隔窦性室性心动过速和或心室颤动，间隔窦性心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗心律，通常需要电转复和电除颤紧急治疗的临床症候群。的临床症候群。 2009年年EHRAHRS室性心律失常导管消室性心律失常导管消融治疗融治疗专家共识专家共识 室性心动过速风暴指室性心动过速风暴指24 h内自发的持续室内自发的持续室性心动过速性心动过速3次，需要紧急干顶治疗。次，需要紧急干顶

6、治疗。 lCD电风暴定义电风暴定义 目前对目前对lCD电风暴尚缺乏公认的定义，多数电风暴尚缺乏公认的定义，多数作者定义为作者定义为24 h之内发生之内发生3次需要次需要lCD干预干预的室性心动过速或心室颤动事件，是植入的室性心动过速或心室颤动事件，是植入lCD后特有的现象。后特有的现象。主要病因主要病因 心肌缺血心肌缺血:冠状动脉性心脏病冠状动脉性心脏病,心力衰竭心力衰竭 原发性心脏缺陷性电疾病、先天性心脏病原发性心脏缺陷性电疾病、先天性心脏病 婴儿猝死综合征及心肌病婴儿猝死综合征及心肌病 外科手术外科手术(尤其是器官移植术后尤其是器官移植术后)、 药物诱发药物诱发(如肾上腺素、异丙肾上腺素、

7、多巴酚丁如肾上腺素、异丙肾上腺素、多巴酚丁胺胺)、 lCD后最初后最初3个月内、个月内、 其他其他(如近期心力衰竭恶化、低钾血症和低镁血如近期心力衰竭恶化、低钾血症和低镁血症症)。 原因原因 交感神经过度激活交感神经过度激活 希浦系统传导异常希浦系统传导异常 受体的反应性增高受体的反应性增高 其它因素引起心肌电活动异常其它因素引起心肌电活动异常交感神经过度激活交感神经过度激活 过量儿茶酚胺释放，使大量钠、钙离子内过量儿茶酚胺释放，使大量钠、钙离子内流，钾离子外流，引起各种心律失常，特流，钾离子外流，引起各种心律失常，特别是恶性室性心律失常别是恶性室性心律失常 。原因原因希浦系统传导异常希浦系统

8、传导异常 起源于希浦系统的异位激动不仅能触发和起源于希浦系统的异位激动不仅能触发和驱动室性心动过速心室颤动，而且由于驱动室性心动过速心室颤动，而且由于其逆向传导阻滞，阻止了窦性激动下传，其逆向传导阻滞，阻止了窦性激动下传，促使室性心动过速心室颤动反复发作，促使室性心动过速心室颤动反复发作，不易终止。不易终止。 原因原因受体的反应性增高受体的反应性增高 受体介导的儿茶酚胺可导致恶性室性心律受体介导的儿茶酚胺可导致恶性室性心律失常。失常。 肾上腺素可能通过肾上腺素可能通过受体激活，使心肌复极受体激活，使心肌复极离散度增加，触发室性心律。离散度增加，触发室性心律。原因原因其它因素引起心肌电活动异常其

9、它因素引起心肌电活动异常 在非器质性心脏病中，血钾、镁过低在非器质性心脏病中，血钾、镁过低(或过高或过高)和和重度酸中毒时，可使心肌细胞发生电紊乱而诱发重度酸中毒时，可使心肌细胞发生电紊乱而诱发心室扑动、心室颤动而致电风暴。心室扑动、心室颤动而致电风暴。 创伤、不适当运动、恐惧或焦虑等心理异常也可创伤、不适当运动、恐惧或焦虑等心理异常也可引起电风暴。引起电风暴。 某些药物如洋地黄、某些药物如洋地黄、受体激动剂、抗心律失常受体激动剂、抗心律失常药物等对心肌均行毒性，可致恶性心律失常而发药物等对心肌均行毒性，可致恶性心律失常而发生电风暴生电风暴 。原因临床表现临床表现 患者常突然起病，病情凶险，急

10、剧恶化，主要临患者常突然起病，病情凶险，急剧恶化，主要临床特点为床特点为 (1)发作性晕厥，伴交感神经兴奋性增高的表现。发作性晕厥，伴交感神经兴奋性增高的表现。 (2)相关基础疾病相应的表现：如胸痛、劳力性呼相关基础疾病相应的表现：如胸痛、劳力性呼吸困难和体液潴留等；吸困难和体液潴留等； (3)用常规治疗室性心动过速的药物疗效不佳用常规治疗室性心动过速的药物疗效不佳 。 发作前心电图表现发作前心电图表现 (1)窦性心动过速，往往出现在心室电风暴来临之窦性心动过速，往往出现在心室电风暴来临之前，提示交感神经激活。前，提示交感神经激活。 (2)单形、多形或多源室性早抟可呈，连发、频发，单形、多形或

11、多源室性早抟可呈，连发、频发，当偶联间期逐渐缩短时，当偶联间期逐渐缩短时， 可出现可出现R-On-T致室性致室性心动过速心室颤动。心动过速心室颤动。 (3)原发病的显露更加明显，如可出现原发病的显露更加明显，如可出现QTc间期更间期更长长(或更短或更短)、Burgada波更显著等。波更显著等。 临床表现临床表现 发作时特点发作时特点 在在24 h内出现内出现2次的室性心动过速或心室颤动；次的室性心动过速或心室颤动； 室性心律失常大多是室性心动过速室性心律失常大多是室性心动过速 多形性室速束支、多形性室速束支、 折返型室速、折返型室速、 双向性室速、双向性室速、 儿茶酚胺敏感性室速、儿茶酚胺敏感

12、性室速、 尖端扭转型室速、尖端扭转型室速、 心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）。心室扑动（室扑）和心室颤动（室颤）。 部分为心室颤动或混合形式，少部分为尖端扭转型室性心部分为心室颤动或混合形式，少部分为尖端扭转型室性心动过速、多形性室性心动过速；动过速、多形性室性心动过速； 电转复效果不佳，静脉应用电转复效果不佳，静脉应用受体阻滞剂可有效终止其发受体阻滞剂可有效终止其发作。作。临床表现临床表现 病史和体格检查病史和体格检查 病史病史 (1)是否有提示是否有提示VA发作的三大常见症状发作的三大常见症状 (2)是否有提示合并器质性心脏病的某些症状是否有提示合并器质性心脏病的某些症状 (3)详尽的用

13、药史（包括药物剂量）；详尽的用药史（包括药物剂量）； (4)有无有无SCD家族史。家族史。 体格检查体格检查 (1)正处于正处于VA发作中的体征发作中的体征 (2)并存器质性心脏病的体征并存器质性心脏病的体征 (3)通常体格检查并不能提供诊断通常体格检查并不能提供诊断VA的线索。的线索。VA的临床评估的临床评估无创检查手段无创检查手段 (1)静息静息12导联心电图导联心电图 (2)运动试验运动试验 (3)动态心电图动态心电图 (4)其它心电图技术：主要包括其它心电图技术：主要包括TWA、 SAECG、HRV等。等。 (5)左室功能检查的手段超声心动图、负荷超声心左室功能检查的手段超声心动图、负

14、荷超声心电图或者核素心肌灌注显像检查。电图或者核素心肌灌注显像检查。 (6)其它其它VA的临床评估的临床评估非抗心律失常类药物非抗心律失常类药物 去除病因及诱因去除病因及诱因 主要是消除其触发因素和基本病因，应及时停用主要是消除其触发因素和基本病因，应及时停用所有可能致心律失常的药物并纠正酸碱平衡和水所有可能致心律失常的药物并纠正酸碱平衡和水电解质紊乱，针对急性心肌缺血、心力衰竭加重电解质紊乱，针对急性心肌缺血、心力衰竭加重等等VES的常见病因进行治疗。的常见病因进行治疗。 在低血钾和（或）低血镁时补充钾、镁。在低血钾和（或）低血镁时补充钾、镁。 左室功能障碍者，左室功能障碍者，ACEI、AR

15、B以及醛固酮拮抗剂以及醛固酮拮抗剂等。等。 抗栓抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦有抗栓抗血小板药物对于左室功能障碍患者亦有降低降低SCD的作用。的作用。 治疗药物治疗药物治疗 阻滞剂应该作为抗心律失常药物阻滞剂应该作为抗心律失常药物(AAD) 治治疗的疗的“基石基石”。 及时给予大剂量及时给予大剂量受体阻滞剂阻断交感神经活性受体阻滞剂阻断交感神经活性可有效控制可有效控制VES的发作。的发作。 治疗治疗VES唯一有效的方法是应用静脉唯一有效的方法是应用静脉受体阻滞受体阻滞剂。剂。受体阻滞剂抗心室颤动用的关键是阻断了受体阻滞剂抗心室颤动用的关键是阻断了中枢的中枢的受体，产生中枢介导性保护作用能降

16、低受体，产生中枢介导性保护作用能降低交感神经的张力，降低血浆中去甲肾上腺素的水交感神经的张力，降低血浆中去甲肾上腺素的水平，增加心脏迷走神经的兴奋性。平，增加心脏迷走神经的兴奋性。 治疗治疗药物治疗药物治疗 急性期静脉使用胺碘酮，可使大部分患者的急性期静脉使用胺碘酮，可使大部分患者的1CD风暴在较短的时间内获得稳定风暴在较短的时间内获得稳定 。 l肾上腺素能阻滞治疗与胺碘酮口服合用，明显肾上腺素能阻滞治疗与胺碘酮口服合用，明显提高患者的生存率，显著改善预后。提高患者的生存率，显著改善预后。 胺碘酮、索它洛尔长期应用是否能够减少左室功胺碘酮、索它洛尔长期应用是否能够减少左室功能障碍患者能障碍患者

17、SCD的发生仍尚存争议，而且药物不的发生仍尚存争议，而且药物不良反应发生率较高。良反应发生率较高。治疗胺碘酮胺碘酮与与心室电风暴心室电风暴 急性期静脉使用胺碘酮，可使大部分患者急性期静脉使用胺碘酮，可使大部分患者的的1CD风暴在较短的时间内获得稳定风暴在较短的时间内获得稳定 l肾上腺素能阻滞治疗与胺碘酮口服合用，肾上腺素能阻滞治疗与胺碘酮口服合用，明显提高患者的生存率，显著改善预后。明显提高患者的生存率，显著改善预后。静脉用法静脉用法(1) 为快速负荷和短期起效，必需采用静脉给药为快速负荷和短期起效，必需采用静脉给药(2) 推荐静脉用法推荐静脉用法150mg/10min静注，静注，1mg/mi

18、n静滴静滴 6h， 以后以后0.5mg/min静滴。心律失常复发者或不中止，追加静滴。心律失常复发者或不中止，追加 150mg/次，次，24h内追加不超过内追加不超过68次次(3) 负荷量负荷量2000mg/d者，低血压多见者，低血压多见(4) 通常静脉用药维持通常静脉用药维持34天，不能口服者也有维持天，不能口服者也有维持23周周 (5) 药液浓度药液浓度2mg/ml(5%葡萄糖液葡萄糖液)者宜选用大静脉，者宜选用大静脉， 以免发生静脉炎以免发生静脉炎(发生率发生率3%)(6) 左室功能不全者，通常静注也是安全的，但宜防止低左室功能不全者，通常静注也是安全的，但宜防止低(7)静脉用药只能加入

19、静脉用药只能加入5%葡萄糖液，且不得与其它制剂混合葡萄糖液，且不得与其它制剂混合电复律电复律 VES具有极高的致死性，治疗困难，一旦具有极高的致死性，治疗困难，一旦诊断首先需在心肺复苏等治疗的基础上，诊断首先需在心肺复苏等治疗的基础上，电复律终止室性心动过速或心室颤动，维电复律终止室性心动过速或心室颤动，维持有效的血流动力学。但反复使用可加重持有效的血流动力学。但反复使用可加重心衰，加重致心律失常的发作。心衰，加重致心律失常的发作。治疗治疗植入式心律转复除颤器植入式心律转复除颤器ICD 对于继发于心肌梗死或者非缺血性心肌病对于继发于心肌梗死或者非缺血性心肌病的左室功能障碍患者，的左室功能障碍患

20、者，ICD在在SCD的一级的一级预防和二级预防中的有益作用已获公认。预防和二级预防中的有益作用已获公认。 2011年植入性器械进展年植入性器械进展 2011年年11月美国月美国FDA批生准厂批生准厂4款新型款新型CRT-D器械。其中比较令人耳目一新的是器械。其中比较令人耳目一新的是Unify Quadra，该机型与，该机型与Quadra左室电极左室电极配合使用，配合使用，Quartet是第一个问世的四极左是第一个问世的四极左室电极室电极 。美国心律学年会推出一些极具临床美国心律学年会推出一些极具临床应用前景的创新技术应用前景的创新技术 (1)人体非外科经皮下剑突下途径植入心外膜起搏人体非外科经

21、皮下剑突下途径植入心外膜起搏电极的可行性：目的是避免冠状窦的解剖局限性。电极的可行性：目的是避免冠状窦的解剖局限性。 (2)无电极起搏器的动物研究无电极起搏器的动物研究 目的是避免传统起搏目的是避免传统起搏器囊袋、电极的并发症。器囊袋、电极的并发症。 (3)网络化的多极性左室电极以避免膈神经刺激：网络化的多极性左室电极以避免膈神经刺激：目的是避免目的是避免CRT时膈神经刺激。时膈神经刺激。 (4)皮下除颤器：目的是针对皮下除颤器：目的是针对SCD预防而不需要起预防而不需要起搏的患者，或经静脉途径植入电极受限者。搏的患者，或经静脉途径植入电极受限者。 (5)人血管内除颤器：目的是避免囊袋并发症。人血管内除颤器：目的是避免囊袋并发症。 导管消融治疗导管消融治疗 (1)一线治疗指征：主要包括一线治疗指征：主要包括 特发性室速、特发性室速、 束支折返性室速束支折返性室速 高危的预激综合征患者。高危的预激综合征患者。 (2)二线治疗指征：二线治疗指征： 低低SCD风险；风险； 单形性室速，或以单形性室速为主；单形性室速，或以单形性室速为主； 药物治疗无效或