(静脉血栓的病生理基础知识)

1、Our Tomorrow Starts Now!静脉血栓栓塞基础知识静脉血栓栓塞基础知识Our Tomorrow Starts Now!Cardio Vascular System心血管系统心血管系统 2 |CardiovascularSystem心血管系统Heart心脏Arteries动脉(Red)（红）Veins静脉(Blue)（兰）Our Tomorrow Starts Now!心血管系统心血管系统 -心脏和血管3 |把心脏看作是两个相邻的泵。位于身体右侧的泵将血液泵入到肺，摄入氧并排出二氧化碳充分氧合的血液流回身体左侧的“泵”。这个泵把氧合血输送到全身各处。将血液运离心脏的血管叫动脉，

2、将血液运回心脏的血管叫静脉。Our Tomorrow Starts Now!心血管系统心血管系统 -心脏和血管4 |动脉多次分支，越来越细。这些小分支称为小动脉。 小动脉也多次分支，形成非常细小的血管称为毛细血管。 组织交换的场所血液到达毛细血管时就不再搏动了。血流也非常缓慢毛细血管逐渐越来越粗，成为小静脉，小静脉再汇成静脉，最后，血液经腔静脉流回心脏。Our Tomorrow Starts Now!心血管系统心血管系统 静脉Confidential, Tyco Corporation Covidien | July 1, 2022 | Confidential5 |静脉壁分为4层A fibr

3、ous outer coating 纤维外膜A thin layer of muscle 薄的肌肉层（平滑肌）A membraneous inner lining 内皮下层Endothelium 内皮Our Tomorrow Starts Now!心血管系统心血管系统 静脉6 |静脉血的压力要比动脉血低很多。与动脉壁相比，静脉壁薄，弹性差，平滑肌也少。静脉瓣有防止血液倒流的作用。静脉壁还受到正常肌肉收缩的压迫Our Tomorrow Starts Now!心血管系统心血管系统 下肢静脉7 |下肢静脉有三种类型：1. 浅静脉位于皮下，主要为大隐和小隐静脉 2. 交通支浅静脉与深静脉之间的交通静脉

4、3. 深静脉 下肢深静脉与动脉伴行，如髂外静脉、股静脉、腘静脉、胫前静脉、胫后静脉及腓静脉Our Tomorrow Starts Now!Calf muscle pump腓肠肌泵腓肠肌泵 经由浅静脉&深静脉,腿部的血液回流是通过下列： 腓肠肌泵 Foot pump 气腹压&胸膜腔内压的变化 8 |Our Tomorrow Starts Now!Calf muscle pump腓肠肌泵腓肠肌泵 In normal healthy people venous return is promoted during exercise健康人群静脉回流是通过运动 Contraction of the cal

5、f muscle ( known as the calf muscle pump) squeezes blood from the superficial veins into the deep vessels and to the heart.腓肠肌的收缩（被称为腓肠肌泵）挤压血液从浅静脉到深静脉再到心脏 During inactivity the muscular pump is not working, which allows venous stasis and pooling.活动受阻，腓肠肌泵不能工作，导致血液淤滞和汇集 Coagulation may occur in these

6、 areas.凝结会在这些部位发生Our Tomorrow Starts Now!10 |静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(VTE)(VTE)包括深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)。 Definition of Venous Thromboembolism (VTE)静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞的定义的定义Pulmonary EmbolismOur Tomorrow Starts Now!11 |血栓症的定义是在未破损的血管内血液凝结的形成，通常是指在静脉内。如果血液凝结发生在下肢的深静脉，这就是深静脉血栓DVT) Definition of Deep Vein Thrombosis (DVT) 深

7、静脉血栓的定义深静脉血栓的定义Our Tomorrow Starts Now!12 |Definition of Pulmonary Embolism (PE) 肺栓塞肺栓塞的定义的定义Pulmonary Embolism肺栓塞（Pulmonary Embolism,PE) 是指全身静脉系统内的栓子游离后堵塞了肺血管床，其中99%的栓子是血栓性质的，也称为肺血栓栓塞症（Pulmonary Thromboembolism，PTE）Our Tomorrow Starts Now!What causes a DVT? 引起引起DVT 的因素？的因素？血流淤滞血流淤滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝

8、血功能改变血液循环流速减慢。血流淤滞同时发生在术中和术后的卧床时间发生在术侧肢体的操作过程中会扭折血管，如全膝或全髋成型术,静脉血液郁积也会造成静脉扩张和内皮细胞损伤。术后血液中促凝血酶原激酶和纤维蛋白原水平升高，组织损伤处表面凝结被激活都导致了血液的高凝状态。Our Tomorrow Starts Now!VTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-血流淤滞血流淤滞血流淤滞血流淤滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变年龄40岁CHF制动腹腔镜手术下肢骨折恶性肿瘤肥胖瘫痪妊娠既往发生DVT休克腹部/盆腔肿瘤静脉曲张Our Tomorrow Starts Now!VTE基于病因学的危

9、险因素基于病因学的危险因素-血管壁损伤血管壁损伤血流郁滞血流郁滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变中心静脉血管通路感染相关内皮损伤骨折低氧静脉用药静脉注射刺激性药物起搏器导线手术创伤静脉扩张Our Tomorrow Starts Now!VTE基于病因学的危险因素基于病因学的危险因素-凝血功能改变凝血功能改变血流郁滞血流郁滞血管壁损伤血管壁损伤凝血功能改变凝血功能改变年龄40岁麻醉脱水DIC使用肝素血小板减少激素治疗高纤维蛋白原血症IBD恶性肿瘤真性红细胞增多症妊娠遗传性或获得性疾病高凝状态产后Our Tomorrow Starts Now!VTE危险性鉴别和控制危险性鉴别和控制VT

10、EVTE危险性鉴别和处理危险性鉴别和处理不仅着眼于冰山一角危险因素：治疗相关危险因素：治疗相关危险因素：患者相关危险因素：患者相关慢性危险因素：遗传性和获得性慢性危险因素：遗传性和获得性Our Tomorrow Starts Now!VTE的危险因素的危险因素-治疗相关麻醉(全麻)卧床休息(活动减少)化疗中心静脉导管(CVC)雌激素治疗或HRT肝素导致的血小板减少入住ICU(长期)静脉注射经静脉内治疗起搏器置入放疗手术(大手术，普通手术或腹腔镜手术)Our Tomorrow Starts Now!VTE的危险因素的危险因素-患者相关航空旅行急性充血性心衰急性心肌梗塞急性呼吸衰竭脱水弥散性血管内

11、凝血体温过低制动静脉内药物滥用肥胖妊娠或产后休克吸烟全身感染/败血症创伤(*下肢、髋关节、盆腔骨折)Our Tomorrow Starts Now!VTE的的慢性危险因素慢性危险因素-遗传性和获得性遗传性和获得性 年龄自身免疫性疾病CHF II-IV级终末期肾病种族家族史高纤维蛋白原血症遗传性高凝状态炎性风湿病恶性肿瘤骨髓增生性疾病瘫痪真性红细胞增多症既往发生VTE静脉曲张静脉机能不全Our Tomorrow Starts Now!VTE危险性鉴别和控制危险性鉴别和控制VTEVTE危险性鉴别和处理危险性鉴别和处理不仅着眼于冰山一角危险因素：治疗相关危险因素：治疗相关危险因素：患者相关危险因素：

12、患者相关慢性危险因素：遗传性和获得性慢性危险因素：遗传性和获得性在金字塔最底层，患者VTE危险性相对稳定。急性疾病或病情急剧、生活方式选择和治疗干预为VTE危险性控制提供更多机遇。危险因素具有累积性-例如，危险因素数量越多，VTE发生危险性越高1。 DVT是遗传性和获得性危险因素相互作用的结果1。 独立危险因素的预测值不等。独立危险因素将VTE易感危险性置于不同水平2。 危险因素整合后得出的总体危险性高于独立危险因素的累加1。 研究提示“血栓形成存在危险性累积”，因此，某些危险因素即使在阈值水平上，仍可能存在VTE发生概率3。 与以前发表的大多数危险因素研究患者人群相比，今天的住院患者人群VT

13、E危险性升高可能与以下因素有关：年龄增大；共患病增多；起病更急；重症监护室观察时间延长；癌症发病率升高，癌症强化治疗措施增多；手术范围扩大4。 大多数住院患者具有静脉血栓栓塞形成的多种危险因素1 Our Tomorrow Starts Now!Clinical signs and symptoms of DVTDVT的临床症状的临床症状 DVT is often asymptomaticDVT经常是无症状的 Calf pain or tenderness, or both小腿痛或触痛，或者两者兼具 Swelling with oedema肿胀与浮肿 Swelling below knee in

14、 distal DVT and up to groin in proximal DVT远端DVT膝关节以下肿胀，近端DVT肿胀直至腹股沟 Increased skin temperature皮肤温度升高 Superficial venous dilatation浅静脉扩张(Ref: Gorma et al, 2000)Our Tomorrow Starts Now!Consequences of DVTDVT的后果的后果DVT解决永久性的栓子慢性静脉功能不全PE肺栓塞CVIOur Tomorrow Starts Now!DVT的诊断检查的诊断检查多普勒超声检查B超双重成像静脉造影阻抗体积描记法

15、I125 标记的纤维蛋白原扫描Our Tomorrow Starts Now!25 |DVT的诊断检查的诊断检查-多普勒超声检查多普勒超声检查 Confidential, Tyco Corporation Covidien | July 1, 2022 | Confidential无创的诊断方法通过声波的变化显示图像探测血流的方向、速度和湍流反复压迫和放松静脉。血流突然恢复，回声提示为正常血流有血栓存在，突然放松不会产生正常的血流回声对诊断腘静脉、股静脉和髂静脉的血栓很有效Our Tomorrow Starts Now!DVT的诊断检查的诊断检查-B超双重成像超双重成像检查颈动脉，外周动脉及内

16、脏血管。急性静脉血栓症可以区分急性（发病急，症状重，病程短）和慢性（病程长，发病缓慢）血栓症。Our Tomorrow Starts Now!DVT的诊断检查的诊断检查-静脉顺行造影静脉顺行造影 DVT诊断的“金标准” 经病人足部静脉注射造影剂使腿部静脉显像。 并发症1.注射部位周围组织造影剂泄漏。2.注射造影剂时腿部疼痛，有时病人会对造影剂过敏。Our Tomorrow Starts Now!DVT的诊断检查的诊断检查-阻抗体积描记法阻抗体积描记法 (IPG)通过测量体表电阻来判断机体组织体积改变 需要大腿充气腿套和放置在小腿的电极。腿套充气维持45至120秒，然后快速放气 血量改变造成的电

17、阻变化可由小腿部的电极测出，对腘静脉及近端（向心方向）静脉内的血栓高度敏感。用于髋部手术病人的筛选，因为这些病人容易发生股静脉血栓。 Our Tomorrow Starts Now!DVT的诊断检查的诊断检查- I 125标记的纤维蛋白原腿部扫描标记的纤维蛋白原腿部扫描 采用I 125标记的纤维蛋白原注射入静脉，用同位素探头测量体表放射性的增加。如果腿部任何一点的放射性与同肢体其他点或对侧肢体的同一点相比增加20%，就考虑有血栓。如果腿部某一点的放射性当日与以前的读数相比增加20%，也考虑有血栓。最好与其他方法联合使用。Our Tomorrow Starts Now!Methods of Pr

18、eventing DVT预防预防DVT的方法的方法A.Prevention of Stasis and Endothelial Damage (Mechanical) 预防血流淤滞和血管壁损伤（机械方式）Leg elevation and early ambulation 腿部抬高和早期下床活动Graduated elastic compression 梯度弹性加压Intermittent pneumatic compression 间歇充气加压Plantar foot compression 脚底足部加压Our Tomorrow Starts Now!Methods of Preventing DVT预防预防DVT的方法的方法B. Prevention of Hypercoaguable State (Pharmaceutical & Mechanical) 预防高凝状态（药物预防高凝状态（药物& &机械）机械） Oral anticoa