第1篇第4节咳嗽与咳痰

1、咳嗽与咳痰咳嗽与咳痰(cough and expectortion)南昌大学第一附属医院曾清华南昌大学第一附属医院曾清华思考题1o 什么叫慢性咳嗽？其病因有哪些？【病因与机理【病因与机理】 一、咳嗽一、咳嗽o 咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽咳嗽是一种保护性反射动作，机体可借咳嗽将呼吸道内有害分泌物及其它异物排出体外。将呼吸道内有害分泌物及其它异物排出体外。o 咳嗽是一种强有力的防御机制。咳嗽是一种强有力的防御机制。o 频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等频繁的咳嗽影响工作和生活，并造成胸痛等痛苦，则失去保护意义。痛苦，则失去保护意义。咳嗽的肺心病患者咳嗽的肺心病患者咳嗽发生的机理咳嗽

2、发生的机理 。 1. 1.呼吸道疾病呼吸道疾病o 自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引自鼻咽至小气管的粘膜受剌激时，均可引起咳。喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘起咳。喉部的杓状间腔与气管分叉处的粘膜对剌激最为敏感。膜对剌激最为敏感。o 肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由于肺肺泡受剌激所致咳嗽，一般认为是由于肺泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进入小支气泡内稀薄分泌物、渗出漏出物进入小支气管引起，也与肺部的管引起，也与肺部的C C神经纤维末稍受刺激，神经纤维末稍受刺激，尤其是化学性刺激有关。尤其是化学性刺激有关。引起咳嗽的呼吸道剌激因素：引起咳嗽的呼吸道剌激因素：o 各种刺激性气体各种刺激性气体o 粉尘粉尘

3、o 肿瘤肿瘤o异物异物o出血出血o炎症等炎症等2 2. .胸膜疾病胸膜疾病o 各种胸膜的炎症o 胸膜的肿瘤o 白血病的胸膜浸润o 自发性或外伤性气胸o 胸腔穿剌等 3. 3.心血管疾病心血管疾病o 心血管疾病引起肺瘀血、肺水肿，引起肺泡与支气管内漏出物或渗出物，剌激肺泡壁及支气管粘膜而引起咳嗽o 见于左心功能不全，如二尖瓣狭窄患者o 肺栓塞 4.4.中枢神经因素中枢神经因素o 大脑皮层可影响咳嗽，可随意咳嗽，也可抑制咳嗽o 脑炎、脑膜炎也可引起咳嗽o 神经反射作用，如膈下脓肿、肝脓肿等剌激膈神经o 外耳道异物、炎症等剌激迷走神经的耳支均可引起咳嗽其他o 药物o 胃食管反流o 习惯性、心理性o

4、咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称为痰咳出体外的气道内分泌物和炎症产物称为痰o 呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织呼吸道因各种原因发炎时，粘膜和肺泡组织充血、水肿，毛细血管渗出增强（包括红细充血、水肿，毛细血管渗出增强（包括红细胞、白细胞、纤维蛋白及游走细胞等），漏胞、白细胞、纤维蛋白及游走细胞等），漏出物及粘液分泌增多，加上某些组织破坏产出物及粘液分泌增多，加上某些组织破坏产物（蛋白质等），混合成痰物（蛋白质等），混合成痰o 咳痰是一种病态现象咳痰是一种病态现象o 正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分正常人的支气管粘膜的粘液腺和杯状细胞分泌少量粘液，使呼吸道粘膜表面保持温润，泌少量粘液

5、，使呼吸道粘膜表面保持温润，并有防护作用并有防护作用o 咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，咳痰是借支气管粘膜上皮细胞的纤毛运动，支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌支气管收缩及咳嗽的冲力，将气道内的分泌物和炎症产物咳出体外，称为咳痰物和炎症产物咳出体外，称为咳痰o 呼吸道如有感染和肺寄生虫病，痰内可有病呼吸道如有感染和肺寄生虫病，痰内可有病毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米毒、细菌、肺炎支原体、立克次氏体、阿米巴原虫及各种寄生虫卵等。巴原虫及各种寄生虫卵等。o 肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内的浆液性或肺瘀血与肺水肿时，漏到肺泡内的浆液性或血性浆液性的漏出液，自口鼻排出也是痰。血性浆液性

6、的漏出液，自口鼻排出也是痰。o 粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一。粉红色泡沫样痰是急性肺水肿的特征之一。【临床表现【临床表现】 1. 1.干性咳嗽（干咳）干性咳嗽（干咳）o 有咳嗽而无痰或痰量很少有咳嗽而无痰或痰量很少o 常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、常见于急性咽喉炎、急性支气管炎初期、胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和、原胸膜炎、喉及肺结核、二尖瓣狭窄和、原发性肺动脉高压等发性肺动脉高压等 2.2.湿性咳嗽湿性咳嗽o咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。咳嗽伴有咳痰称湿性咳嗽。o常见于肺炎、慢性咽炎、慢性常见于肺炎、慢性咽炎、慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓支气管炎、支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘

7、及肺结核发肿、支气管胸膜瘘及肺结核发生空洞时。生空洞时。 1. 1.突然出现的咳嗽突然出现的咳嗽o 常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、常见于吸入剌激性气体引起的急性咽喉炎、百日咳、气管及支气管内异物、气管或支百日咳、气管及支气管内异物、气管或支气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉气管分叉部受淋巴结结核、肿瘤或主动脉瘤压迫刺激等瘤压迫刺激等。教育资源网 http:/ 2. 2.长期慢性咳嗽长期慢性咳嗽o 多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、多见于慢性咳嗽道疾病，如慢性支气管炎、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管扩张、肺囊肿、肺脓肿、肺结核、支气管内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡支气管

8、内膜结核、隐源性致纤维化性肺泡炎等炎等。 3.3.体位改变引发咳嗽体位改变引发咳嗽o 清晨起床或晚间体位变动时，咳嗽加剧并有咳痰o 见于慢性支气管炎、支气管扩张、肺脓肿及有空洞的肺结核 4.4.夜间咳嗽加重夜间咳嗽加重o 多见于左心衰竭及肺结核患者o 与夜间迷走神经兴奋性增高有关5.5.发作性咳嗽发作性咳嗽o 少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅少数支气管哮喘表现为发作性咳嗽，在嗅到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼到异味时或在夜间易发作，可无明显的呼吸困难，称为咳嗽变异性哮喘吸困难，称为咳嗽变异性哮喘。三、咳嗽的音色三、咳嗽的音色 1. 1.咳嗽声音嘶哑咳嗽声音嘶哑n 由于声带发炎或肿瘤侵润

9、，见于急性喉炎、喉结核和喉癌n 由于喉返神经麻痹，见于支气管肺癌等。 2.2.犬吠样咳嗽犬吠样咳嗽n 由于会厌、喉头疾病或气管受压3.3.咳嗽声低微咳嗽声低微n 见于声带麻痹或极度衰弱的患者见于声带麻痹或极度衰弱的患者 4. 4.金属音调的咳嗽金属音调的咳嗽n 由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压由于纵隔肿瘤、主动脉瘤或支气管癌等直接压迫气管所致迫气管所致n 气管受压可出现吸气性喉鸣音气管受压可出现吸气性喉鸣音 5. 5.阵发性连续剧咳阵发性连续剧咳n 伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳伴有高调吸气回音（蝉鸣音），又称鸡鸣样咳嗽。嗽。n 见于百日咳、会厌、喉头疾病或气管受压。见于百日

10、咳、会厌、喉头疾病或气管受压。n 百日咳为阵发痉挛性咳嗽，发作时咳声不绝，持续10-20次，最后一次咳嗽前，有一次吸气，吸气时由于声带紧张而产生一种特殊的高音调的声音，称为蝉鸣音。n 百日咳多伴呕吐，精神受剌激可引起咳嗽教育资源网 http:/四、痰的性质和痰量四、痰的性质和痰量 1. 1.痰的性质痰的性质 痰可分为：痰可分为：n 粘液性痰粘液性痰: : 呈灰白色或无色粘稠而透明。呈灰白色或无色粘稠而透明。n 脓性痰脓性痰: : 呈粘稠黄色或黄绿色。呈粘稠黄色或黄绿色。 n 粘液脓性痰粘液脓性痰 则介于上述二者之间，有则介于上述二者之间，有粘液，有脓液，呈黄白色而富有粘性。粘液，有脓液，呈黄白

11、色而富有粘性。n 浆液性痰浆液性痰 呈稀薄透明而带有泡沫状。呈稀薄透明而带有泡沫状。n 血性痰血性痰 为痰中带血丝、血块或全血。为痰中带血丝、血块或全血。n 浆液血性痰浆液血性痰 为血性的浆液痰为血性的浆液痰血性痰血性痰- -粘液脓性痰中有血块粘液脓性痰中有血块一些特殊性质的痰有助于诊断一些特殊性质的痰有助于诊断o 黄色脓性痰黄色脓性痰呼吸道化脓性呼吸道化脓性炎症炎症。一些特殊性质的痰有助于诊断一些特殊性质的痰有助于诊断o 铁锈色痰肺炎球菌肺炎铁锈色痰肺炎球菌肺炎o 淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染淡绿色痰呼吸道绿脓杆菌感染o 烂桃样痰肺吸虫烂桃样痰肺吸虫o 棕褐色（果酱样）痰阿米巴肺脓疡棕褐色（果

12、酱样）痰阿米巴肺脓疡o 棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆棕红色（砖红色）粘稠胶冻样痰克雷白杆肺炎肺炎o 粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎粉红色粘稠乳状痰金黄色葡萄球菌肺炎一些特殊性质的痰有助于诊断一些特殊性质的痰有助于诊断o 粉红色泡沫样痰急性肺水肿粉红色泡沫样痰急性肺水肿o 臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡臭脓痰厌氧菌引起的肺脓疡o 痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有痰白粘稠、牵拉成丝难以咳嗽出者，可能有白色念珠菌感染白色念珠菌感染o 大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺大量稀薄浆液性痰中含有粉皮样物，提示肺包虫囊肿破裂包虫囊肿破裂o 每日能咳出数百甚至上千毫升泡沫样痰者，每日能咳出数百

13、甚至上千毫升泡沫样痰者，考虑弥漫性肺泡癌考虑弥漫性肺泡癌 2. 2.痰量痰量n 急性呼吸道炎症时痰量少急性呼吸道炎症时痰量少n 支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡支气管扩张、有空洞的肺结核及肺脓疡的痰量多每日多达数百毫升的痰量多每日多达数百毫升 3.3.痰的气味痰的气味n 一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。一般新鲜痰无臭味，放置久了可有臭味。n 肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及支气肺组织坏死则有臭味，如肺脓疡及支气管扩张管扩张痰的分层现象痰的分层现象n 上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆上层为泡沫粘液样，中层为浆液性或浆液脓性，下层为坏死物质（脓性物）液脓性，下层为坏死物质（脓性物）n 不算上

14、层泡沫，则为二层不算上层泡沫，则为二层n 见于支气管扩张的感染期及肺脓疡的脓见于支气管扩张的感染期及肺脓疡的脓疡破溃期疡破溃期【伴随症状及体征【伴随症状及体征】 1. 1.发热发热 见于上、下呼吸道感染、支气管扩张并感染、胸膜炎、肺结核等 2.2.胸痛胸痛 见于肺炎、胸膜炎、支气管肺癌、自发性气胸等3.3.呼吸困难呼吸困难 见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾见于喉水肿、喉肿瘤、慢性阻塞性肺疾病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严病、重症肺炎、肺结核、大量胸腔积液、严重气胸、肺水肿、肺瘀血等。重气胸、肺水肿、肺瘀血等。4.4.大量脓痰大量脓痰 见于支气管扩张、肺脓肿、支气管胸膜瘘见于支气管扩张、

15、肺脓肿、支气管胸膜瘘等等。5.5.咯血咯血 见于肺结核、支气管扩张、支气管肺癌、肺脓肿、二尖瓣狭窄等6.6.哮鸣音哮鸣音 见于支气管哮喘、喘息型支气管炎、心源性哮喘、气管及支气管异物、支气管肺癌等 7.7.杵状指杵状指o 见于支气管扩见于支气管扩张、肺脓肿、张、肺脓肿、脓胸、支气管脓胸、支气管肺癌等肺癌等。【问诊要点【问诊要点】o1.1.发病年龄，患者年龄发病年龄，患者年龄o2.2.咳嗽时间的长短和节律咳嗽时间的长短和节律 是急性还是亚急性或慢性；是突发还是是急性还是亚急性或慢性；是突发还是渐进；每天昼夜间咳嗽有无差异；长期咳渐进；每天昼夜间咳嗽有无差异；长期咳嗽者，与季节的关系嗽者，与季节的

16、关系。【问诊要点【问诊要点】o 咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关咳嗽与体位的关系，与活动及劳动的关系系o 工作及生活环境改变，嗅到不同气味时工作及生活环境改变，嗅到不同气味时是否出现咳嗽，或咳嗽是否加重是否出现咳嗽，或咳嗽是否加重o 咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声咳嗽的严重程度，是重还是轻，是一声声咳还是连续发作性咳声咳还是连续发作性咳o 咳嗽的音色如何及音调的高低咳嗽的音色如何及音调的高低【问诊要点【问诊要点】o咳嗽是否伴有痰咳嗽是否伴有痰 痰的颜色、性状、量、气味 痰中是否带有血，量多少；或是否完全是血，血的颜色和量 痰量多时，应估计痰量 痰是否有分层现象o 伴随症状伴随症状 胸痛、

17、发热、呼吸困难、哮喘音、水肿等o 咳嗽通常按时间分为三类咳嗽通常按时间分为三类: :1.1.急性咳嗽，时间急性咳嗽，时间33周周n 普通感冒是急性咳嗽最常见的病因,其他病因包括急性支气管炎、急性鼻窦炎、过敏性鼻炎、慢性支气管炎急性发作、支气管哮喘等。教育资源网 http:/ 2. 2.亚急性咳嗽，时间亚急性咳嗽，时间3-83-8周周, ,n 最常见原因是感冒后咳嗽(又称感染后咳嗽)、细菌性鼻窦炎、哮喘等 3.3.慢性咳嗽，时间慢性咳嗽，时间88周周n 慢性咳嗽原因较多,通常可分为两类:n 一类为初查X线胸片有明确病变者,如肺炎、肺结核、肺癌等n 另一类为X线胸片无明显异常,以咳嗽为主或惟一症状者,即通常所说的不明原因慢性咳嗽(简称慢性咳嗽)o慢性咳嗽的常见原因为慢性咳嗽的常见原因为: :n 咳嗽变异型哮喘咳嗽变异型哮喘(CVA)(CVA)、鼻后滴流综合征、鼻后滴流综合征(PNDs