第03章 酸碱平衡紊乱

1、病理生理学教研室病理生理学教研室王延灵王延灵教学重点掌握酸碱平衡的正常调节机制，四型单纯性酸碱平衡紊乱的概念、原因、机制及对机体的影响，以及机体的代偿调节；掌握判定酸碱平衡的常用指标及意义。一、概述一、概述（一）正常酸碱平衡调节（一）正常酸碱平衡调节（二）反映酸碱平衡常用指标（二）反映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的类型二、常见酸碱平衡紊乱的类型（一）单纯型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱(了解）了解）酸酸挥发酸挥发酸固定酸固定酸 一、概述一、概述 挥发酸挥发酸(volatile acid)：CO2+H2O H2CO3 HCO3-+H+

2、 300400L CO2/天天/人人15 mol H+ 固定酸固定酸 (fixed acid) 50100mmol/天天/人人 代谢产生代谢产生碱碱有机酸盐有机酸盐氨氨 血液缓冲血液缓冲 最重要最重要H2CO3HCO3肺排肺排CO2和肾重吸收和肾重吸收HCO3 肺调节肺调节CO2呼吸加强呼吸加强HCO3H+ 肾调节肾调节排酸保碱排酸保碱作用慢、强、持久；作用慢、强、持久；排酸（固定酸）保碱作用重要。排酸（固定酸）保碱作用重要。主要有以下三条主要有以下三条:近端肾小管近端肾小管泌泌H H+ +及及集合管集合管远端肾小管及集合管远端肾小管及集合管泌泌H H+ +及及 血液缓冲血液缓冲 细胞缓冲细胞

3、缓冲H+K+ 肺调节肺调节 肾调节肾调节Cl-特点特点酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱一、概述一、概述（一）正常酸碱平衡调节（一）正常酸碱平衡调节（二）反映酸碱平衡常用指标（二）反映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的类型二、常见酸碱平衡紊乱的类型（一）单纯型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱1 1、pHpH和和H H+ +浓度浓度 由于血液中由于血液中HH+ + 很低很低, ,常用常用pH pH 表示表示;pH;pH为为 H H+ 的负对数的负对数. . 主要取决于血液缓冲系统，尤其是碳酸氢盐缓冲系统缓主要取决于血液缓冲系统，尤其是碳酸氢盐缓冲系统

4、缓冲酸与碱的比例。冲酸与碱的比例。7.357.457.357.45 pHpH不能确定酸碱失衡的原因不能确定酸碱失衡的原因2. 动脉血动脉血CO2分压（分压（PaCO2）血浆中呈物理溶解状态的血浆中呈物理溶解状态的COCO2 2分子产生的张力分子产生的张力正常值正常值3346 mmHg (4.396.25kpa)意意 义义PaCO2 = PACO2 可了解肺泡通气情况。可了解肺泡通气情况。反映反映呼吸性呼吸性因素因素PaCO246 mmHg: CO2 潴留潴留 原发性原发性呼酸呼酸继发性继发性代偿后代碱代偿后代碱PaCO233 mmHg: CO2 不足不足 原发性原发性呼碱呼碱继发性继发性代偿后

5、代酸代偿后代酸3. 标准碳酸氢盐标准碳酸氢盐( SB standard bicarbonate) 实际碳酸氢盐实际碳酸氢盐( AB actual bicarbonate) SB: 标准条件下测定的动脉血浆标准条件下测定的动脉血浆 HCO3 AB: 实际状态下测定的动脉血浆实际状态下测定的动脉血浆 HCO3 SB: 排除排除呼吸性呼吸性 因素影响，反映因素影响，反映代谢性代谢性因素因素 AB: 未排除未排除PCOPCO2 2因素，受因素，受呼吸呼吸+ +代谢代谢影响影响AB与与SB差值差值: 反映反映呼吸呼吸因素影响因素影响正常人正常人AB=SB=正常值正常值正常值正常值：2227mmol/L（

6、 24mmol/L）(standard bicarbonate) (actual bicarbonate) 4. 缓冲碱缓冲碱( BB buffer base)BB 代谢性酸中毒代谢性酸中毒BB 代谢性碱中毒代谢性碱中毒5. 碱剩余或碱缺失碱剩余或碱缺失( BE, base excess) 标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至标准条件下，用酸或碱滴定全血标本至pH7.40时所需的时所需的酸或碱的量（单位酸或碱的量（单位mmol/L）碱剩余碱剩余 用酸滴定，使血液用酸滴定，使血液pH达达7.40 BE碱缺失碱缺失 用碱滴定，使血液用碱滴定，使血液pH达达7.40 BE反映反映代谢性代谢性因素因素代

7、酸代酸 正正 常常 代碱代碱 7.35 7.4 7.45 -3.0 0 +3.0( anion gap )Na+可测定的可测定的 阳离子阳离子未测定的未测定的 阴离子阴离子未测定的未测定的 阳离子阳离子血浆中未测定的阴离子（血浆中未测定的阴离子（UAUA）与未测定的阳离子）与未测定的阳离子(UC)(UC)的差值的差值Na+( anion gap )Na+1402412 mmol/LAG固定酸固定酸 代酸代酸( anion gap )104酸碱平衡紊乱酸碱平衡紊乱一、概述一、概述（一）正常酸碱平衡调节（一）正常酸碱平衡调节（二）反映酸碱平衡常用指标（二）反映酸碱平衡常用指标二、常见酸碱平衡紊乱的

8、类型二、常见酸碱平衡紊乱的类型（一）单纯型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱（二）混合型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱（一）单纯型酸碱平衡紊乱H2CO3 (1)HCO3 (20)pH 代谢性代谢性呼吸性呼吸性病因病因原发改变原发改变代谢性碱中毒代谢性碱中毒代谢性酸中毒代谢性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒二、酸碱平衡紊乱的类型二、酸碱平衡紊乱的类型1 1、代谢性酸中毒、代谢性酸中毒（metabolic acidosis）（1 1）原因与机制）原因与机制代代 酸酸Na+AGAG增高增高 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒:远端肾小管泌远端肾小管

9、泌 H+障障 碍碍 型肾小管性酸中毒型肾小管性酸中毒:近端肾小管性近端肾小管性 重吸收重吸收HCO3 抑制小管细胞抑制小管细胞CA活性活性, 重吸收重吸收 HCO3 H2OpH 正常正常代偿性代酸代偿性代酸= 201 201pH7.35失代偿性代酸失代偿性代酸代酸代酸高钾血症高钾血症心律失常心律失常代酸代酸毛细血管前括约肌毛细血管前括约肌对儿茶酚胺反应性对儿茶酚胺反应性心肌兴奋心肌兴奋-收缩偶联过程收缩偶联过程抑制抑制机制机制 补碱时特别注意防止纠酸后发生补碱时特别注意防止纠酸后发生: : 低血钾与低血钙低血钾与低血钙Ca2+ + + 血浆蛋白血浆蛋白 结合钙结合钙OH-H+ 病例分析： 患者

10、，女性，46岁，患糖尿病10余年，因昏迷状态入院。 体检：BP90/40mmHg,脉搏101次/分，呼吸深大，28次/分。 实验室检查：血：血糖10.1mmol/L,-羟丁酸1.0mmol/L（0.5mmol/L），尿素8.0mmol/L（2.50-7.10） ，K+5.6mmol/L, Na+ 160mmol/L，Cl-104mmol/L，pH7.13，PaCO230mmHg，AB9.9mmol/L，SB10.9mmol/L,BE-18.0mmol/L, 尿：酮体（+），糖（+），酸性。 辅助检查：心电图出现传导阻滞。 经低渗盐水灌胃，静脉滴注等渗盐水、胰岛素等抢救，6 小时后，患者呼吸平稳

11、，神智清楚，重复上述检查项目，除血 钾3.3mmol/L偏低，其他接近正常。 1.患者发生了何种酸碱紊乱？原因和机制是？ 2.如何解释血钾变化？CO2H2OpH 正常正常代偿性呼酸代偿性呼酸= 201 201pH7.35失代偿性呼酸失代偿性呼酸代代 酸酸 使用人工呼吸器：过急使用使用人工呼吸器：过急使用代谢性碱中毒；代谢性碱中毒； 过度通气过度通气呼吸性碱中毒。呼吸性碱中毒。 慎用碱性药物：使用不当易致慎用碱性药物：使用不当易致碱中毒碱中毒代代 碱碱CO2H2O代代 碱碱CO2H2O代代 碱碱入血入血代代 碱碱代代 碱碱排钾保钠排钾保钠刺激刺激H+-ATP酶泵酶泵代代 碱碱代代 碱碱H2CO3

12、 HCO3-+H2OOH-代代 碱碱细胞内外细胞内外H H+ + K K+ +交换交换 低钾血症低钾血症呼吸变浅变慢呼吸变浅变慢PaCO2继发性继发性排酸保碱排酸保碱 尿呈碱性尿呈碱性 （低钾性碱中毒是反常性酸性尿）（低钾性碱中毒是反常性酸性尿）pH 正常正常代偿性代碱代偿性代碱= 201 201pH7.45失代偿性代碱失代偿性代碱代代 碱碱代代 碱碱u 氧离曲线左移氧离曲线左移组织相对缺氧组织相对缺氧2040608010020406080100代代 碱碱 神经肌肉神经肌肉系统系统代代 碱碱 低钾血症低钾血症体内体内CO2体内体内CO2代代 酸酸呼呼 酸酸代代 碱碱呼呼 碱碱原原 因因原发性变化原发性变化血血 pHPaCO2AB、SB、BBpH代谢性酸潴代谢性酸潴留、碱丢失留、碱丢失代谢性酸丢代谢性酸丢失、碱潴留失、碱潴留 HCO3- HCO3-H2CO3H2CO37.35 失代偿失代偿 正常正常 代偿代偿 7.35 失代偿失代偿 正常正常 代偿代偿 7.45 失代偿失代偿 正常正常 代偿代偿 7.45 失代偿失代偿 正常正常 代偿代偿 （代偿代偿）（代偿代偿）（原发原发） （原发原发）ABSBBB ABSBBB ABSBABSB酸性酸性（反常性碱性尿）（反常性碱性尿）酸酸 性性碱性碱性（反常性酸性尿）（反常性酸性尿）碱性碱性