课2：凝血检测

1、凝血相关检测凝血相关检测掌握：各种检测名称,临床用途熟悉：各种检测对应检测内容，优缺点了解：各种检测方法学原理检查目的检查目的止凝血障碍疾病的诊断抗凝治疗监测溶栓治疗效果判断术前检查检测内容检测内容血栓及出血、止血检测是临床血液学检查中重要组成部分，一般包括：血管壁检测血小板检测凝血因子检测纤溶活性检测血流变学检测血管壁的作用血管壁的作用血管壁在出凝血过程中的作用表现为: 血管的收缩 血小板的激活 凝血系统的激活 局部血粘度的增高 血管壁检查血管壁检查常用筛选试验如下：毛细血管抵抗力试验（CRP）出血时间（出血时间（BTBT）血块收缩试验(CRT)出血时间测定出血时间测定出血时间测定 将皮肤毛

2、细血管刺破后，血液自然流出到自然停止所需的时间称为出血时间(BT) 。主要反映血管壁和血小板相互作用高度怀疑血管因素异常时才做！ 参考值BT测定器法 6.92.1min 9min为延长BT延长 血小板明显 50109/L 血小板功能异常：血小板无力症或药物 影响（如阿斯匹林、潘生丁） 血管壁异常：遗传性毛细血管扩张症 严重缺乏血浆某些凝血因子，血管性假性血友病（VWD）、DICBT缩短 某些严重高凝状态或血栓性疾病 出血时间意义出血时间意义检测内容检测内容血栓及出血、止血检测是临床血液学检查中重要组成部分，一般包括：血管壁检测血小板检测凝血因子检测纤溶活性检测血流变学检测血小板在凝血中的作用血

3、小板在凝血中的作用 血管受损血管受损 vWFvWF 血小板黏附血小板黏附 PLTPLT聚集聚集 ( () ) Fig Fig PLT PLT释放释放(5-HT ADP)(5-HT ADP) 血管血管 加速加速 (） 加速加速aa 使纤维蛋白使纤维蛋白 收缩收缩 聚集聚集 形成形成 网收缩网收缩血小板能维持血管壁稳定性血小板能维持血管壁稳定性血小板参与血管内皮的再生和修复过程增加血管壁的抵抗力减低血管壁的通透性和脆性。血小板止血功能血小板止血功能粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓释放活性物质，促进血小板聚集，增强血管收缩促进凝血过程血块收缩，形成稳固血栓维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性血小

4、板检测血小板检测数量：血小板计数功能：透光率比浊法血小板聚集仪血小板功能检测仪-100VerifyNOW流式细胞术plateletmapping血小板计数血小板计数 血小板计数指单位体积血液中所含的血小板数目（血小板计数是临床反映患者止血与血栓疾病的一种常用指标）。方法原理：血小板计数仪一般需使用PRP(富血小板血浆)血浆进行，即使用特殊的离心速度将红细胞和白细胞进行沉淀，使上层血浆中尽量保存最为丰富的血小板，然后应用这种PRP血浆进行血小板计数。正常值：100-300 *109/L 10-30万/立方毫米临床意义： 血小板计数有助于临床上止血和血栓性疾病的诊断和鉴别诊断。血小板计数优势与劣势

5、血小板计数优势与劣势优点：是目前普遍应用的针对血小板检测最简便快捷的方法弊端：只能提示血小板数量变化，与血小板各功能不明显相关，当出于对凝血过程中血小板功能探查目的时，常常并不直观。透光率比浊法血小板聚集透光率比浊法血小板聚集方法原理：检测富血小板血浆在各种激动剂作用下发生血小板聚集或形成血凝块后透光率的变化临床意义：可分别评价阿司匹林以及氯吡格雷的抗血小板效应透光率比浊法血小板聚集仪透光率比浊法血小板聚集仪优势与劣势优势与劣势优点：可通过不同途径激活血小板聚集对抗血小板药物效果进行评估局限性：检测结果依赖于操作者的经验，不同实验室间甚至同一实验室内的可重复性以及可比性均较差最为重要的是此实验

6、仅仅分析富血小板血浆内血小板聚集的变化，而忽略了在体情况下血流切应力、红细胞、白细胞、单核细胞等与血小板的相互作用血小板功能检测仪血小板功能检测仪-100-100为克服光学方法的局限性，研究人员发展了血小板功能检测仪-100，( Platelet Function Analyzner-100，PFA-100)方法原理：检测高切应力条件下血流经过微孔膜时微孔的闭合时间。微孔膜上附有血小板的激活剂胶原-肾上腺素或胶原-ADP，模仿了高切应力、血管损伤、全血情况下的凝固时间，极大程度地模仿在体的血栓形成条件。PFA-100PFA-100的优势与劣势的优势与劣势优势：方法简单，需血量少( 800l)

7、、快速且敏感性与重复性均较佳劣势：价格昂贵，受血中vWF水平以及血细胞比容的影响较大，正是由于这些不足，限制了 PFA-100在评价血小板功能中的应用VerifyNOWVerifyNOWVerifyNOW由美国 Accumetrics公司研发，2006年经美国食品药品管理局(FDA) 批准用于血小板功能检测方法原理：在试管内预混有血小板激活剂和纤维蛋白原包被的小珠“加入全血标本后，血小板受激活剂作用而活化，其表面IIb/IIIa受体复合物与小珠表面的纤维蛋白原交联，使血小板聚集于小珠表面，试管内透光性增强VerifyNOW属床旁检测设备，整个检测过程只需3minVerifyNOWVerifyN

8、OW的优势与劣势的优势与劣势系统诊断的血小板反应性和临床预后关系尚待更大规模的随机对照观察此方法目前最大的劣势在于其阿司匹林反应性的诊断标准是基于单剂量 325mg阿司匹林口服后光比浊法测定的肾上腺素诱导血小板聚集，故此标准尚需进一步的验证全血法流式细胞术原理： 流式细胞仪能快速测定大量个体细胞的特性。样品中欲分析的细胞预先进行荧光标记,然后由压缩氮经硅管送达标本 室,再以500010000个细胞/秒的速率逐个射入光敏感区。在适当波长的激发光作用下,被特殊染色的细胞发射出一定量的荧光脉冲讯号。流式细胞术流式细胞术流式细胞术优势与劣势流式细胞术优势与劣势优势：能在较接近受检者体内情况的条件下测定

9、血小板功能不受其他种类细胞或碎片的干扰。可检测出活化的血小板聚集亚群劣势：检测费用高仪器操作复杂无法在床旁完成检测检测内容检测内容血栓及出血、止血检测是临床血液学检查中重要组成部分，一般包括：血管壁检测血小板检测凝血因子检测纤溶活性检测血流变学检测凝血因子检测凝血因子检测常用筛选试验如下：活化的部分凝血活酶时间（APTT） 凝血酶原时间（PT）纤维蛋白原含量测定（Fig）凝血酶时间（TT） APTTAPTT 是反映内源性凝血途径中VIII、IX、XI、XII因子水平的实验，APTT只反映因子水平，并不反映凝血因子是否活化。APTTAPTT方法学方法学参考范围 32-43秒，受检者较正常对照值延

10、长10s以上才有意义。白陶土（接触因子激活剂）部分凝血活酶（脑磷脂）Ca2+凝固时间离心血浆APTTAPTT的临床意义的临床意义APTT延长： 、和因子中某一项或几项因子水平缺乏；血友病甲、血友病乙。 当凝血酶原、纤维蛋白原及因子V、X缺乏时，但敏感性略差；如肝脏疾病、肝硬化 DIC后期继发纤溶亢进时，血中抗凝物如凝血因子抑制物或肝素水平增高. 肝素治疗的监护： 一般在肝素治疗期间，APTT维持在正常对照的1.5-2.5倍适宜。 均需测血小板计数，使其维持在正常范围内，若低于50109/L需暂时停药。 溶栓治疗时，ATPP与PT、TT应将值控制在正常值的2倍。APTT缩短： 见于血液呈高凝状态

11、，DIC早期、血栓前状态、血栓性疾病。 PTPT 反映外源性凝血途径中II、V、VII、X因子水平的实验。PTPT方法学方法学参考范围 平均值为（121）s，超过正常对照值3s为异常凝固时间血浆组织凝血活酶（含TF）Ca2+PTPT的临床意义的临床意义PT延长：先天凝血因子异常,如I、II、V、VII、X因子中某一项或几项因子水平缺乏。可用于外源凝血因子缺陷的筛查。后天凝血因子缺乏，如肝脏疾病、肝硬化（大多数凝血因子由肝脏合成）、维生素K缺乏（可见于阻塞性黄疸）。可用作肝脏蛋白质合成功能的检测手段。 DIC后期(由于大量消耗和产生的FDP拮抗凝血酶的作用使PT延长，因此可用作DIC的检测）、口

12、服抗凝药（可密定、华法林，PT最敏感）、肝素等。PT缩短： 高凝状态：DIC早期，心梗、脑血栓形成，深静脉血栓形成，口服避孕药，PT时间缩短，但并不常见INRINR由于PT不是国际标准化参数，为了使不同来源的临床资料具有可比性，在对结果进行分析时需进行INR 即国际标准化参数的转化。WHO规定不同情况下抗凝治疗时合适的INR范围1术前2周或口服抗凝药INR1.53(2.25)2原发、继发性静脉血栓的预防INR2.33.0(2,5)3 活动性静脉血栓、反复静脉血栓、肺栓塞预防INR2.04.0(3.0)4动脉血栓预防INR.5(3.5)5INR缩短：表示高凝状态。不不适用适用INRINR的三种情

13、况包括的三种情况包括INR不适用于测定口服抗凝药初期的病人血浆INR不适用于肝病凝血因子缺陷病人的血浆INR不适用于非抗凝治疗 而PT延长的病人血浆。 Fig纤维蛋白原定量反应患者体内有活性的纤维蛋白原量的多少。参考值：2-4g/L 意 义 减少： 1先天性纤维蛋白原缺乏症，原发性Fg减少、原 发纤溶 2DIC晚期（消耗过多） 3严重肝病 增高： 1高凝状态：血栓性疾病，急性炎症、手术创 伤、恶性肿瘤等 (Fig是急性时相蛋白) 2生理性：部分正常老人，妊娠晚期Fig方法学测定凝集产物量血浆活化的凝血酶凝血酶时间凝血酶时间TTTT反映共同途径是否存在抗凝或纤溶亢进血浆血浆凝固时间标准凝血酶参考

14、范围：16-18秒， 以超过正常对照3秒以上为有病理意义TTTT的临床意义的临床意义TT延长血浆纤维蛋白原水平低下循环中有抗凝血酶活性增高。肝硬化、肝肿瘤、DIC、异常抗凝物质增多。TT缩短 较罕见，异常纤维蛋白血症、巨球蛋白血症可缩短。无特别临床意义 用链激酶，尿激酶作溶栓治疗时，可用TT作为监护指标，以控制在正常值的2-5倍为宜。 凝血四项的优点与劣势凝血四项的优点与劣势APTT PT TT Fig 常常被称为凝血四项，临床上主要作为凝血相关障碍的筛查实验。优点：定量准确率高，检测时间短劣势：对凝血过程进行分解检验，凝血过程中的部分对整体的反馈作用无法检测，常常与临床实际情况不符。检测内容

15、检测内容血栓及出血、止血检测是临床血液学检查中重要组成部分，一般包括：血管壁检测血小板检测凝血因子检测纤溶活性检测血流变学检测纤溶系统纤溶系统纤溶系统：纤溶酶原激活物、纤溶酶原、纤溶酶、纤溶抑制物。作用：纤溶酶使纤维蛋白溶解时，血液可从凝胶状凝固物从新转变成溶胶物。纤溶系统检测纤溶系统检测 观察纤溶活性变化，常用筛选试验有：优球蛋白溶解时间（ELT）纤维蛋白（原）降解产物测定（FDPs）D-二聚体测定（DD）优球蛋白溶解时间（优球蛋白溶解时间（ELTELT）原理：血浆优球蛋白组份中含有Fig和纤溶酶原激活物，但不含纤溶酶原抑制物方法：受检血浆置于醋酸溶液中，使优球蛋白沉淀，经离心除去纤溶抑制物

16、，将沉淀的优球蛋白溶于缓冲液中，在经过加酶或加钙后Fig转变为纤维蛋白凝块，观察凝块完全溶解时间参考值：加钙法 129.841.1min；加酶法157.559.1min意义：70min内完全溶解，表明纤溶活性增强，见于原发性和继发性纤溶亢进；溶解时间延长，表明纤溶活性减低，见于血栓前状态、血栓性疾病和应用抗纤溶药。测定以纤维蛋白原为底物的降解产物量。临床上存在不同的检测方法：胶乳凝集法酶联免疫吸附法自身红细胞凝集法胶体金显色反应法胶乳免疫比浊法纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）方法学方法学纤维蛋白降解产物（纤维蛋白降解产物（FDPFDP）参考范围： 300g/L ，视为病理状态，表明体内存在着频繁的纤维蛋白降解过程。一般D-二聚体500g/L时，就可以确定有血栓形成。临床意义：见于继发纤溶症，作为鉴别原发性与继发性纤溶症的重要指标。妊娠时D-二聚体也有升高，但很高的D-二聚体水平则预示有并发症，如先兆子痫。溶栓治疗的监测FDPFDP与与D-D-二聚体的优点与劣势二聚体的优点与劣势优点：代谢产物升高代表着体内存在频繁降解的过程，在辅助诊断DIC 深静脉血栓等疾病时比凝血四项更有价值。劣势：受到其他可能导致纤维蛋白降解的因素影响，对纤