糖尿病领域国内外各权威指南汇总学习教案

1、会计学1糖尿病领域糖尿病领域(ln y)国内外各权威指南汇国内外各权威指南汇总总第一页，共48页。一一2012年新指南年新指南(zhnn)、新推、新推荐荐二二比较国内外指南比较国内外指南(zhnn)的异的异与同与同第2页/共48页第二页，共48页。第3页/共48页第三页，共48页。Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66第4页/共48页第四页，共48页。对1型糖尿病的筛查有了更具体的建议2型糖尿病的预防/延迟被修改，反映筛查及治疗其他心血管危险因素的重要性血糖监测被修改，以强调接受强化胰岛素方案的患者需要经常自我监测血糖药物治疗及总体治疗方案有更具体的

2、1型糖尿病胰岛素治疗建议新增糖尿病自我管理支持建议低血糖被修改，以强调当有指征时应评估低血糖和认知功能高血压和血压控制更新Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66第5页/共48页第五页，共48页。2013版2012版考虑将考虑将1型糖尿病的相关亲属转诊至临床研究机构检测抗体型糖尿病的相关亲属转诊至临床研究机构检测抗体(kngt)以行风险评估。以行风险评估。(E)Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第6页/共48页第六页，共48页。2型糖尿病的预防型糖尿病的

3、预防/延迟延迟(ynch)被修改被修改反映筛查及治疗其他心血管危险因素反映筛查及治疗其他心血管危险因素2013版2012版建议筛查和治疗可改变的心血管危险因素建议筛查和治疗可改变的心血管危险因素Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第7页/共48页第七页，共48页。血糖监测被修改血糖监测被修改强调接受强化胰岛素方案的患者强调接受强化胰岛素方案的患者(hunzh)需要经常自我监测需要经常自我监测血糖血糖2013版2012版采用每日多次胰岛素注射采用每日多次胰岛素注射(MDI)胰岛素泵治疗的患者，应该进

4、行自胰岛素泵治疗的患者，应该进行自我检测血糖我检测血糖(SMBG)，至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前，至少在每餐前均检测，偶尔在餐后、睡前、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直至血糖正常、在关键任、锻炼前、怀疑低血糖、低血糖治疗后直至血糖正常、在关键任务如驾驶操作前检测（务如驾驶操作前检测（B）Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第8页/共48页第八页，共48页。2013版2012版大多数大多数1型型DM患者应当用患者应当用MDI注射（每天注射基础和餐时胰岛素注射（每天注射基础和餐时胰岛素3-4

5、次）或连续皮下胰岛素输入（次）或连续皮下胰岛素输入（CSII）。（）。（A） 应当应当教育大多数教育大多数1型型DM患者，如何根据碳水化合物摄入量、餐前患者，如何根据碳水化合物摄入量、餐前血糖和预期的活动调整餐时胰岛素剂量。（血糖和预期的活动调整餐时胰岛素剂量。（E） 大多数大多数1型型DM患者应当使用胰岛素类似物以降低低血糖风险患者应当使用胰岛素类似物以降低低血糖风险。(A) 适宜适宜的话对其他自身免疫性疾病（甲状腺、维生素的话对其他自身免疫性疾病（甲状腺、维生素B12缺乏、乳缺乏、乳糜泻）患者，考虑筛查糜泻）患者，考虑筛查1型型DM。（。（B）Diabetes Care. 2013 Jan

6、;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第9页/共48页第九页，共48页。2013版2012版DM一旦确诊和此后需要时，应当按照一旦确诊和此后需要时，应当按照DM自我管理教自我管理教育和自我支持国家标准，接受育和自我支持国家标准，接受DM自我管理教育（自我管理教育（DSME）和）和DM自我管理支持自我管理支持（DSMS）。（）。（B） Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第10页/共48页第十页，共48页。低血糖修改低血糖修改强调当有指征时应评估强调

7、当有指征时应评估(pn )低血糖和认知功能低血糖和认知功能2013版2012版对无症状低血糖或对无症状低血糖或1次或多次严重低血糖发作次或多次严重低血糖发作的患者，应当重新评估其治疗方案。（的患者，应当重新评估其治疗方案。（E）Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第11页/共48页第十一页，共48页。建议糖尿病合并高血压患者的收缩压目标建议糖尿病合并高血压患者的收缩压目标(mbio)(mbio)应为应为140 mmHg140 mmHg。但是。但是在没有过度治疗负担就能够实现的情况下，较低的收缩压目

8、标在没有过度治疗负担就能够实现的情况下，较低的收缩压目标(mbio)(mbio)(例如例如130 mmHg)130 mmHg)可能适合于某些个体，例如较年轻的患者可能适合于某些个体，例如较年轻的患者2013版2012版2013版Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第12页/共48页第十二页，共48页。血脂管理血脂管理(gunl)更新更新强调在高危患者中他汀类药物治疗的重要性强调在高危患者中他汀类药物治疗的重要性2013版2012版联合治疗显示不能提供超越他汀单独治疗的额外联合治疗显示不能提供超越他

9、汀单独治疗的额外心血管获益，故一般不予推荐。（心血管获益，故一般不予推荐。（A）Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第13页/共48页第十三页，共48页。肾病肾病(shn bn)筛查更新筛查更新不再区分微量与大量白蛋白尿不再区分微量与大量白蛋白尿2013版2012版Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第14页/共48页第十四页，共48页。视网膜病变筛查更新视网膜病变筛查更新(gngxn)纳入抗血管内皮

10、生长因子治疗糖尿病黄斑水肿纳入抗血管内皮生长因子治疗糖尿病黄斑水肿2013版2012版糖尿病黄斑糖尿病黄斑水肿是抗水肿是抗-血管内皮生长因子（血管内皮生长因子（VEGF）治疗的指征。（）治疗的指征。（A） Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66Diabetes Care. 2012,35:S11第15页/共48页第十五页，共48页。Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79第16页/共48页第十六页，共48页。强调以患者为中心的管理方式放宽二甲双胍的适用范围联合用药和启动胰岛素治疗

11、的指征基础胰岛素是胰岛素治疗的基石Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79第17页/共48页第十七页，共48页。“医疗要尊重、响应患者的个别喜好、需要和价值医疗要尊重、响应患者的个别喜好、需要和价值观，确保患者价值观指导所有临床观，确保患者价值观指导所有临床(ln chun)决决定定”Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79以患者为中心的治疗以患者为中心的治疗(zhlio)路径路径第18页/共48页第十八页，共48页。轻度(qn d)中度肾功能不全者使

12、用二甲双胍获益大于损害如果没有禁忌症并能够耐受(nai shu)，二甲双胍是首选的并最划算的一线药物二甲双胍以前是心衰的禁忌，现在如果心功能不全并不严重、患者心血管状态稳定、肾功正常则可使用Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79第19页/共48页第十九页，共48页。基线HbA1c很高的患者( 如9.0%)，单药治疗实现接近正常目标的可能很低，经证明可直接启动两个非胰岛素药剂联合，或胰岛素治疗。如果患者出 现 明 显 高 血 糖 症 状(zhngzhung)和/或血糖浓度显著性升高如16.719.4mmol/L或HbA1c

13、(如10.012.0%)，胰岛素从一开始就应坚决考虑Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79第20页/共48页第二十页，共48页。Inzucchi SE,et al. Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79灵活性灵活性注射注射(zhsh)(zhsh)参数参数方案方案(fng n)(fng n)复杂性复杂性第21页/共48页第二十一页，共48页。IDF 2012第22页/共48页第二十二页，共48页。分级推荐血糖管理目标血脂管理目标IDF 2012第23页/共48页第二十三页，共48页。适

14、合大部分的国家和地区，遵循当前循证医学的证据，鼓励在所有2型糖尿病患者中普及推荐级别适合医疗资源匮乏的国家和地区，满足最基本的诊治需要基本级别在推荐级别的基础上增加了最新、最全面的诊疗手段，适合医疗资源丰富的国家和地区最优级别IDF 2012第24页/共48页第二十四页，共48页。与与IDF指南一致的是，指南一致的是，2010年版中国年版中国2型糖尿病防治指南把型糖尿病防治指南把HbA1c的控制标准定为的控制标准定为7.0%。不同于不同于IDF指南的是，中国指南的是，中国2型糖尿病防治指南暂不推荐将型糖尿病防治指南暂不推荐将HbA1c作为作为(zuwi)诊断标准。诊断标准。IDF 2012中国

15、2型糖尿病防治(fngzh)指南(2010版)第25页/共48页第二十五页，共48页。IDF调脂目标较中国调脂目标较中国2型糖尿病防治指南的目标更为严格型糖尿病防治指南的目标更为严格IDF推荐既往无心血管疾病患者的推荐既往无心血管疾病患者的LDL-C2.0 mmol/L；而既往明确而既往明确(mngqu)有心血管疾病的有心血管疾病的2型糖尿病患者型糖尿病患者LDL-C1.8 mmol/L。我国的标准分别为我国的标准分别为LDL-C2.6 mmol/L和和LDL-C2.07 mmol/LIDF 2012CDS 2010DF 2012中国(zhn u)2型糖尿病防治指南(2010版)第26页/共4

16、8页第二十六页，共48页。Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 第27页/共48页第二十七页，共48页。目标血糖目标血压安全性低血糖治疗Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502第28页/共48页第二十八页，共48页。血糖(xutng)目标为HbA1c 7.0%-7.5%为避免(bmin)低血糖风险，空腹血糖不应低于6.0mmol/L空腹血糖不大于7mmol/L时，不应接受降糖治疗严格避免低血糖(血糖水平5.0mmol/L)避免血糖

17、高于11.0mmol/L以减轻症状并降低并发症风险Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 第29页/共48页第二十九页，共48页。对于高血压患者，血压应控制在对于高血压患者，血压应控制在140/80mmHg之下，之下，75岁岁及以上及以上(yshng)患者控制在患者控制在150/90mmHg之下之下对于肾功能不全的患者对于肾功能不全的患者(eGFR60mL/min/1.73m2)则需要则需要更低更低Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-

18、502. 第30页/共48页第三十页，共48页。避免重复(chngf)用药并使用简单(尽可能为一天一次)的降糖方案Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 第31页/共48页第三十一页，共48页。低血糖定义(dngy)为血糖水平低于4mmol/L使用长效磺脲类制剂或胰岛素强化治疗的老年患者低血糖风险高；服用多种药物、认知功能受损、营养不良、最近(zujn)出院或住在养老院中的患者风险增加Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 第3

19、2页/共48页第三十二页，共48页。二甲双胍可作为老年糖尿病患者的一线降糖药物，对于需要联合治疗的患者中可作为胰岛素治疗的辅助用药低血糖风险高的患者应避免使用(shyng)磺脲类药物从低血糖风险考虑，基础胰岛素方案可能较基础餐时或预混胰岛素方案更为安全Sinclair A,et al. J Am Med Dir Assoc. 2012 Jul;13(6):497-502. 第33页/共48页第三十三页，共48页。中国糖尿病患者中国糖尿病患者(hunzh)低血糖管理的专低血糖管理的专家共识家共识Chin J Endocrinol Metab, 2012, 28(8):619-623.第34页/共

20、48页第三十四页，共48页。低血糖的定义与分级低血糖的定义与分级糖尿病患者低血糖危险因素糖尿病患者低血糖危险因素低血糖的症状与体征低血糖的症状与体征相当于相当于15g15g葡萄糖的碳水化合物葡萄糖的碳水化合物不同治疗方案的低血糖风险不同治疗方案的低血糖风险Chin J Endocrinol Metab, 2012, 28(8):619-623.第35页/共48页第三十五页，共48页。根据美国糖尿病学会,加拿大糖尿病学会和欧洲药品管理局对低血糖(xutng)最新的诊断标准血糖(xutng)水平3.9mmol/L(70mg/dl)即可诊断低血糖(xutng)低血糖的临床低血糖的临床(ln chun

21、)分级分级1) 轻度轻度:出现自主神经症状出现自主神经症状-患者可自行处理患者可自行处理2) 中度中度:出现自主神经症状和神经性低血糖症状出现自主神经症状和神经性低血糖症状-患者可自行处理患者可自行处理3) 重度重度:血糖浓度血糖浓度2.8mmol/ L(7.0%7.0%），则进入下一步），则进入下一步主要治疗路径主要治疗路径备选治疗路径备选治疗路径第40页/共48页第四十页，共48页。基础胰岛素是口服药物失效基础胰岛素是口服药物失效(sh xio)时实时实施口服药与胰岛素联合治疗的首选药物施口服药与胰岛素联合治疗的首选药物第41页/共48页第四十一页，共48页。指南明确了指南明确了“理想的基

22、础胰岛理想的基础胰岛素素”特性：特性：a. 持续作用持续作用(zuyng)24小时小时b. 平稳无峰平稳无峰c. 避免空腹和餐前低血糖避免空腹和餐前低血糖2010中国中国2型糖尿病防治指南型糖尿病防治指南(zhnn)指出指出第42页/共48页第四十二页，共48页。一一2012年新指南年新指南(zhnn)、新推荐、新推荐二二比较国内外指南比较国内外指南(zhnn)的异与同的异与同第43页/共48页第四十三页，共48页。学术组织诊断标准ADA 2013 1A1C6.5 ；或；或 空腹血浆葡萄糖（FPG)126mg/dL(7.0mmol/L)；或 口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间，2h血浆葡萄糖2

23、00mg/dL (11.1mmol/L) ；或 在有高血糖典型症状或高血糖危象的患者，一次随机血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)； ADA/EASD 20122A1C6.5%；或；或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)；或OGTT 2hPG11.1mmol/l(200mg/dl)；或有高血糖典型症状或高血糖危症的患者，随机血糖11.1 mmol/l(200mg/dl)。IDF2012年3FPG7.0mmol/l(126mg/dl)；或75g口服葡萄糖耐量试验（OGTT）期间，FPG7.0mmol/l(126mg/dl)或2hPG11.1mmol/l(200mg/dl)；

24、或 有高血糖典型症状的患者，随机血浆葡萄糖200mg/dL(11.1mmol/L)； 或A1C6.5 / 48mmol/mol；或；或 有高血糖典型症状或高血糖危症的患者，随机血糖11.1 mmol/l(200mg/dl)。中国糖尿病学分会 20104糖尿病症状（高血糖所导致的多饮、多食、多尿、体重下降、皮肤瘙痒、视力模糊等急性代谢紊乱表现）加随机血糖11.1 mmol/l；或FPG7.0mmol/l(126mg/dl)；或葡萄糖负荷后2 h血糖11.1 mmol/l。1.Diabetes Care. 2013 Jan;36 Suppl 1:S11-66，Inzucchi SE,et al.

25、Diabetes Care. 2012 Jun;35(6):1364-79.2.IDF 2012；2010版中国(zhn u)2型糖尿病防治指南第44页/共48页第四十四页，共48页。学术组织学术组织降糖治疗目标降糖治疗目标ADA 2013 1对于很多非妊娠成人合理的对于很多非妊娠成人合理的A1C目标是目标是7。（。（B）ADA/EASD 20122A1C7.0%餐前毛细血管血糖：餐前毛细血管血糖：3.97.2mmol/l(70130mg/dl)餐后毛细血管血糖峰值：餐后毛细血管血糖峰值：10.0mmol/l(180mg/dl)IDF2012年年3A1C7.0% / 53 mmol/mol空腹空腹/餐前毛细血管血糖：餐前毛细血管血糖：6.5 mmol/l (115 mg/dl)餐后毛细血管血糖：餐后毛细血管血糖：9.0 mmol/l (160 mg/dl)中