炎症及心脏标志物的临床应用20141104

1、炎症及心脏标志物炎症及心脏标志物临床应用临床应用细菌感染带来的挑战如何快速诊断治疗细菌感染和脓毒血症急性临床症状的患者时间和治疗成本的压力需要快速的决策准确的治疗（抗生素）其他诊断住院用具有重要的影响鉴别诊断和治疗细菌感染和脓毒血症临床医师的挑战将对临床医疗和治疗费 对死亡率有重要的影响 脓毒血症早期诊断 快速治疗和干预住院率住院率、住院时间、治疗结果、治疗费用全身炎症反应综合征 (SIRS)感染、重度的外伤、烧伤、出血性休克脓毒血症（sepsis）SIRS + 感染重度脓毒血症（severe sepsis）Sepsis + 器官功能不全脓毒性休克（sepsis shock）Sepsis or

2、 severe sepsis + 低血压多器官功能障碍综合征 (MODS)脓毒血症定义感染导致的SIRSSIRS炎症介质感染内毒素脓毒血症重度体温 38 or 90/min 20min 或机械通气过快 (CO2 12,000或 10%非成熟粒细胞American college of chest phyicians/society of CCM (ACCP /SCCM)Consensus Conference 1992分子生物学检测临床微生物学检查微生物培养与鉴定血培养微生物镜检等临床诊断细菌感染和脓毒血症的方法速度慢、敏感性差 抗菌药物使用强度解析抗菌药物使用强度解析 2011年开始的抗菌药

3、物临床应用专项整治活动对抗感染药物的临床使用产生了重大影响。卫生部设定了一系列指标，考核医院的医疗质量。 卫生部对约定每日剂量（DDD）数作出了限制，抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内。医疗机构住院患者抗菌药物使用率不超过60%，门诊患者抗菌药物处方比例不超过20%，抗菌药物使用强度力争控制在40DDD以下； 抗菌药物使用强度是一个综合性的指标。 从医院全局角度，如何控制DDD数？1. 减少无指征使用抗菌药物（减少人数）2. 减少不必要的联合用药3. 合理的抗感染疗程（减少天数）4. 避免二重感染 值得强调的是DDD只是一个群体样本的统计研究，对于患者个体，不建议仅仅根据DDD数选择抗菌

4、药物，而应根据病情和指南来合理使用药物.如何合理降低如何合理降低DDDDDD降钙素原降钙素原（PCTPCT）钟南山院士钟南山院士为为PCTPCT生化与临床诊断生化与临床诊断所作的序言所作的序言 降钙素原目前已成为临床全身性细菌感染诊治过程中必不可少的检测项目之一，美国、德国、西班牙、瑞典、法国等国家已经把PCT检测列入脓毒症或ICU发热患者的临床诊疗指南中。临床与传统的指标如白细胞计数临床与传统的指标如白细胞计数（WBCWBC）、血沉（）、血沉（ESRESR）、）、C C反应蛋白（反应蛋白（CRPCRP）、细菌培）、细菌培养等比较，养等比较，PCTPCT检测具有较高的灵敏度和特异性。检测具有较

5、高的灵敏度和特异性。 表现为急性炎症症状的危重患者，有时难以区分脓毒症和非感染性疾病，及时而正确的诊断对于制定治疗方案和判断预后是截然不同的。因此迫切需要一个强有力的临迫切需要一个强有力的临床工具用于鉴别脓毒症和系统性炎症反应综合症（床工具用于鉴别脓毒症和系统性炎症反应综合症（SIRSSIRS）。）。目前证实目前证实PCTPCT是最有用的实验室指标之一。是最有用的实验室指标之一。 在诊断之外，在诊断之外，PCTPCT能用于监测抗生素治疗效果。它的能用于监测抗生素治疗效果。它的浓度随着细菌感染的病情变化而变化，并且不受其他治疗浓度随着细菌感染的病情变化而变化，并且不受其他治疗药物的影响。药物的影

6、响。降钙素原 PCT血清降钙素(CT)的前肽物质分子量：14.5 kDa由116个氨基酸组成的糖蛋白质无激素活性11号染色体上的单拷贝基因转录甲状腺滤泡细胞降钙素原前体内源多肽酶降钙素原降钙素原 PCTPCT分解细胞内特殊蛋白酶降钙素Schttrumpf S. et al., CID 2006, 43:468-473PCTCRPReinhart K, et al. Crit Care Clin 2006;22;503-519；快速、高特异性的增长 在脓毒症情况下，2-6小时即可检测到其水平的增长快速衰减 半衰期约20-24 小时 ，可以快速反映治疗效果在早期诊断和疾病监测方面，在早期诊断和疾病

7、监测方面，PCTPCT有着自然的优势有着自然的优势PCT（ng/ml）临床意义处置建议0.10.1正常值0.1-0.50.1-0.5无或轻度全身炎症反应。可能为局部感染建议查找感染或者其他导致PCT升高的病因0.5-20.5-2中度全身炎症反应。可能存在其他感染，也可能是其他情况，如严重创伤，大型手术等。建议查找可能的感染因素。如果发现感染，建议6-24h后复查PCT。2-102-10很可能为脓毒症，严重脓毒症或脓毒症性休克。具有高度器官功能障碍风险。建议每日复查PCT。如果PCT持续高水平（4d）：建议重新考虑脓毒症治疗方案。1010几乎均为严重细菌性脓毒症或脓毒症性休克。常伴有器官功能障碍

8、，具有高度死亡风险。建议每日检测PCT以评价治疗效果。 怀疑脓毒症，严重脓毒症或感染性休克检测检测PCTPCT应用应用PCTPCT诊断脓毒症诊断脓毒症 发热，白细胞升高，低血压等0.5ng/ml0.5ng/ml and 2ng/ml复查PCT(12-24小时)排除脓毒症脓毒症可能确诊脓毒症如果强烈怀疑u寻找局部感染灶；u如果PCT0.1ng/ml，基本排除严重细菌感染；u寻找引起炎症的其他原因u寻找感染源；u开始抗生素治疗/脓毒症针对治疗； 检测检测PCTPCT应用PCT检测脓毒症病情变化 脓毒症患者脓毒症患者PCT水平每天下降 30-50%复查PCT(12-24小时)感染已经控制连续几天PC

9、T水平每天下降30-50%每24小时复查PCT，直至水平降至0.5ng/mlPCT水平维持在高水平， 或持续升高感染没有控制进一步诊断性检查，如果需要调整脓毒症的治疗措施复查PCT(12-24小时) 强烈建议不使用抗生素建议不使用抗生素建议使用抗生素强烈建议使用抗生素考虑使用考虑使用PCTPCT来追踪病程来追踪病程如果开始使用抗生素：抗生素治疗的指导方针抗生素治疗的指导方针 0.1ng/ 0.25-0.5ng/0.25-0.5ng/mLmL 0.5ng/0.5ng/mLmL 基本没有细菌感染的可能性 可能存在需要治疗的细菌感染细菌感染的可能性不大 很可能存在需要治疗的细菌感染（1） 如果用于测

10、定PCT的血样是研究初期提取的，那么6 12 小时再检测一次以进一步确诊；（2）对于入院已经服用抗生素的患者，PCT 0.25-0.5ng/mL：.3天 0.5-1.0ng/mL：. .5天 1.0 ng/mL：. .7天外科术后、大面积创伤、烧伤等患者 PCT浓度变化 此类患者一般在48-72小时以内，PCT血清浓度会明显上升，但是72小时以后、如果患者没有出现细菌性感染，那么PCT血清浓度会急剧下降。 因此，对于此类患者是否出现细菌感染的监测，一般采用在48小时左右先进行一次PCT检测，然后在72小时以后（第4天或第5天）再检测一次PCT浓度，如果PCT呈现进行性降低，再一定程度可说明患者

11、并没有出现感染迹象，但是如果患者在以后仍出现持续性发热等感染症状，建议每隔12天可进行PCT监测。PCTPCTCRPCRP人体合成位置全身各组织细胞主要来自于肝细胞血液动力学2-6小时快速分泌8-24小时稳定6-8小时分泌3-7天稳定治疗反应细菌性为主病毒刺激并不造成分泌对所有炎性刺激都有反应自体免疫疾病不受自体免疫疾病活性影响受自体免疫疾病活性影响肿瘤影响只限甲状腺滤泡癌/甲状腺髓样细胞癌受各类肿瘤及血液疾病影响预后意义高低敏感性与特异度较低敏感度 高特异度较高敏感度 低特异度如何避免假阴性如何避免假阴性/ /假阳性？假阳性？ 与CRP等其他炎症指标联合监测 连续动态监测 +个体患者临床状况

12、 +影像学 +病原学提示：所有的临床诊断及治疗策略的制订仍都必须结合患者的临床症状和其他检查结果综合判断科室科室临床应用临床应用怀疑感染或不明原因发热患者的鉴别诊断脓毒血症的诊断和疗效监测危重病人合并感染的监测疑似感染患儿的鉴别诊断呼吸系统感染的鉴别诊断和治疗监测抗生素使用的管理术后感染的监测骨科不明原因发热的鉴别诊断严重细菌感染的鉴别诊断NT-NT-proBNPproBNP(N(N端脑钠肽前体端脑钠肽前体) ) 呼吸困难是最常表现出的症状，但不是急性心力衰竭特有的。 心肌细胞所受容量负荷和压力负荷诊断心力衰竭的首选指标NT-proBNP (N端脑钠肽前体)BNP（脑钠肽）对于疑似心力衰竭的患

13、者应该考虑检测利钠肽（BNP，NT-proBNP，或MR-proANP）:. 排除导致呼吸困难的其他原因（如果低于排除切点水平，HF可能性很小）。. 获得预后信息。. 推荐血浆利钠肽BNPNT-proBNP测定，可用于因呼吸闲难而疑为心衰患者的诊断和鉴别诊断(I类，A级) ；. 利钠肽可用来评估慢性心衰的严重程度和预后(I类，A级）. 证据显示利钠肽指导治疗可以降低75岁患者的病死率，降低中期(915个月)心衰住院风险，故可作为评价治疗效果的一种辅助方法(a类，B级)。NT-NT-proBNPproBNP评价急性呼吸困难患者的评价急性呼吸困难患者的截定点截定点病史，体格检查，胸片，NT-pro

14、BNP检测中国心力衰竭诊断和治疗指南2014；NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；肾功能不全，肾小球滤过率60ml/min时NT-proBNP1200pg/ml诊断心衰的敏感性和特异性分别为85和88.主诉为呼吸困难的患者病史，体格检查，CXR检查，EKG，NT-proBNP检测，计算PRIDE CHF 打分值NT-proBNP水平低于年龄阀值，和（或）PRIDE CHF10000pg/mlNT-proBNP25%PRIDE CHF 7是很可能是CHF，然后针对性治疗不可能是急性CHF，考虑其他原因，进行诊断特异性治疗诊断特异性治疗后，临床症状改善出院考虑影响因素：肾功能不全，A

15、CS，PE，其他严重疾病很有可能是CHF，而且CHF很严重临床状况稳定后，转到相应的科室治疗治疗后无改善，患者危险性很高无25%Euro pean Heart Journal，2006,27:330-337因子因子分值分值NT-proBNP升高4 4间质水肿CXR结果2 2端坐呼吸2 2无发热症状2 2伴利尿剂使用情况1 1肺啰音检查1 1年龄75岁1 1无感冒症状1 1急性不稳定性心衰治疗急性不稳定性心衰治疗2014年中国心力衰竭诊疗指南1.00.80.60.40.20.0累计不住院生存（%）降低 30%改变 30%时间 (天数)0100200NT-proBNP下降达30%是一个合理的目标B

16、 B型利钠肽：心功能评估最重要的生物学标志物型利钠肽：心功能评估最重要的生物学标志物 所有的心血管疾病最终都以心功能的损害作为终点事件，评估心功能是评估心血管基础状态及心血管事件风险的不可或缺的组成部分。 NT-proBNP对于无症状的心功能不全患者具有很高的鉴别价值年龄（岁）NT-proBNP （pg/ml）75125无心功能不全7545075125很可能有左心功能不全75450Hildebrandt P, Collinson PO. Am J Cardiol .2008; 101 25A-28A.NT-proBNP临床应用中国专家共识，2011；NT-NT-proBNPproBNP与冠心病

17、与冠心病 NT-proBNP是稳定性和不稳定性冠心病患者重要的独立预测因子，有助于预测以后发生心力衰竭或死亡的风险：建议对ACS患者在就诊时应检测NT-proBNP，作为患者预后判断和治疗决策的依据，并建议在24-72小时后和3个月后复查NT-proBNP。ACS患者NT-proBNP2150pg/ml属高危患者；AMI病人NT-proBNP1115pg/ml预示左室功能恢复可能性大；对稳定性冠心病患者，建议隔6-8个月测定一次NT-proBNP，作为预后判断的参考。对临床考虑病情有进展时，建议复查。NT-proBNP临床应用中国专家共识. 2011;2011年心脏病学实践；NT-NT-proBNP