重型颅脑损伤的护理查房

1、 颅内血肿清除+去骨瓣减压术后护理查房 ICU 王丽芳 意义 脑挫裂伤是一种常见的脑组织原发性损伤，不论其损伤的程度和范围有何不同，均有脑组织挫裂和裂伤及解剖结构上的损害。颅内血肿清除加去骨瓣减压术是治疗重度颅脑损伤合并脑水肿的重要手段。术后患者病情较重，均有不同程度的意识障碍，所以对术后患者实施认真，细致，全面的护理对疾病的转归十分重要。 查房目的查房目的1.掌握颅脑外伤患者观察重点及护理要点。2.掌握颅内血肿清除+去骨瓣减压术后的护理。3.熟悉术后恢复期的健康宣教 。 病例简介l姓名：*性别：男 年龄：52岁 床号：3床 住院号:58792l入院时间：2015-2-5 入院诊断：双侧额叶脑

2、挫伤，脑内血肿；左颞叶脑内血肿；蛛网膜下腔出血简要病史l患者男，52岁，因“车祸至头部外伤后头痛8小时”于2015-2-5入院，入院时神志尚清，烦躁，查体欠配合，GCS评分12分，双侧瞳孔等大等圆，D=2.5mm，对光反射均灵敏，颈软，入院第二日下午在全麻下行“左额颞血肿清楚+去骨瓣减压+颅内压监测探头植入术”，术后患者处于朦胧状态，不答话，刺痛睁眼，血压较低，予多巴胺液体静滴维持血压在100-120/60-70mmHg之间，同时予抗感染、制酸、止血等治疗，颅内压监测波动在5-12mmHg之间，皮下引流管引出暗红色血性液约150ml，体温波动在 36-38摄氏度之间,血氧饱和度波动在96%99

3、% , CVP波动在0-9.5cmHg,留置皮下引流管、右锁骨下深静脉置管、胃管及尿管固定通畅。 l现患者神智清楚，对答切题，生命体征平稳，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，GCS评分13分。 辅助检查影像科检查：l2-5头部CT示：双侧额叶脑挫伤，蛛网膜下腔出血，左额叶、颞叶小血肿形成实验室检查：l2-7 血常规：白细胞(WBC)13.2109L , 血红蛋白Hb96gL , 红细胞比积(HCT)0.212,红细胞(RBC)2.911012L。l生化 钾(K)3.44mmol/L, 钠(Na)143.4mmol/L。白蛋白35.49gLl2-9 血常规：白细胞(WBC)14.9.109L ,

4、血红蛋白Hb91gL , 红细胞比积(HCT)0.241,红细胞(RBC)2.911012L。l2-11 血常规：白细胞(WBC)9.9109L, 红细胞(RBC)3.181012L, 红细胞比积(HTC)0.304。 l2-12 生化： 钾(K)3.29mmolL，钠(Na)142.8mmol/L。l2-13 脑脊液常规：白细胞(WBC)36106L , 红细胞(RBC)10364 106L ，单个核细胞30%，多核细胞70%。 观察要点l1.观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化。l2.2.观察颅内压的变化。观察颅内压的变化。l3.3.观察各种引流管是否固定

5、通畅，引流液的颜观察各种引流管是否固定通畅，引流液的颜色、性质、量。色、性质、量。l4.4.观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。观察患者呼吸形态，血氧饱和度变化。l5.5.观察患者尿道口皮肤粘膜情况。观察患者尿道口皮肤粘膜情况。l6.6.观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性观察患者出入量情况，尿液的量、颜色、性状等状等l7.7.观察患者皮肤情况。观察患者皮肤情况。l8.8.了解患者心理需要。了解患者心理需要。 护理问题或护理诊断l1. 1. 脑疝脑疝l2. 2. 脑组织灌注异常脑组织灌注异常l3. 3. 疼痛疼痛l4. 4. 烦躁、焦虑、紧张烦躁、焦虑、紧张l5. 5. 呼吸型态紊乱呼吸型态紊

6、乱/ /气体交换受损气体交换受损l6. 6. 清理呼吸道无效清理呼吸道无效 l7. 7. 水电解质紊乱水电解质紊乱l8. 8. 营养失调：低于机体需要量营养失调：低于机体需要量l9. 9. 潜在并发症：肢体废用综合征潜在并发症：肢体废用综合征 、尿路感染、便秘、尿路感染、便秘l10. 10. 排尿模式改变排尿模式改变l11.11.自我形象紊乱自我形象紊乱l12.12.知识缺乏知识缺乏l13.13.皮肤完整性受损皮肤完整性受损护理措施护理措施 1. .保持病室安静，空气流通，减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等生命体征，注意瞳孔和意识变化，如有异常，及时报告医生。2.保持呼吸道通畅，持续给

7、氧以改善脑缺氧，及时清理呼吸道分泌物，吸痰，头部抬高30度并偏向一侧，痰多不易吸出时立即气管切开。 护理措施护理措施3.头部引流管的护理 摇高床头15-30，在无菌操作下接上引流袋，并将引流袋悬挂于床头，保持引流管通畅、不可牵拉、扭曲、受压、并记录引流液的性质和量，严防在搬动过程中牵拉引流管防止引流管阻塞，若引流管被血凝块或沉淀物阻塞，应用双手顺行捏挤至引流管通畅，或在严格无菌操作下用空针轻轻向外抽吸 。外出检查时应夹闭引流管，防止引流液倒流引起逆行感染。l4.保持术部敷料干洁固定，观察渗血渗夜情况，污染时及时在无菌操作下更换敷，术区疼痛难忍时，遵医嘱予对症治疗。l5.遵嘱按需抽血监测肾功及离

8、子四项等变化，严密监测有无电解质紊乱情况。 护理措施护理措施6饮食护理 根据营养师的调配给予鼻饲饮食，鼻饲的温度为38-400C,灌注速度不易过快，以免造成食管反流，引起吸入性肺炎，注食时应抬高床头45,注食前后分别予30ml温开水冲洗鼻饲管，注意每次注食前回抽少许胃常时方能注食，若出现咖啡色样液，则暂停进食，及时报告医生，若回抽物为未消化食物，则应根据抽出量来调整鼻饲及间隔时间，肠内营养不能满足机体需要，应静脉补充营养。 护理措施护理措施7.体位 予气垫床使用，抬高床头15-30,以利于静脉回流、降低颅内压，头部予垫冰枕、冰帽，降低脑组织代谢，减少脑耗氧量，最大限度保护正常脑组织，予定时翻身

9、拍背，以利于痰液排出，保持皮肤清洁干燥、预防压疮，由大到小活动肢体各关节，以防止肌肉萎缩和关节挛缩、变形。 护理措施8.8.加强基础护理加强基础护理 ：l保持病室安静，空气流通，绝对卧床休息，采取头部抬高 15-30，促静脉回流，降低颅内 压，减轻脑水肿；l保持床铺平整、 清洁，按时翻身、干燥、 拍背，一般每 2小时 1 次，必要时每 1 小时 1 次，预防压疮和肺部感染。 l做好晨晚间护理，加强口腔及会阴护理，防止口腔溃疡和尿路感染；l保持大便通畅，三日无大便时，予以开塞露通便，注意动作要轻柔； 护理措施l对躁动不安的患者给予约束带约束（注意观察约束处皮肤），床旁加护床栏，必要时遵医嘱给予镇

10、静剂。 l体温过高（38.5）应给予头戴冰帽、 枕凉水袋或双侧颈动脉处置冰盐水袋等，以降低脑代谢，缓解脑缺氧，减轻脑损害。及时更换病号服，防止感冒。 护理措施l9.心理护理：颅脑损伤对病人家属都是沉重的打击，我们理解家属的行为，鼓励家属面对现实，树立战胜疾病的信心 ，向病人及家属讲解疾病的相关知识。l多与患者交流，鼓励患者说出自己的想法。l让同病房的已康复的病人给其现身说法。 护理措施10.加强功能锻炼：病人病情好转，意识清醒可逐渐 由坐位训练、站立训练到步行训练逐步进行。第一步被动锻炼：长期卧床病人必须作早期运动，肢体可活动的病人应在床上作患肢伸屈运动。床上运动开始得越早越好。l第二步从卧到

11、坐：病人从卧到坐需要一个锻炼和适应过程，如果突然坐起，会因体位变化引起短暂性脑缺血，导致面色苍白、头晕、全身出汗，故锻炼应循序渐进。每天让患者的头背抬高10度，每天锻炼两次以上，每次需35分钟。一周后病人可在有靠背的床椅上坐稳，然后两足踏地，健侧手紧握床栏，辅助者双手扶住病人肩部，每日锻炼35次，每次持续2030分钟。随着病人坐稳程度的增加辅助者可渐渐撤离双手，让病人健康手抓住床栏维持平衡，然后鼓励病人撤离健侧手，完全靠身体平衡坐稳。 护理措施l第三步站立锻炼：病人开始时站立并不能平稳，必须有辅助者的帮助。站立锻炼每次，35分钟，每日数次，视进步情况可逐期增加次数和时间。先让患者背靠墙站好，辅

12、助者双手扶患者腋部，双膝顶住患者膝关节，经过几天站立后，辅助者可试行双手撤离，病人靠墙独自站立后逐渐扶床栏站立，进一步不靠帮助而独自站立。然后在辅助者保护下，让病人双手扶床栏，进行躯干左右旋转运动，再进步可做左右摆动，而后扶床栏，两足交替提起，进而横向移步，为行走打基础。l第四步行走锻炼：患者用健手扶住辅助者肩部，辅助者以手扶住病人腰部，从原地踏步开始，缓慢小步行走，经过数天锻炼后，可逐渐撤离辅助者的帮助，改为扶拐行走。扶拐行走的距离宜由短到长。弃拐行走锻炼的途中要有依靠物，以便在有依靠的情况下徒手行走，逐渐加长行走距离。康复锻炼的注意事项康复锻炼的注意事项1.切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗

13、人体的能量和养料，并破坏其细胞，切勿锻炼过度。康复锻炼虽然要消耗人体的能量和养料，并破坏其细胞，但引起的补偿更多，重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要但引起的补偿更多，重建的也更强。这是康复的前提。补偿和重建都需要有足够的养料，它是在人体休息有足够的养料，它是在人体休息( (主要是在主要是在睡眠睡眠) )时进行的。因此，锻炼的时进行的。因此，锻炼的强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过强度越大，需要的养料越多，需要的休息质量就越高。否则，就会疲劳过度。这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复，将会大大影响康度。这不仅不能达到超量补偿，甚至不能获得等量恢复

14、，将会大大影响康复进程。复进程。2.2.预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼预防扭伤筋骨、撕伤肌肉和韧带等事故，勿使康复锻炼中断。在开始锻炼时，应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁时，应先做充分的准备活动。开始进行新康复锻炼动作时，应由家属在旁保护，以保证安全。保护，以保证安全。3.3.想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非想产生良好的锻炼效果，必须按规定的时间进行，不能缺课和中断，除非疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到疲劳过度而有意休息几天。时断时续地锻炼，不能使被锻炼的部位感受到一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。一定的重复性刺激，并不能产生适应性的反应。4.4.避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位避免在康复锻炼中偏重多练某些部位，而忽视锻炼其它部位, ,要全面兼顾各要全面兼顾各关节关节, ,肌肉肌肉, ,及各种不同功能及各种不同功能. .5.5.可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对可做一些康复锻炼记录，并时常加以比较、分析和研究。从中总结本人对哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进哪个动作反应较好或较差，哪段锻炼期间进步较快或较慢。从中得出改进锻炼的有效办法，以鼓