呼吸困难急诊

1、急诊内科韦卫琴 一、呼吸困难定义诊断学症状（symptom)：病人主观感到的异常感觉或不适感觉。 当患者主观上感到空气不足、胸憋、气短，呼气或吸气费力时，呼吸困难是症状。体征(sign)：客观检查到的病态表现。 望触叩听四诊的方法客观观察到患者呼吸费力，严重时可看到鼻翼扇动、紫绀、端坐呼吸、三凹征，并有呼吸频率、深度及节律的异常时，呼吸困难是体征。病人感觉的呼吸困难是症状， 医者观察到呼吸困难是体征。 呼吸困难既是症状也是体征。二、对呼吸困难的认识1.肺的问题：通气不好，痉挛、狭窄、阻塞等换气不好，水肿、纤维化潮气量是否足够2.循环问题：右心功能不全左心功能不全左右心功能都不好二、对呼吸困难的

2、认识3.代谢性 HH+ +颈动脉体颈动脉体型细胞浆内型细胞浆内CaCa2+2+,触发内含的触发内含的AChACh等递质释放，等递质释放，引起传入神经纤维兴奋引起传入神经纤维兴奋 ，呼吸中枢（，呼吸中枢（+)+)，呼吸深快，呼吸深快4.脑源性 延髓呼吸基本中枢延髓呼吸基本中枢, ,脑桥呼吸调整中枢。脑桥呼吸调整中枢。脑损伤、颅内高压、脑血脑损伤、颅内高压、脑血管意外侵及呼吸中枢管意外侵及呼吸中枢5.神经肌肉主要吸气肌：主要吸气肌：膈肌和肋间外肌膈肌和肋间外肌 呼气肌：呼气肌：肋间内肌肋间内肌脊髓颈段脊髓颈段C3C3C8C8、胸段脊髓的前角、胸段脊髓的前角 外伤、支配呼吸肌神经病变、呼吸肌麻痹、中

3、毒等呼吸困难疾病分类一、肺源性呼吸困难：1.上呼吸道疾病：咽后壁脓肿、喉或气管内异物、水肿、占位2.支气管及肺部疾病： 感染性如肺炎、ALI/ARDS等 过敏性或变态反应性如哮喘、过敏性肺炎等 阻塞性病变如COPD、弥漫性肺间质疾病 肺血管病变如肺水肿、肺栓塞 胸膜疾病如自发性气胸，大量胸水 胸廓及纵隔疾病如呼吸肌及膈肌麻痹，急性纵隔炎， 纵隔气肿，肿瘤呼吸困难疾病分类二、心源性呼吸困难 急性左心衰、心脏瓣膜病、缩窄性心包炎、急冠、心肌病变、严重心律失常、先心病等三、中毒性呼吸困难 CO、有机磷、药物 中毒、钩吻中毒、毒蛇咬伤等。四、血液和内分泌系统疾病：重度贫血，甲亢危象，DKA，尿毒症五、

4、神经精神性呼吸困难 严重颅脑病变（出血、梗塞、肿瘤、外伤等），癔症 六、其他 膈肌病变及运动受限: 膈肌麻痹、肠胀气、大量腹水、腹腔巨大肿瘤、妊娠等 临床表现肺源性中毒性神经精神性心源性血液内分泌处理原则 ： “稳”稳住患者生命征 对于呼吸困难的处理需要一定功底 病史采集、症状的观察、体征的采集需要细心、全面 每一点都关系到治疗的正确性，需要快速而正确的处理1.快速识别生命体征 1.快速识别生命体征快速识别生命体征体温（T）：正常值为 36 37；脉搏（P）：正常 60100次/分、有力；听诊心音，心律整齐、清晰有力，未闻及杂音呼吸（R）：正常 14 28次/分、平稳；听诊双肺，呼吸音清晰一致

5、，未闻及干湿罗音。血压（BP）：正常收缩压 100 mmHg或平均动脉压 70 mmHg（平均动脉压舒张压 1/3脉压差收缩压90mmHg 为低血压；70mmHg 器官灌注明显减少；50mmHg 易发生心跳骤停。休克：收缩压下降（90mmHg或较基础血压下降大于40mmHg）或脉压差减少（20mmHg）。神志（C）： 正常神志清楚、对答如流，Glasgow 评分 9分；（病人烦躁、紧张不安，神志模糊或嗜睡）瞳孔（A）： 正常直径 35毫米，双侧等大等圆，对光反应灵敏尿量（U）： 正常 30ml/h；小于25ml/h尿少、小于5ml/h尿闭，提示发生了脱水、休克或者急性肾功能衰竭皮肤黏膜（S）：

6、 皮肤苍白、四肢湿冷提示休克； 皮肤和口唇甲床紫绀提示缺氧； 皮肤黏膜黄染可能为肝细胞性、溶血性或者阻塞性黄疸所致； 皮肤黏膜广泛出血说明凝血机能障碍，提示发生了 DIC（全身弥漫性血管内凝血）2.2.先先“开枪开枪”、再、再“瞄准瞄准”呼吸困难（Asphyxia） 端坐体位 保持呼吸道畅通，立即开放气道 给予有效吸氧，鼻导管或面罩 建立静脉通路，通畅可靠 必要时建立人工气道，机械通气简洁询问病史：一般信息、既往史、此次发病情况。 进一步快速检查：一般检查和心肺体格检查。床边心电图、胸片、血常规、血气分析、心肌酶同时心电监护初诊呼吸系统：异物、哮喘、液气胸、COPD、肺栓塞、 支扩、肺脓肿、肺TB、ARDS循环系统：左心衰、心包炎、心包积液、急冠、心律失常神经系统：昏迷、颅脑外伤、脑干出血、脑梗死、重症肌无力血液和内分泌系统疾病：贫血、甲亢、DKA、尿毒症中毒:百草枯、有机磷、黄磷、断肠草其他：癔症、狂犬病、脓毒症、药物过敏、腹内压剧增危重症呼吸衰竭、ARDS急性肺栓塞 哮喘 持续状态急性左心衰张力性气胸、血气胸酸中毒气道梗阻中毒 3.处理处理1.一般处理、禁食、尽量取半卧位或坐位；2.对症治疗：支气管解痉治疗、保持呼吸道通畅、吸氧、必要时机械通气；3.对因