电解质NaKCaMg总结

1、钠 钾 钙 镁Sodium Potassium Calcium Magnesium体内各部分液体（70KG男性）电解质在各部分间隙组成 钠渗透压最重要的决定因子 钾渗透压最重要的决定因子 渗透压决定各部分血清钠反映总钠量更反映总的体内水量钠 高钠血症 低钠血症 高钠血症 血清钠为高钠血症 往往伴随总水量的缺乏高钠血症 低容量性高钠血症 水丢失钠丢失 等容量性高钠血症 水丢失 高容量性高钠血症 水和钠获得 高钠血症 低容量性高钠血症 尿钠20mEq/L 肾脏丢失 利尿剂 糖尿 肾功能衰竭 尿钠10mEq/L 肾外丢失 胃肠道-呕吐 胃肠道-腹泻 大量出汗 呼吸道丢失 高钠血症 等容量性高钠血症

2、肾脏丢失 中枢性尿崩症 肾性尿崩症 肾外丢失 非显性丢失 皮肤 呼吸道高钠血症 高容量性高钠血症(尿钠20mEq/L) 医源性 高张性NaHCO3 NaCl药片 高张溶液 肾上腺皮质激素 1度醛固酮增多症 Cushings病 高张性渗透 血透 腹透高钠血症的改变:易激惹 反射亢进 共济失调和癫痫发作 还有一些有关病因的体检发现 低血容量性高钠血症 低血压 心率加快 黏膜干燥 皮肤失去弹性 高血容量性高钠血症周围组织水肿 右室功能衰竭或合并左室功能衰竭高钠血症补充水需要计算水的丢失：水的丢失量（L）=0.6体重(kg) (血清钠/140-1)高钠血症等容量性高钠血症水丢失 水丢失 第1个24h第

3、23个24h血管加压素510单位/46h 皮下注射严重中枢性尿崩症高钠血症低血容量性高钠血症 生理盐水恢复容量状态重新计算水缺失量高钠血症高容量性高钠血症 利尿剂和血液透析高钠血症注意可能存在血容量有创监测 中心静脉压 直接动脉压监测 肺动脉导管监测血清钠为低钠血症常常伴有总水量的过量测定血浆渗透压可以明确低钠血症的病因 低钠血症 血清渗透性 正常-等渗透性低钠血症 低-评价细胞外液状态 低容量性 等容量性 高容量性低钠血症 等渗透性低钠血症 假性低钠血症 高血脂症 高蛋白症 等张性溶液输注 葡萄糖 甘油 甘露醇 山犁醇 甘氨酸 乙醇低钠血症低渗透性低钠血症 (280mOsm/L) 低容量性低

4、钠血症 等容量性低钠血症 高容量性低钠血症低钠血症 低渗透性低容量性低钠血症 尿钠10mEq/L 肾外 胃肠道-呕吐 胃肠道-腹泻 胰腺炎 皮肤丢失 肺丢失 尿钠20mEq/L 肾 利尿剂 阻塞 肾受损 肾小管酸中毒 肾上腺功能不全低钠血症 低渗透性等容量性低钠血症 尿钠10mEq/L 水中毒 尿钠20mEq/L 肾功能衰竭 甲状腺功能低下 疼痛 激动 抗利尿激素异常综合症 肾上腺功能不全低钠血症低渗透性高容量性低钠血症 尿钠10mEq/L 肝硬化 心衰 肾衰 尿钠20mEq/L 急性/慢性肾功能衰竭 低钠血症低钠血症 血浆渗透压=2 Na+血糖/18+尿素氮/2.8 (正常为285308mO

5、sm/dL) 渗透压间隙=血浆渗透压测定值-血浆渗透压计算值 (正常时10mEq/l)低钠血症的改变：嗜睡，痉挛，深张力反射降低，癫痫发作其他的临床表现与高钠血症类似 低钠血症血清钠低于120mEq/L时很严重，死亡率高达50%严重症状病人钠的纠正应以12mEq/L/h的速度补充直至血清钠达125130mEq/L低钠血症低钠血症过快纠正脑干脱髓鞘损伤永久性神经损伤低钠血症短期内纠正至正常或稍高于正常低钠血症 低血容量或等血容量低钠血症 3%高张盐水治疗 计算钠的缺失量 钠的缺失量（mEq/L）=0.6体重（kg） （125-测量钠值） 钠的缺失量（mEq）相当于3%盐水量（ml）低钠血症 高容

6、量性低钠血症 计算利尿治疗所要产生的尿量需估计自由水的超出量（FWE） FEW=0.6体重（kg） 125/血浆钠测定值-1 尿量= FEW 1-尿钠/154 钾高钾血症 低钾血症 钾 70kg人体钾的总量4200 mEq 细胞外液 60 mEq 细胞内液4140 mEq 细胞外液钾的平衡 肾脏排泄和分泌功能维持 细胞内钾的平衡 酸硷平衡 钠-钾泵 胰岛素 儿茶酚胺 醛固酮 高钾血症 血浆钾为高钾血症 高钾血症 假性高钾血症 溶血 血小板增多症 白细胞增多症 单核细胞增多症 高钾血症 重分布 酸中毒 酮症酸中毒 琥珀酰胆碱 周期性麻痹 地高辛中毒 高钾血症 钾过量 吸收/增加组织释放 口服/静

7、脉摄入 溶血 横纹肌溶解 库存红细胞 肾功能 GFR20ml/min 急性/慢性肾衰 GFR20ml/min 醛固酮不足 醛固酮不足Addisons病遗传性肾上腺功能不全药物(肝素 NSAID ACE抑制剂 环孢酶素 螺内酯)无醛固酮不足管性高钾血症获得性(阻塞 肾移植 SLE淀粉样变性 镰刀形红细胞)药物 (利尿剂)高钾血症的临床表现 P-R间期逐渐延长（最终P波消失） QRS间期延长 ST段上抬 T波高尖高钾血症心脏节律可发展为和心脏传导发生变化 血浆钾 未超过6.5mEq/L但高钾血症高钾血症 高钾血症的治疗的表现 没有心脏毒性只要保守治疗 有心脏不稳定表现要血钾水平 高钾血症高钾血症

8、择期手术血钾浓度为麻醉处理的许多因素与血钾有关：酸血症 Acidosis低通气 Hypoventilation持续低氧血症 Prolonged hypoxemia正常人体诱导剂量的琥珀酰胆碱 Succinylcholine大面积的烧伤，创伤，上或下运动神经原疾病，闭合脑外伤，腹内感染 低钾血症血浆钾为低钾血症血浆钾每下降0.3mEq/L，体内总钾量下降100mEq/L 低钾血症 重分布 硷血症 胰岛素 周期性麻痹 钡中毒 B12治疗 低钾血症 肾外钾丢失 (尿管型 k100mEq/d) 胆汁丢失 低位胃肠道丢失 漏 皮肤丢失 肾的钾丢失 (尿管型 k20mEq/d Na100mEq/d) 低钾

9、血症 尿管型 增加钠摄入量100mEq/d但尿管型Na+10mEq/d 呕吐 尿Cl-10mEq/d Bartters综合症 利尿剂 镁缺失低钾血症特征性的心电图变化 包括P-R间期的的逐渐 U波明显神经系统功能障碍-体位性低血压严重的低钾血症 下肢肢体软弱 对反应过度 胃肠系统动力减弱 肠梗阻低钾血症 低钾血症体内和低钾血症的决定低钾血症的治疗急性低钾血症-体内总钾量正常 首先要纠正病因低钾血症 慢性低钾血症伴随体内总钾量的降低-治疗应包括口服或静脉补钾 慢性低钾血症往往有5001000mEq钾的缺失 血浆钾每下降1mEq/L，总钾量下降600800mEq，钾的补充应超过24h低钾血症择期手

10、术病人血浆钾应有洋地黄中毒或心率失常的低钾病人应每直至心率失常恢复低钾血症病人要避免低钾血症 可进一步加重低钾血症神经肌肉阻滞药运用可产生肌松作用必须电解质钙的平衡麻 醉 科钙的作用 肌肉收缩 神经递质与激素的释放 凝血 骨的代谢维持钙的正常对很重要血清钙的分布50%蛋白结合钙 510%阴离子结合钙 4045%游离或离子化钙正常值正常值为8.910.1mg/dl正常值为4.75.3 mg/dl 血清蛋白每1.0mg/dL总血清钙 0.8mg/dL pH每0.1离子钙0.16mg/dL细胞外离子钙的调节 肠道吸收 骨吸收 细胞外液的交换(0.5-1%) 沉积到骨 尿的排泄 分泌至肠道 汗液的形成

11、 甲状旁腺素(PTH) VitD 降钙素(CT)钙的调节激素-PTH (parathyroid hormone) Ca-PTH(+) Ca -PTH (-) 使钙从骨中游离 增加钙在远端肾小管的吸收 通过增加肾脏VitD的合成促进肠道钙的吸收钙的调节激素-VitD1,25-OH VitD 增加钙的肠道吸收 促进骨中PTH的作用 增加远端肾小管的钙的吸收钙的调节激素-CT(calcitonin)多肽激素 血钙-CT 血钙 -CT 抑制骨对钙的重吸收 增加尿钙的分泌高钙血症Hypercalcemia 高钙血症病因 甲状旁腺功能亢进 (hyperparathyroidism) 恶性肿瘤 (malig

12、nancies) (乳腺癌可产生2550%与恶性肿瘤相关的高钙血症)高钙血症病因高钙血症症状与体征 厌食 恶心 呕吐 多尿 共济失调 昏迷 ECG表现 ST缩短 QT间期缩短 高钙血症治疗快速治疗 起始利尿 生理盐水+袢利尿剂尿量200-300ml/h 二碳磷酸盐化合物或降钙素高钙血症麻醉处理 麻醉处理的-维持-P-R间期延长 QRS波增宽 严重时可出现Q-T间期缩短高钙血症麻醉处理避免 硷中毒能降低血浆钾-血浆钾的降低使高钙血症不可逆转钙能增加乙酰胆碱释放，肌肉收缩加强，但也能稳定连接处后膜；因此高钙血症对低钙血症(Hypocalcemia)总血清钙低于游离钙水平低于低钙血症病因门诊病人 是

13、低钙血症最常见原因低钙血症病因重症监测病人 的原因 其他原因 呼吸性或代谢性硷中毒 肾功能衰竭 大量输血 胰腺炎 药物 烧伤 脂肪栓塞心肺转流低钙血症症状与体征低钙血症通常中至重度的低钙血症 产生心血管和神经系统症状和体征，但这些症状对于低钙血症 Q-T间期延长 窦性心动过缓 低血压 周围血管舒张 偶尔会出现左室功能衰竭 口周麻木 远端肢体感觉异常 肌肉痉挛 手足抽搐（手足痉挛） 反射亢进和癫痫发作 体检Chvosteks和Trousseaus病理反射存在低钙血症治疗心肺转流，大量输血，手足抽搐，胰腺炎和甲状旁腺切除术后病人需要静脉钙的补充对于的低钙血症病人进行钙的补充静脉钙的输注可造成，在某

14、些情况下（如低心输出量或血管收缩状态下）由于造成进一步的血管收缩导致周围血流下降钙能，加剧心脏舒张功能障碍。钙对于静脉与软组织有刺激性因此要选择 10%氯化钙，10%葡萄糖酸钙，以上任何溶液10ml均需至100ml5%葡萄糖液并以最大限度的降低刺激和沉淀 治疗急性症状 的钙在10min内输注 钙的输注过快会造成心脏舒张功能障碍，开 始应以的速度输注 每输注15mg/kg葡萄糖酸钙能增加血清钙23mg/dL 急性期治疗的，而不是恢复血清钙至正常水平镁的平衡麻 醉 科镁的作用 酶反应 电生理过程 镁的分布镁的量-0.3g/Kg主要分布-骨骼和软组织血清镁-1%镁的吸收主要-小肠吸收肾脏重吸收-体内

15、镁的水平正常值-1.72.1mg/dL低镁血症病因症状和体征治疗围术期处理低镁血症病因摄入 小肠吸收减少 胃肠道和肾脏丢失 利尿 肾小管疾病 药物使用急性镁缺失-儿茶酚氨大量释放危重病例可能伴有急性低镁血症危重病例可能伴有急性低镁血症低镁血症症状和体征神经肌肉兴奋,精神状态改变,痉挛心率不齐,增强地高辛毒性心电图表现Q-T间期延长,房早,室早镁对心脏的重要性抗心律失常(类似类和轻度类)尖端扭转性室速地高辛中毒所致心律失常室上性和室性心律失常心脏保护作用心脏缺血-再灌注损伤低镁血症治疗MgSO4保持血清镁2mg/dL静脉快速推注4g在10分钟内推注低镁血症围术期处理术前纠正低镁血症和伴随的心律失

16、常有心肌缺血危险择期手术维持正常值同时处理其他电解质紊乱高镁血症病因症状与体征治疗围术期处理高镁血症病因常见于肾衰竭过量摄入镁肾上腺功能不全,甲减高镁血症症状与体征血清镁5mg/dL神经系统-低反应,镇静,无力心电图-宽QRS波和PR间期延长高镁血症治疗减少镁的摄入-去除含镁的抗酸剂和全肠道营养液中的镁增加镁的排泄-袢利尿药透析钙高镁血症围术期处理密切监测心血管系统和神经肌肉接头功能扩血管药,抑制心肌药增强肌松药增强思考题1 高钠血症的麻醉处理？2 低钠血症的治疗？3 高钾血症的心电图表现？4 高钾血症的治疗？5 低钾血症的麻醉处理？ 1 高钙血症的麻醉处理？2 低钙血症的治疗？3 低镁血症的围术期处理? 高钠血症 血清钠为高钠血症 往往伴随总水量的缺乏高钠血症高容量性高钠血症 利尿剂和血液透析低钠血症 高容量性低钠血症 计算利尿治疗所要产生的尿量需估计自由水的超出量（FWE） FEW=0.6体重（kg） 125/血浆钠测定值-