肺栓APTE中国专家共识.

1、瞬间溶栓，生机再现瞬间溶栓，生机再现瞬间溶栓，生机再现瞬间溶栓，生机再现瞬间溶栓，生机再现瞬间溶栓，生机再现急性肺血栓栓塞症急性肺血栓栓塞症诊治中国专家共识诊治中国专家共识中华医学会心血管病分会肺血管病学组中华医学会心血管病分会肺血管病学组 中华内科杂志中华内科杂志起草委员会起草委员会执笔专家组：执笔专家组：胡大一北京大学人民医院胡大一北京大学人民医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院荆志成同济大学附属上海市肺科医院黄岚第三军医大学附属新桥医院黄岚第三军医大学附属新桥医院王乐民同济大学附属上海同济医院王乐民同济大学附属上海同济医院徐亚伟同济大学附属上海市第十人民医院徐亚伟同济大学附属上海市第十人

2、民医院李为民李为民 哈尔滨医科大学第一附属医院哈尔滨医科大学第一附属医院余再新中南大学湖南湘雅医院余再新中南大学湖南湘雅医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院吴炳祥哈尔滨医科大学附属第一医院朱文玲朱文玲 北京协和医院北京协和医院于于 波波 哈尔滨医科大学第二附属医院哈尔滨医科大学第二附属医院孙英贤孙英贤 中国医科大学附属盛京医院中国医科大学附属盛京医院陈君柱陈君柱 浙江大学第一附属医院浙江大学第一附属医院陈绍良陈绍良 南京第一医院南京第一医院姚姚 桦桦 广东省人民医院广东省人民医院朱小玲朱小玲 北京安贞医院北京安贞医院杜捷夫杜捷夫 中国人民解放军总医院中国人民解放军总医院李广平李广平 天津医科大

3、学第二附属医院天津医科大学第二附属医院学术秘书学术秘书徐希奇同济大学附属上海市肺科医院徐希奇同济大学附属上海市肺科医院专用术语与定义（专用术语与定义（1）肺栓塞肺栓塞(pulmonary embolism(pulmonary embolism，PE)PE)：内源性或外源性栓子：内源性或外源性栓子阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包阻塞肺动脉引起肺循环障碍的临床和病理生理综合征，包括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、括肺血栓栓塞症、脂肪栓塞综合征、羊水栓塞、空气栓塞、肿瘤栓塞等。肿瘤栓塞等。肺血栓栓塞症肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism

4、(pulmonary thromboembolism，PTE)PTE)：来自：来自静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以静脉系统或右心的血栓阻塞肺动脉或其分支所致疾病，以肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，肺循环和呼吸功能障碍为主要临床表现和病理生理特征，占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型。占肺栓塞的绝大多数，是最常见的肺栓塞类型。专用术语与定义（专用术语与定义（2）肺梗死肺梗死(pulmonary infarction(pulmonary infarction，PI)PI)：肺栓塞后，如果：肺栓塞后，如果其支配区域的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。其支配区域

5、的肺组织因血流受阻或中断而发生坏死。大块肺栓塞（大块肺栓塞（massive pulmonary embolismmassive pulmonary embolism）：肺栓塞）：肺栓塞2 2个肺叶或以上，或小于个肺叶或以上，或小于2 2个肺叶伴血压下降（体循环收缩个肺叶伴血压下降（体循环收缩压压90 mm Hg90 mm Hg，或下降超过，或下降超过40 mmHg/540 mmHg/5分钟）。分钟）。次大块肺栓塞（次大块肺栓塞（submassivesubmassive pulmonary embolism pulmonary embolism）：肺）：肺栓塞导致右室功能减退。栓塞导致右室功能减

6、退。专用术语与定义（专用术语与定义（3）深静脉血栓形成深静脉血栓形成(deep venous thrombosis(deep venous thrombosis，DVT)DVT)：引起：引起PTEPTE的主要血栓来源，的主要血栓来源，DVTDVT多发于下肢或者骨盆深静脉，多发于下肢或者骨盆深静脉，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，脱落后随血流循环进入肺动脉及其分支，PTEPTE常为常为DVTDVT的的合并症。合并症。静脉血栓栓塞症静脉血栓栓塞症(venous thromembolism(venous thromembolism，VTE)VTE)：由于：由于PTEPTE与与DVTDVT在发病机

7、制上存在相互关联，是同一种疾病病在发病机制上存在相互关联，是同一种疾病病程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为程中两个不同阶段的不同临床表现，因此统称为VTEVTE。流行病学流行病学普通人群静脉血栓发生率为普通人群静脉血栓发生率为1-3/10001-3/1000人人/ /年，主要表现为下肢深静脉血年，主要表现为下肢深静脉血栓形成和肺栓塞，有少数也可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝栓形成和肺栓塞，有少数也可发生于上肢深静脉，视网膜，脑窦，肝静脉或者肠系膜静脉。静脉或者肠系膜静脉。下肢深静脉血栓首次发生后，除了有很高的病死率之外，也可以导致下肢深静脉血栓首次发生后，除了有很高的病死率之外，也

8、可以导致存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高存活患者持续存在严重慢性并发症：静脉瓣功能不全和慢性肺动脉高压，发生率可以高达压，发生率可以高达20%20%。男性发病率高于女性男性发病率高于女性, , 尽管女性有口服避孕药，妊娠，产褥期等危险尽管女性有口服避孕药，妊娠，产褥期等危险因素因素；DVTDVT的死亡率：年轻人的死亡率：年轻人1%1%，老年人，老年人10%10%，肿瘤患者更高，肿瘤患者更高首次静脉血栓发生后首次静脉血栓发生后3030天死亡率为天死亡率为6.4%6.4%，1 1年死亡率为年死亡率为21.6%21.6%在致死性病例中，约在致死性病例中，约60%60%的患

9、者被漏诊，只有的患者被漏诊，只有7%7%的患者得到及时与正确的患者得到及时与正确的诊断和治疗。的诊断和治疗。多重危险因素，多渠道疾病多重危险因素，多渠道疾病VTE相关的易栓倾向相关的易栓倾向 Factor V leidenFactor V leiden导致蛋白导致蛋白C C活化抵抗活化抵抗 凝血酶原凝血酶原20210A20210A基因突变基因突变 抗凝血酶抗凝血酶IIIIII缺乏缺乏蛋白蛋白C C缺乏缺乏 蛋白蛋白S S缺乏缺乏 异常纤维蛋白原血症异常纤维蛋白原血症 纤维蛋白原（纤维蛋白原（G G）10034T10034T 因子因子XIII 34valXIII 34val高龄高龄动脉疾病包括颈

10、动脉和冠状动脉病变动脉疾病包括颈动脉和冠状动脉病变肥胖肥胖真性红细胞增多症真性红细胞增多症管状石膏固定患肢管状石膏固定患肢VTEVTE病史病史近期手术史、创伤或活动受限如中风近期手术史、创伤或活动受限如中风急性感染急性感染抗磷脂抗体综合症抗磷脂抗体综合症长时间旅行长时间旅行肿瘤肿瘤妊娠、口服避孕药或激素替代治疗妊娠、口服避孕药或激素替代治疗起搏器植入、起搏器植入、ICDICD植入和中心静脉置管植入和中心静脉置管VTE常见获得性危险因素常见获得性危险因素 病理生理学病理生理学-血流动力学改变血流动力学改变1.1.肺血管床面积减少肺血管床面积减少25%-30%25%-30%时肺动脉平均压轻度升高，

11、时肺动脉平均压轻度升高，2.2.肺血管床面积减少肺血管床面积减少30%-40%30%-40%时肺动脉平均压可达时肺动脉平均压可达30 mm 30 mm HgHg以上，右室平均压可升高；以上，右室平均压可升高；3.3.肺血管床面积减少肺血管床面积减少40%-50%40%-50%时肺动脉平均压可达时肺动脉平均压可达40 mm 40 mm HgHg，右室充盈压升高，心指数下降；，右室充盈压升高，心指数下降；4.4.肺血管床面积减少肺血管床面积减少50%-70%50%-70%可出现持续性肺动脉高压；可出现持续性肺动脉高压；5.5.肺血管床面积减少肺血管床面积减少85%85%可导致猝死。可导致猝死。6.

12、6.肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流，导致梗肺血管床阻塞伴随痉挛可严重影响左心回血流，导致梗阻性休克。阻性休克。病理生理学病理生理学-心室间相互作用心室间相互作用肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右肺动脉压迅速升高会导致右室后负荷突然增加，引起右室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。室扩张、室壁张力增加和功能紊乱。右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减右室扩张会引起室间隔左移，导致左室舒张末期容积减少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，少和充盈减少，进而心排血量减少，体循环血压下降，冠状动脉供血减少及心肌缺血。冠状动脉供血减少及心肌缺血。大块肺栓塞引起右室壁张

13、力增加导致右冠状动脉供血减大块肺栓塞引起右室壁张力增加导致右冠状动脉供血减少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，少，右室心肌氧耗增多，可导致心肌缺血，心肌梗死，心源性休克甚至死亡。心源性休克甚至死亡。病理生理学病理生理学-呼吸功能呼吸功能肺栓塞还可通过气道阻力增加，相对性肺泡低通气、肺肺栓塞还可通过气道阻力增加，相对性肺泡低通气、肺泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧泡无效腔增大以及肺内分流等呼吸功能改变，引起低氧血症和低血症和低COCO2 2血症等病理生理改变。血症等病理生理改变。临床表现临床表现-症状症状p 80%80%以上肺栓塞患者无任何症状而被临床忽略。以上肺栓塞

14、患者无任何症状而被临床忽略。p 有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的有症状的患者其症状也缺乏特异性，主要取决于栓子的大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官大小、数量、栓塞的部位及患者是否存在心、肺等器官的基础疾病。的基础疾病。p 较小的栓子可能无任何临床症状。较小的栓子可能无任何临床症状。p 较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。较大栓子可引起呼吸困难、紫绀、昏厥、猝死等。p 有时昏厥可能是有时昏厥可能是APTEAPTE的唯一或首发症状。的唯一或首发症状。p “肺梗死三联征肺梗死三联征”少见：胸痛、咯血、呼吸困难少见：胸痛、咯血、呼吸困难p 应与心绞痛、脑卒中及肺炎

15、等疾病鉴别应与心绞痛、脑卒中及肺炎等疾病鉴别临床表现临床表现-体征体征p主要是呼吸系统和循环系统体征主要是呼吸系统和循环系统体征p呼吸频率增加呼吸频率增加( (超过超过20 20 次次/ /分分) )p心率加快心率加快( (超过超过9090次次/ /分分) )p血压下降血压下降p发绀发绀p颈静脉充盈或异常搏动颈静脉充盈或异常搏动pP P2 2亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音亢进或分裂，三尖瓣区收缩期杂音p右心衰竭体征右心衰竭体征p肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌压痛，上臂肿胀等肢体深静脉血栓形成的伴随体征：腓肠肌压痛，上臂肿胀等实验室检查实验室检查(1)动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血

16、症、动脉血气分析：特点为低氧血症、低碳酸血症、P(A-a)OP(A-a)O2 2增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。增大及呼吸性碱中毒，但缺乏特异性。血浆血浆D-D-二聚体：主要价值在于排除二聚体：主要价值在于排除APTEAPTE：低度可疑患者若：低度可疑患者若500g/L4分为高度可疑；分为高度可疑； 4分为低度可疑分为低度可疑PE的危险分层常用指标的危险分层常用指标临床指标临床指标休克休克低血压低血压*右心室功能不全指标右心室功能不全指标超声心动图显示右室扩张，运动功能减超声心动图显示右室扩张，运动功能减退或压力负荷过大退或压力负荷过大螺旋螺旋CT显示右室扩张显示右室扩张BNP或或NT-pr

17、oBNP升高升高右心导管提示右心压力升高右心导管提示右心压力升高心肌损伤指标心肌损伤指标心肌肌钙蛋白心肌肌钙蛋白T 或或I呈阳性呈阳性Eur Heart J. 2008;29:22762315.*体循环动脉收缩压体循环动脉收缩压180mmHg180mmHg，舒张压，舒张压110mmHg)110mmHg)；(7)(7)近期曾近期曾行心肺复苏；行心肺复苏；(8)(8)血小板计数低于血小板计数低于100 100 109/L109/L；(9)(9)妊娠；妊娠；(10)(10)细菌性心内膜炎；细菌性心内膜炎；(11)(11)严重肝肾功能不全；严重肝肾功能不全；(12)(12)糖糖尿病出血性视网膜病变；尿

18、病出血性视网膜病变；(13)(13)出血性疾病；出血性疾病；(14)(14)动脉瘤；动脉瘤；(15)(15)左心房血栓左心房血栓; (16); (16)年龄年龄7575岁。岁。尿激酶尿激酶1997-19991997-1999年国内年国内2222家医院参加家医院参加“急性肺栓塞尿激酶溶急性肺栓塞尿激酶溶栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验栓、栓复欣抗凝治疗多中心临床试验”，其方案是，其方案是UK UK 20 000 IU/kg/2h20 000 IU/kg/2h静脉滴注，共治疗静脉滴注，共治疗101101例，总有效率例，总有效率86.1%86.1%，无大出血发生。初步证明该方案安全、有效和，无大出血

19、发生。初步证明该方案安全、有效和简便易行。简便易行。本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用本专家共识建议我国尿激酶治疗急性大块肺栓塞的用法为法为: UK 20 000 IU/kg/2h: UK 20 000 IU/kg/2h静脉滴注。静脉滴注。程显声程显声,等等.急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析急性肺血栓栓塞症溶栓及抗凝治疗多中心临床试验分析.中华内科杂志，中华内科杂志，2002，41：6-10. rt-PA 国内自国内自19971997年开始在北京阜外医院使用年开始在北京阜外医院使用rtrt-PA-PA治疗急性肺栓塞，治疗急性肺栓塞，文献表明，文献表明，rt-PA50

20、rt-PA50100 mg100 mg序贯静脉注射序贯静脉注射2 2小时治疗急性肺栓塞小时治疗急性肺栓塞方法简单，疗效明确，安全性好，被国内广泛采用。总有效率达方法简单，疗效明确，安全性好，被国内广泛采用。总有效率达9191，出血发生率较国外报道低。，出血发生率较国外报道低。国内目前缺乏严格设计的国内目前缺乏严格设计的rtrt-PA-PA溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，溶栓治疗急性肺栓塞的临床资料，大多数医院采用的方案是大多数医院采用的方案是rtrt-PA 50-100mg-PA 50-100mg持续静脉滴注，无需负持续静脉滴注，无需负荷量。荷量。50mg50mg和和100mg100mg哪个剂量

21、更适合中国人，目前没有严格设计的临床哪个剂量更适合中国人，目前没有严格设计的临床研究定论，需要进一步研究。研究定论，需要进一步研究。1. 1. 荆志成荆志成, ,邓可武邓可武. . 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. . 中华医学杂志中华医学杂志, , 2004; 84(22):1932-1934.2004; 84(22):1932-1934. 2. 2. 邹志鹏，何建国，程显声，荆志成邹志鹏，何建国，程显声，荆志成. . 肺动脉血栓栓塞症患者住院构肺动脉血栓栓塞症患者住院构成比与病死率的变迁成比与病死率的变迁. .中华医学杂志，中华医学杂志，20052005，85

22、85：1605-1607.1605-1607.说明书：说明书：rt-PA 100mg治疗肺栓塞的用药方法治疗肺栓塞的用药方法爱通立爱通立产品说明书产品说明书爱通立爱通立100mg治疗肺栓塞的用药方案治疗肺栓塞的用药方案1总量总量100毫克毫克10毫克毫克静脉静脉推注推注10mg90毫克在随后毫克在随后2小时持续静脉滴注小时持续静脉滴注90mg时间时间12分钟内分钟内0120分钟分钟备注：体重不足备注：体重不足65公斤的患者，给药总剂量不应超过公斤的患者，给药总剂量不应超过1.5毫克毫克/公斤体重公斤体重尿激酶与尿激酶与rt-PA的比较的比较1.急性肺血栓栓塞症诊断治疗中国专家共识急性肺血栓栓塞

23、症诊断治疗中国专家共识. 2010版版.尽管尿激酶和尽管尿激酶和rtrt-PA-PA两种溶栓药物两种溶栓药物1212小时疗效相当，但小时疗效相当，但rtrt- -PAPA能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻血栓在肺动能够更快发挥作用，降低早期死亡率，减轻血栓在肺动脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在脉内停留而造成的肺动脉内皮损伤，以及减少血栓附着在静脉瓣上的时间。从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞静脉瓣上的时间。从理论上讲可以降低远期慢性血栓栓塞性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因性肺高压及下肢深静脉瓣功能不全后遗症的发生危险，因此推荐首选此推荐首选rtrt-PA

24、-PA方案方案11溶栓的时间窗溶栓的时间窗APTE起病起病48小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗小时内即开始行溶栓治疗能够取得最大的疗效，但对于那些有症状的效，但对于那些有症状的APTE患者在患者在6-14天内行溶栓治天内行溶栓治疗仍然有一定作用。疗仍然有一定作用。溶栓治疗过程中注意事项溶栓治疗过程中注意事项 溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时溶栓前应常规检查血常规，血型，活化部分凝血激酶时间间(APTT)(APTT)，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，肝、肾功能，动脉血气，超声心动图，胸片，心电图等作为基线资料，用以与溶栓后资料作对比。心电图等作为基线资料，用以与溶栓

25、后资料作对比。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。备血，向家属交待病情，签署知情同意书。使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，使用尿激酶溶栓期间勿同时使用肝素，rtrt-PA-PA溶栓时是否溶栓时是否停用肝素无特殊要求，一般也不使用。停用肝素无特殊要求，一般也不使用。溶栓如使用溶栓如使用rtrt-PA-PA需先需先1h1h泵入泵入50mg50mg观察有无不良反应，如观察有无不良反应，如无则贯序在第二小时内泵入另外的无则贯序在第二小时内泵入另外的50mg50mg。应在溶栓开始。应在溶栓开始后每后每30min30min做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者做一次心电图，复查动脉血气，严密观察患者的

26、生命体征。的生命体征。 溶栓疗效观察指标溶栓疗效观察指标 症状减轻，特别是呼吸困难好转。症状减轻，特别是呼吸困难好转。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。呼吸频率和心率减慢，血压升高，脉压增宽。动脉血气分析示动脉血气分析示PaO2PaO2上升，上升，PaCO2PaCO2回升，回升，PHPH下降下降心电图提示急性右室扩张表现心电图提示急性右室扩张表现( (如不完全性右束支传导阻滞或如不完全性右束支传导阻滞或完全性右束支传导阻滞、完全性右束支传导阻滞、V1 SV1 S波挫折，波挫折，V1-V3 SV1-V3 S波挫折粗顿消波挫折粗顿消失等失等) )好转好转胸部胸部X X线平片显示的肺纹理减少或

27、稀疏区变多。线平片显示的肺纹理减少或稀疏区变多。超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右超声心动图表现如室间隔左移减轻、右房右室内径缩小、右室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。室运动功能改善、肺动脉收缩压下降、三尖瓣返流减轻等。荆志成荆志成,邓可武邓可武. 急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗急性肺动脉血栓栓塞症的溶栓治疗. 中华医学杂志中华医学杂志, 2004; 84(22):1932-1934.大块肺栓塞溶栓治疗策略大块肺栓塞溶栓治疗策略 一旦怀疑，应静脉推注大剂量的普通肝素，以便达到目标一旦怀疑，应静脉推注大剂量的普通肝素，以便达到目标APTTAPTT值至少值至少8

28、080秒；秒；控制液体入量在控制液体入量在500-1000ml500-1000ml；避免过多液体摄入加重右心衰；避免过多液体摄入加重右心衰；使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；使用小剂量血管活性药物和正性肌力药物；迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于迅速评价患者有无溶栓适应证及禁忌证，如考虑溶栓疗效大于可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；可能发生的出血风险，建议立即进行溶栓治疗；如溶栓风险大，考虑安置静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；如溶栓风险大，考虑安置静脉滤器、导管取栓术或外科取栓；不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下不要联合使用溶栓及下腔静脉滤器，因为滤器的尖头会刺伤下腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；腔静脉，同时溶栓可能导致下腔静脉管壁出血；绿色通道：肺血管专业医师，急诊，影像学，绿色通道：肺血管专业医师，急诊，影像学，ICUICU，护士等，护士等妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗妊娠肺动脉栓塞的溶栓治疗 目前公布的一项对目前公布的一项对3636名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料。名怀孕期间使用溶栓剂妇女的资料。因溶栓药物都不通过胎盘，因此推荐可以在妊娠期妇女因溶栓药物都