血液透析的急性并发症

1、血液透析的急性血液透析的急性并发症及处理并发症及处理肾内科肾内科 叶红英叶红英血液透析的急性并发症血液透析的急性并发症 血透过程中或血液透析结束时发生的与透析治疗 本身有关的并发症。 由于透析经验的增多和设备改进，某些致命性并 发症已明显减少。 但有些并发症还是比较常见的，不容忽视。 作为透析工作者应尽量减少这些并发症，以提高 透析质量。 与血液透与血液透析析治疗治疗有有关并发症关并发症血液透析的血液透析的急性并发症急性并发症与血液透与血液透析析技术技术有有关并发症关并发症血液透析治疗有关的并发症血液透析治疗有关的并发症 一一.首次使用综合征首次使用综合征(FUS) 二二.失衡综合征失衡综合征

2、 三三.低血压低血压 四四.高血压高血压 五五.发热发热 六六.出血出血 七七.溶血溶血 八八.肌肉痉挛肌肉痉挛 九九.头痛头痛 十十.心律失常心律失常 一、首次使用综合征首次使用综合征（FUS）定义：定义：使用新的血液透析器时发生的一系列症 状称为FUS。临床上分为二型。 A型B型发生率较低，5/10万透析例次3-5/100透析次发生时间透析开始后5min内，部分延迟至30min透析开始30-60min症状程度较重，表现为皮肤瘙痒、荨麻疹、咳嗽、喷嚏、流涕、腹痛腹泻、呼吸困难、休克、甚至死亡轻微，表现为胸痛、背痛原因环氧乙烷、透析膜材料、透析器复用、透析液污染、肝素过敏、高敏人群及应用ACE

3、I等原因不清，可能与补体激活有关处理1、立即终止透析；2、夹闭血路管，丢弃管路和透析中血液；3、严重者予以抗组胺药、激素或肾上腺素药物治疗。1、排除其他胸背痛原因；2、予以对症支持治疗；3、吸氧；4、情况好转继续透析。预后与原因有关，严重者死亡常于30-60min后缓解预防1、避免应用环氧乙烷消毒透析器及管路；2、透析前充分冲洗透析器及管路；3、停用ACEI药物；4、换用其他类型透析器；5、采用无肝素透析。1、换用合成膜透析器（生物相容性好的透析器）；2、复用透析器可能有一定预防作用。二、失衡综合征二、失衡综合征 1、发生率为3.4-20% 2、原因：“尿素逆渗透效应”脑水肿 透后细胞内酸中毒

4、 脑脊液呈酸性 脑缺氧 低血糖、低血钠、甲旁亢 3、临床表现：脑型、肺型二、失衡综合征二、失衡综合征 v脑型脑型：恶心、呕吐、头痛、烦躁、重者有抽搐、谵妄、昏迷、乃至死亡，多发生于透析后2-3小时。 透析前尿素氮水平越高，发生可能性越大！v肺型肺型：透析前患者无肺水肿和心衰，但在第1-2次透析结束后4-6小时出现呼吸困难，不能平卧，肺部可闻及啰音，重者可死于急性左心衰。透析前有心衰、心肌病变或明显低蛋白血症、低钠血症，透析后特别容易发生。二、失衡综合征二、失衡综合征处理处理：预防很关键。 v 早期透析（最好在血浆BUN23.6mmol开始透析） v 合理诱导透析（低效透析器、短时透析）v提高透

5、析液钠浓度，透析中使用给予甘露醇、高张糖可防止；v已发生失衡患者，轻者缩短透析时间，重者结束透析，同时给与高张糖、高张钠等（高血压慎用）；v一般在24小时内症状自行缓解，如不恢复可考虑有其他并发症。三、低血压三、低血压v发生率 20-40% v原因原因：1、有效血容量减少（总量、速度） 2、 血浆渗透压下降 3、醋酸盐的毒性作用（扩张末梢血管） 4、自主神经功能紊乱（压力感受器反射 弧缺陷） 5、生物相容性对血压的影响 6、心脏及全身因素 7、腹腔内脏血液蓄积v症状症状：恶心、呕吐、出汗、心慌等，测血压降低。 （早期症状也可表现为打哈欠、便意、背后发酸等）紧急处理v体位； v即刻给予生理盐水、

6、高糖、高钠，减少超滤； v必要时升压药。预防透析相关低血压v透析液和管路预充盐水v降低每次的脱水速度，减少脱水总量，限制体重增加幅度 v 增加透析次数，延长透析时间 v高钠透析或可调钠透析 v改变透析方式（序贯透析或血液滤过）v使用生物相容性好的透析膜 v避免透析中进食 v药物调整，使用a受体兴奋剂：盐酸米多君 v适当补充胶体液四、高血压四、高血压v原因原因：1、透析液Na、Ca浓度较高 2、紧张、焦虑 3、超滤后肾素水平升高 4、透析清除降压药物 5、水处理器故障至硬水综合症（高Ca、高Mg）v 特点特点：一般发生在透析中、后期，也有透析开始就 高，并有逐渐升高趋势。透析中高血压对药 物反应

7、不佳，部分在透析结束几小时血压会 逐渐下降。 四、高血压四、高血压v症状症状：轻者无症状，重者出现高血压危象。v处理处理：透析中高血压很少自行缓解而且药物 效果差。口服降压药，重者可静脉用 药。严重高血压控制不住，考虑终止 透析，积极对症处理。五、发热五、发热v原因原因：1、致热源进入血液引起，透析液污染； 2、无菌操作不严； 3、急性溶血、高温透析v症状症状：寒战、发热、肌肉酸痛、恶心、呕吐、 痉挛、 低血压。五、发热五、发热v处理处理：1、对症治疗； 2、考虑过敏引起，予以抗过敏药物、激素、 抗组胺药； 3、考虑细菌感染时因予以血培养，并使用 抗生素。通常致热源引起者 24小时症状 好转，

8、如无好转考虑感染引起，寻找病 原体，抗生素治疗。 六、出血六、出血v原因原因：血小板功能低下，体内肝素化是直接诱因 v症状症状：1、穿刺部位出血 2、胃肠道出血（常见） 3、硬膜下血肿 4、脑出血、蛛网膜下腔出血 5、出血性心包炎 v处理处理：根据不同病因采取治疗措施七、溶血七、溶血v原因：原因：1、血路管相关因素：如狭窄或梗阻等引起对红细胞 的机械性损伤； 2、透析液相关因素：透析液浓度异常（低钠），透 析液消毒剂污染； 3、透析中错误输血； 4、高温透析； v症状症状：血液呈淡红色，发冷，发热，胸闷，急性贫血。 v处理处理：1、检查原因； 2、严重者终止透析，丢弃管路中血液； 3、贫血严重

9、予以输新鲜血液； 4、防止高血钾!八、肌肉痉挛八、肌肉痉挛v原因原因：1、低血压、低血容量； 2、超滤速度过快； 3、低钠透析治疗； 4、酸碱失衡，电解质紊乱（低镁、低钾、低钙）。v 症状症状：透析中后期，不同部位肌肉痉挛性疼痛。下肢多见， 持续约10分钟左右。v 处理处理：1、肌肉外力挤压按摩； 2、补充生理盐水，减慢除水速度； 3、高钠、高糖，甘露醇，低钙者补钙； 4、提高透析液钠浓度； 5、改变净化方式。九、头痛九、头痛v原因原因：透析失衡综合征 高血压 脑血管意外v治疗治疗：明确病因，对症治疗十、心律失常十、心律失常v原因原因：高血压，冠心病 心衰、心包炎 严重贫血 电解质、酸碱平衡紊

10、乱、毒素等十、心律失常十、心律失常v分类分类：1、心动过缓和房室传导阻滞（AVB） 2、室上性心动过速 3、室性心律失常 4、猝死1、心动过缓和房室传导阻滞（AVB） v窦性心动过缓少见，AVB相对多发。 v常见原因常见原因：透析不充分 高血钾抑制心肌室性早搏、AVB、室性心律、室颤致命危险 高血钙转移性钙化影响心脏传导系统AVB v 病因治疗：病因治疗：充分透析、纠酸 根据AVB的不同程度来选择用药 2、室上性心动过速 v 常见32.4%主要房扑和房颤 v 多发生在透析中期，与低血钾有关 v 心室率超过150次/分心绞痛、心衰等，易发生体循环栓塞 v 治疗原发病和诱因、控制心室率、恢复窦性心

11、律、抗凝治疗。v休息状态下心室率超过110次/分应处理，可选用受体阻滞剂或西地兰，休息时60-70次/分，活动时不超过90次/分。v新发生的持续房颤应复律。3、室性心律失常 v发生率27.2%，如频发室早、室性心动过速、室颤 v 注意钙镁对心脏的影响 低钙加重高钾对心肌的危害 低镁易造成洋地黄中毒 高钙（3.25mmol/l）也可引起心律失常及洋地黄中毒 v 治疗原发病和诱因 v心率较快或活动时室早增多，心功能正常者可选用受体阻滞剂，可达龙 v频发室早、成对或连发或多源室早，可静脉给于利多卡因（常用量）或可达龙。4、猝死 v心肌梗塞 v肺栓塞 v高血钾 v原有心脏病恶化血液透析技术有关的并发症

12、血液透析技术有关的并发症一透析液异常 二空气栓塞 三高温透析 四透析器破膜漏血 五凝血一、透析液异常一、透析液异常v浓度浓度：稀释度异常，而无成分变化。 v成分成分：透析液中不应该有的成分或含有对人 体有害的成分。 v温度异常温度异常：透析液温度过高或过低（一）透析液浓度异常v原因原因： 水处理系统或人工肾机透析液配比系统故障引起透析液浓度异常或各种成分比例异常，最严重的是低钠血症和高钾血症，其结果可引起患者心脏骤停、抽搐、昏迷而死亡。低钠血症v症状症状：低钠血浆渗透压下降急性溶血、 头痛、恶心、呕吐、胸闷、血液变成 葡萄酒颜色。 v处理处理：停止透析，检查原因。 v确定为低钠，更换透析液继续

13、透析，同时检查溶血程度。高钠血症v症状症状：高钠血浆渗透压增高细胞内脱水、 干渴、头痛、恶心、呕吐、痉挛、肺 水肿、心衰。 v处理处理：检查原因，降低钠浓度。高血钾v症状症状：单针透析或再循环透析装置易产生高 血钾，是心肌受抑制，引起心前区不 适、心率减慢、血压下降、四肢麻木、 心电图高尖T波、心律失常。 v处理处理：检查透析液钾浓度，继续透析。高钙、高镁v症状症状：硬水综合征。可发生于透析开始后1小 时或整个透析过程中。有恶心、呕吐、 痉挛、全身灼热感、血压升高、头痛、 嗜睡。单纯高镁血症少见。 v处理处理：停止透析，更换透析用水及透析液， 继续透析。（二）透析液成分异常v即透析液中不应该有

14、的成分或含有对人体有害的成分。 v比如铝、铜等重金属离子进入人体，可导致透析脑病和溶血等；自来水中存在的消毒剂（如氯胺），可引起急性溶血。（三）温度异常v透析液温度一般调节到37-38度为宜。温度过高对病人的影响v病人血液温度升高，引起血管舒张，影响病人血压 v 38.5-40度可引起病人的不适和发烧，引起心动过速、过度换气、恶心和呕吐 v50度可发生严重的溶血低温对病人的影响 v降低透析病人血液温度，从而改善病人心功能和血管反应性 v由于病人个体对温度的耐受不同，低温透析液可以引起一些病人发冷、寒战、颤抖。 v低体温的病人当使用37度透析液透析时，可引起血管舒张，血压下降二、空气栓塞二、空气

15、栓塞v空气进入体内引起血管栓塞称为空气栓塞，常引起致命性危险，是严重的透析事故。二、空气栓塞二、空气栓塞v原因：1. 忘记预冲透析器及回路； 2.管道连接不严； 3.动脉补液时液体输完时未及时夹住； 4.用空气回血操作失误. 5.冷的透析用水可能含有大量溶解的空气， 经加温后空气会释出而通过透析膜进入血液 内。进入的空气量超过设备的脱气能力，或 由于脱气设备失灵，则可以发生空气栓塞。 二、空气栓塞二、空气栓塞v症状：急性呼吸困难、咳嗽、气喘和发绀、昏迷、 死亡 v 5ml空气进入体内即可引起死亡，但不是绝对的， 还取决于进入体内的速度、到达部位及患者的体位。 小量无症状 二、空气栓塞二、空气栓塞v处理： 1、夹住静脉管道，头低左侧卧位，使空气进入右心房的顶 端而不进入肺动脉和肺，当血液到达右心室时，不断有 少量空气中氧溶解到血液中，不致产生栓塞症状； 2、进入的气体量大而影响心脏排血时，可行右心室穿刺抽 气；此时禁忌心脏按摩，避免空气进入肺血管床和左心 室。 3、吸氧（高压氧舱）； 4、激素减少脑水肿； 5、肝素和低分子右旋糖酐改善微循环； 6、治疗困难，预后差，预防是关。三、高温透析三、高温透析v原因原因：恒温器失灵 v症状症状：温度47-50度溶血可延迟几个小时到48 小时发生，超过51度可立刻发生严重 的溶血，