迈瑞-呼吸模式的应用及参数设置-V1.0-201603讲述

1、Mindray Confidential呼吸模式的应用及参数设置呼吸模式的应用及参数设置PMLS市场部 陈俊Mindray Confidential2l 机械通气的过程机械通气的过程l 呼吸模式介绍呼吸模式介绍l 参数设置的基本原则参数设置的基本原则Mindray Confidential3机械通气的过程时间压力A触发B吸气过程C吸呼切换D呼气过程Mindray Confidential4机械通气的过程开始送气送气过程结束送气呼气Mindray Confidential5触发l 呼吸机自动触发l 病人触发时间压力Mindray Confidential6触发机器自动触发：病人无自主呼吸或无力触

2、发如：设置呼吸频率为10次/min，病人无触发，呼吸机将每6秒送气一次时间压力Mindray Confidential7触发病人触发：病人吸气引起管路压力下降或流量发生变化n 压力触发n 流量触发Mindray Confidential8l 压力触发：病人吸气时气道内压力降低，呼吸机检测到此压力变化而起动送气，从而完成同步吸气。压力t t病人触发压力触发时间压力PEEP触发灵敏度Mindray Confidential9l 流量触发：在呼吸机环路内输送一恒定的持续气流，由微机检测呼吸回路中入口和出口两端的气流流速，当两端气流流速差值达预定水平时即触发呼吸机送气。较压力触发敏感。基础气流病人触发

3、流量触发Mindray Confidential10吸气过程l 呼吸机输出的不是多少压力、多少容量，而是多大流速的气体l 随着气体进入呼吸回路及病人肺部，产生一定容量及压力l 以容量为目标（潮气量恒定，容量控制VCV）l 以压力为目标（吸气压力恒定，压力控制PCV或压力支持PSV）时间压力Mindray Confidential11吸呼切换l 容量控制VCV：容量切换l 输送的气体容量达到设置的潮气量时切换或吸气平台后切换流速0压力0Mindray Confidential12吸呼切换l 压力控制PCV：时间切换l 送气时间达到设置的吸气时间时切换，即压力上升时间加上压力维持时间等于吸气时间时

4、切换时间压力流速时间0吸气时间Mindray Confidential13吸呼切换l 压力支持PSV：流速切换l 呼气灵敏度：流速下降至峰值流速的百分比时切换时间压力流速时间0呼气灵敏度Mindray Confidential14呼气过程呼气末正压(PEEP)：n在正压通气过程中，给予一个呼气相的气道正压，使气道压力0，此气道正压称为呼气末正压。n维持气道和肺泡的开放或扩张状态PEEP时间压力Mindray Confidential15指令通气与自主呼吸l 指令通气l患者无自主呼吸l 触发、吸气过程、切换均由呼吸机决定l患者有自主呼吸l 触发由患者进行，吸气过程、切换由呼吸机决定l 自主呼吸l

5、触发、吸气过程、切换由患者决定Mindray Confidential16指令通气Mindray Confidential17自主呼吸Mindray Confidential18l 机械通气的过程机械通气的过程l 呼吸模式介绍呼吸模式介绍l 参数设置的基本原则参数设置的基本原则Mindray Confidential19呼吸模式介绍l 呼吸模式l 辅助/控制通气(V-A/C, P-A/C)（指令通气） l 同步间歇指令通气(V-SIMV , P-SIMV)（指令通气+自主呼吸） l 自主呼吸(CPAP/PSV)（自主呼吸） l 压力调节容量控制通气（PRVC, PRVC-SIMV）l 双相气道

6、正压通气（DuoLevel）l 气道压力释放通气（APRV）Mindray Confidential20辅助/控制通气(A/C)Mindray Confidential21控制通气(Control) l 病人无自主呼吸时，呼吸机按预置好的参数对病人进行控制通气。l触发、吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力Mindray Confidential22辅助通气(Assist)l 病人有自主呼吸时，病人触发后呼吸机给予辅助通气l病人触发，吸气过程、切换由呼吸机控制时间压力Mindray Confidential23辅助/控制通气(A/C)l Control Assist，可自动转换l 病人有自主呼吸则

7、触发呼吸机行Assistl 如无自主呼吸或不能在机械通气周期内触发呼吸机(呼吸过慢、微弱），则行控制通气。时间压力ACMindray Confidential24辅助/控制通气(A/C)l 应用于需通气辅助较高的病人l 安全，病人呼吸做功较少l 容易产生呼吸机依赖，呼吸肌萎缩Mindray Confidential25辅助/控制通气(A/C)容量控制 (V-A/C, VCV)辅助/控制通气(A/C)压力控制 (P-A/C, PCV)Mindray Confidential26容量控制 (V-A/C)l 呼吸机提供恒定的潮气量给病人通气，而气道压将随病人气道阻力和顺应性的变化而变化。n优点：保证

8、通气量n缺点：当哮喘、 ARDS 、肺不张等如潮气量保持恒定，则通气压力将升高，可能造成气压伤。在使用定容呼吸模式时应特别注意气压伤的问题。Mindray Confidential27压力控制 (P-A/C)l 呼吸机提供恒定的通气压力给病人通气，而病人潮气量将随气道阻力和顺应性的变化而变化。n优点：气道压力稳定，同步性较好n缺点：当哮喘 、ARDS、肺不张等潮气量必然下降，即不能保证潮气量的恒定。故使用定压模式过程中要特别注意潮气量的监测。Mindray Confidential28自主呼吸(CPAP/PSV)Mindray Confidential29自主呼吸(CPAP/PSV)由病人触发

9、病人在一定程度上可控制吸气过程和切换（潮气量、吸气时间）时间压力流速时间0呼气灵敏度Mindray Confidential30自主呼吸(CPAP/PSV)l应用于自主呼吸能力较好，需要辅助较小的病人l通常作为撤机前的模式或锻炼自主呼吸l病人更舒适、人机同步性更好l锻炼自主呼吸，避免呼吸机依赖l需病人自主做功较多，容易引起呼吸肌疲劳Mindray Confidential31自主呼吸(CPAP/PSV)持续气道正压 (CPAP)自主呼吸压力支持 (PSV)Mindray Confidential32压力支持 (PSV)l 病人触发呼吸机送气后得到一定水平的压力支持时间压力流速时间0呼气灵敏度M

10、indray Confidential33压力支持 (PSV)l 优点l能有效地帮助病人克服人工气道产生的阻力，减少呼吸做功，防止呼吸肌疲劳l 缺点l病人无自主触发时无通气，可引起窒息l需根据病人病情调整支持水平l回路有大量气体泄露，可引起持续吸气压力辅助，呼吸机就不能切换到呼气相Mindray Confidential34窒息通气双向转换 (Apnea Ventilation)l 呼吸机监测一次呼吸开始到下一次呼吸开始的时间 l 如果这个时间超过了操作者设定的窒息通气间隔时间，窒息通气开始按照预设值工作 l 当呼吸机监测到病人有二次连续的自主呼吸，窒息通气自动停止，按原模式通气Mindray

11、 Confidential35同步间歇指令通气(SIMV)Mindray Confidential36 同步间歇指令通气(SIMV)A/C+自主呼吸时间压力Mindray Confidential37SIMV原理l 每个呼吸周期分为l同步窗l自主呼吸窗同步窗自主呼吸窗Mindray Confidential38SIMV原理l 在同步窗内病人有触发，呼吸机给予一次辅助通气A，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸l 在同步窗内病人无触发，同步窗结束后呼吸机给予一次控制通气C，之后进入自主呼吸窗，病人任意自主呼吸同步窗自主呼吸窗同步窗同步窗内有触发，给予一次辅助通气A同步窗内无触发，给予一次控制通气

12、C自主呼吸Mindray Confidential39l应用于需要一定辅助但未能撤机的病人l相对A/C模式，人机同步性有所改善l保证最低通气量l可以锻炼自主呼吸肌lA/C部分设置不当，可能导致通气不足同步间歇指令通气(SIMV)Mindray Confidential40呼吸机的基本模式呼吸模式呼吸模式呼吸方式呼吸方式辅助/控制通气A/C容量控制V-A/C压力控制P-A/C同步间歇指令通气SIMVV-SIMV(V-A/C+PSV/CPAP)P-SIMV(P-A/C+PSV/CPAP)自主呼吸持续气道正压CPAP压力支持PSVMindray Confidential41双相气道正压通气DuoLe

13、velMindray Confidential42l 在呼吸周期间呼吸器产生两种不同水平的PEEP（CPAP），其时间、压力各自调节，病人可以在两个水平PEEP（CPAP）上自主呼吸。l 它是自主呼吸、时间调节、压力控制为其特征的一种通气模式。Mindray Confidential43l DuoLevel属定压型通气模式，有高压水平和低压水平两个压力，其两个水平压力调节互不影响；高压时间和低压时间分别设好后呼吸频率自动确定。Mindray Confidential44DuoLevel的特点Mindray Confidential45包含多种通气模式l无自主呼吸时：高压时间低压时间，为IRV（

14、反比通气）。Mindray Confidential46l自主呼吸只出现在低压水平时，为SIMVMindray Confidential47l呼气时间很短，自主呼吸只出现在高压水平时，类似APRV（气道压力释放通气模式）PTMindray Confidential48l自主呼吸同时出现在高压水平和低压水平，为经典的DuoLevel，或称BIPAPMindray Confidential49l当高压水平=低压水平时，为CPAPMindray Confidential50DuoLevel的优势Mindray Confidential51l PCV 的局限性n呼气有一定阻力n吸气时间设定过长会引起不

15、同步l DuoLevel在任何辅助通气下都允许病人自主呼吸n人机更加同步n为自主呼吸提供更多支持n呼吸监测更完善Mindray Confidential52l 减少镇静剂的使用This Study Was Done At M D Anderson Hospital On Adult PatientsMindray Confidential53如何应用DuoLevelMindray Confidential54常比通气气道压力释放通气（APRV）PTMindray Confidential55l 参数调节l 增加平均气道压是改善氧合的重要方法l增加高压水平l增加低压水平l延长高压时间l 增加高压

16、水平与低压水平的差值可增加VT，改善呼酸，反之，改善呼碱l 氧合进一步恶化时，可尝试反比通气Mindray Confidential56什么是APRVMindray Confidential57l APRV （气道压力释放通气）很好地利用了一个瞬间呼气实现压力释放l 通气时低压时间极短l APRV 也是一种反比通气Mindray Confidential58APRV的优势Mindray Confidential59APRV vs PC-IRV Lower peak airway pressures Less sedation required Fewer pts require pressor

17、 agents Better cardiac index Better urine outputCritical Care 2001; 5: 221-226Mindray Confidential60APRV vs SIMV in Pediatric Patients (n=15)M Halfer, R Lin et al. Pediatr Crit Care Med 2001; 2: 243-46Mindray Confidential61临床优势总结l 能在较低PIP情况下有效的进行气体交换，但不增加MAPl 允许自主呼吸患者较舒适l 在高低拐点加强通气效果Mindray Confiden

18、tial62APRV的应用Mindray Confidential63Mindray Confidential64Mindray Confidential65Mindray Confidential66哪些患者不适合采用 APRVl 气道阻力增高的病人l 无法在2秒内排空肺的病人l 哮喘及 COPD 病人Mindray Confidential67l 机械通气的过程机械通气的过程l 呼吸模式介绍呼吸模式介绍l 参数设置的基本原则参数设置的基本原则Mindray Confidential68参数设置与调节的主要原则l 有效：维持基本通气和氧合l 安全：避免呼吸机相关并发症的发生l 呼吸机相关性肺

19、损伤(ALI)l 循环抑制等l 舒适：提高人机协调性Mindray Confidential69参数设置与调节（建议值）Mindray Confidential70呼吸频率病人类型病人类型建议值建议值成人1220次/min儿童2030次/min新生儿3050次/min对于COPD患者，常设置较慢频率，有利于改善气体陷闭对于ARDS患者，常使用较快频率、较小潮气量，有利于避免气压伤CO2潴留，可通过提高呼吸频率改善；但频率过快会导致呼气时间不足，产生内源性PEEPMindray Confidential71l 呼气时间不足，导致内源性PEEP流速时间0Mindray Confidential72

20、潮气量（VT）l 由理想体重IBW决定l 通常设置68ml/kgl 监测平台压，使平台压30cmH2Ol 避免肺过度膨胀(容积伤)Mindray Confidential73l 成人一般设置4060 L/minl 作用l满足病人吸气期的通气需求l调节吸气时间l 注意监测l气道峰压l吸气/呼气时间l病人主观感受l人机协调性峰值流速Mindray Confidential74l 流速不足峰值流速压力0时间Mindray Confidential75l 流速过大峰值流速压力0时间Mindray Confidential76l 吸气暂停的设定可以促进气体在肺内的均匀分布l 根据病人情况设定，建议10%

21、，一般不超过20%吸气暂停Mindray Confidential77l根据潮气量及呼吸频率设置和调节l评估l气道压力l血气指标l氧饱和度l胸廓活动度吸气压力Mindray Confidential78l 吸气时间l成人0.81.2 slCOPD可适当延长呼气时间lARDS可适当延长吸气时间l儿童0.61sl新生儿0.30.6sl 吸呼比l参考值：1:1.51:2吸气时间Mindray Confidential79l 延长吸气时间，增加平均气道压l改善氧合l实施反比通气l监测平台压l 缩短吸气时间，延长呼气时间l减轻气体陷闭吸气时间Mindray Confidential80l 吸气时间评估吸

22、气时间流速时间0吸气时间合适吸气时间过长吸气时间过短Mindray Confidential81l 从基线压上升到设置压力的时间l 建议设置默认值0.2l 自主吸气较强可适当缩短压力上升时间Mindray Confidential82压力支持l 58cmH2O可克服人工气道阻力l 若病人需要额外辅助，需适当增加压力支持l 评估l潮气量l呼吸频率l有无呼吸困难Mindray Confidential83l PSV时流速下降至峰值流速的百分比时切换为呼气时间压力流速时间0呼气触发Mindray Confidential84l呼气触发对吸气时间的影响吸气峰流量吸气峰流量25%15%45%TI呼气触发

23、Mindray Confidential85l 一般设置25%l COPD可适当增大l ARDS可适当减小呼气触发Mindray Confidential86l 呼气触发在COPD患者中的设置呼气触发Mindray Confidential87l 呼气触发对呼吸形式和人机协调性的影响呼气触发Mindray Confidential88l 呼气触发对吸气做功的影响呼气触发Mindray Confidential89l 呼气触发在COPD患者中的设置l适当增大l 改善人机协调l 降低PEEPil 降低呼吸触发做功呼气触发Mindray Confidential90l 呼气触发在ALI/ARDS患者

24、中的设置呼气触发Mindray Confidential91l 呼气触发对呼吸形式的影响呼气触发Mindray Confidential92l 呼气触发对呼吸功的影响呼气触发Mindray Confidential93l 呼气触发在ALI/ARDS患者中的设置l适当降低l 改善呼吸形式l 降低呼吸功呼气触发Mindray Confidential94l 可自动调节-AUTOl 通过图形识别技术进行调整呼气灵敏度-IntelliCycle技术Mindray Confidential95触发灵敏度l 压力触发l 成人-0.5-2 cmH2O l 流量触发l 成人13 L/minl 儿童12 L/m

25、in l 新生儿0.51 L/min l 通常选择流量触发，触发做功更小，响应速度更快l 触发灵敏度越小，越容易触发，但容易引起误触发Mindray Confidential96触发灵敏度l 流量触发与压力触发比较l 响应速度更快l 降低病人触发做功Mindray Confidential97呼气末正压PEEPl 呼气末正压PEEPl呼气末肺泡压大于0l实际上PEEP在整个呼吸周期皆存在l使呼吸周期的基线上抬，影响峰压、平台压和平均气道压Mindray Confidential98呼气末正压的生理学意义l 无气道陷闭的肺组织，如ARDSl 增加功能残气量，复张肺泡l 改善通气血流比l 增加肺顺

26、应性l 减少呼吸机相关肺损伤Mindray Confidential99呼气末正压的生理学意义l 气道陷闭的肺组织，如COPDl 改善吸气触发做功Mindray Confidential100呼气末正压(PEEP)l 一般设置35cmH2Ol 根据病人个体情况设置l COPD一般设置内源性PEEP的5075 l ARDS最佳PEEP设置lFiO2-PEEP递增法（PaO2经验法）l最佳氧合法lP-V曲线法l最佳顺应性法等等Mindray Confidential101101COPDPEEP的选择l 直接测量PEEPi，5075 PEEPi作为PEEP水平的选择标准，一般不超过80%l 逐渐提高

27、PEEP水平，通过观察机械通气因变量的变化，确定最佳PEEP水平l 在定容型模式，增加PEEP后气道峰压和平台压不变或略有降低，达一定水平后开始升高，则升高前的PEEP为最佳PEEPl 在定压型通气，开始潮气量稳定或略有增加，达一定水平后潮气量开始减小，则减小前的PEEP 为最佳PEEPMindray Confidential102ARDSPEEP的选择 FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 最佳氧合法 P-V曲线法 最佳顺应性法 最小死腔 最小分流等等Mindray Confidential103FiO2-PEEP递增法（PaO2经验法） 设定氧合目标：PaO2 5580mmHg或SpO2 8895% 调节PEEP/FiO2，维持适当的PaO2/SpO2