基础护理学_课程课件_14 病情观察及危重患者的抢救与护理

1、 第十第十五五章章病情观察和危重病情观察和危重病人的抢救病人的抢救病情观察病情观察n病情观察：病情观察：是指护理人员在临床护理工是指护理人员在临床护理工作中作中运用运用视、听、触、嗅觉等感觉器视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者官及辅助工具来获得患者疾病信息疾病信息的过程，的过程，及时准确地观察病情可为诊断、及时准确地观察病情可为诊断、治疗、护理和预防并发症提供依据。治疗、护理和预防并发症提供依据。 病情观察、抢救和护理 n观察病情是护士的基本职责，是护理危重患者的前提第一节第一节 病情观察病情观察n病情观察的病情观察的意义意义n病情观察的病情观察的方法方法n病情观察的病情观察的内容

2、内容病情观察的病情观察的意义意义病情观察的方法病情观察的方法n 通过视、听、触、嗅觉等感觉器通过视、听、触、嗅觉等感觉器官及辅助工具来获得患者资料的过官及辅助工具来获得患者资料的过程程。n（一）直接观察法（一）直接观察法n（二）间接观察法（二）间接观察法（一）直接观察法（感觉器官）（一）直接观察法（感觉器官）n1.视诊视诊 最基本的检查方法，是身体检最基本的检查方法，是身体检 查的第一步查的第一步n 观察内容：病人的外观、行为、意识观察内容：病人的外观、行为、意识以及各系统生理及病理变化以及各系统生理及病理变化n2.听诊听诊n3.触诊触诊n4.叩诊叩诊 常用于对胸腹部作评估常用于对胸腹部作评估

3、n5.嗅觉嗅觉n（1）呼吸系统）呼吸系统n（2）消化系统）消化系统n（3）泌尿生殖系统）泌尿生殖系统n（4）皮肤系统）皮肤系统n6.询问询问n7.思考思考（二）间接观察法（二）间接观察法n1.通过与医生、通过与医生、家属亲友家属亲友交流、床交流、床边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊边和书面交接班、阅读病历、检验报告、会诊报告及其其它相关资料，报告及其其它相关资料，获取有关病情的信获取有关病情的信息息n2.借助仪器，提高观察效果借助仪器，提高观察效果 病病 情情 观观 察察 内内 容容（一）（一）一般情况一般情况 （二）（二）生命体征生命体征（三）（三）意识意识 （四）（四）瞳孔瞳孔（五）

4、心理状态（五）心理状态 （六）自理能力（六）自理能力（七）其它（七）其它一般情况的观察n发育与体形发育与体形n饮食与营养饮食与营养n表情与面容表情与面容n体位与姿势体位与姿势n睡眠睡眠n皮肤与粘膜皮肤与粘膜n呕吐物呕吐物n排泄物排泄物一般情况一般情况 表情与面容生命体征生命体征 n生命体征是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体健康状况的指标。n正常人的体温、脉搏、呼吸、血压在一定范围内相对稳定。n当病情危重时，体温、脉搏、呼吸、血压均可出现不同情况的变化。 脉搏氧饱和度脉搏氧饱和度n利用脉搏氧饱和度仪测得的病人血氧饱和度利用脉搏氧饱和度仪测得的病人血氧饱和度n间接判断病人氧供情况间接判断病人

5、氧供情况n称之为称之为“第五生命体征第五生命体征”n正常值：正常值：96%100%n中心静脉压：指胸腔内上、下腔静脉的压力中心静脉压：指胸腔内上、下腔静脉的压力n与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心与静脉张力和右心功能有关，不能反映左心功能功能n正常值：正常值：512cmH2On小于正常值，右心房充盈不佳或血容量不足小于正常值，右心房充盈不佳或血容量不足n大于正常值，右心功能不良大于正常值，右心功能不良中心静脉压中心静脉压意识状态意识状态n意识：大脑高级神经中枢功能活动的综合表意识：大脑高级神经中枢功能活动的综合表现，即对环境的知觉状态现，即对环境的知觉状态n意识障碍：指个体对外界环境刺激缺

6、乏正常意识障碍：指个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态反应的一种精神状态意识状态n意识是大脑功能活动的综合表现。正常人意识清楚，思维合理，情感正常，反应敏捷，语言流畅，对时间、地点、人物的判断力准确。 意识障碍的程度意识障碍的程度n嗜睡嗜睡最轻程度的意识障碍最轻程度的意识障碍持续处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝，停止刺激持续处于睡眠状态，可唤醒，反应迟钝，停止刺激后又入睡后又入睡n意识模糊意识模糊意识障碍程度较嗜睡深意识障碍程度较嗜睡深定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、定向力障碍，思维和语言不连贯，可有错觉、幻觉、谵语等谵语等n昏睡昏睡接近人事不省意识状态，熟睡，不易唤醒接近

7、人事不省意识状态，熟睡，不易唤醒压迫眶上神经、摇动身体等强烈可被唤醒，但答话含糊，压迫眶上神经、摇动身体等强烈可被唤醒，但答话含糊，答非所问答非所问n昏迷昏迷最严重意识障碍最严重意识障碍 分为分为 浅昏迷浅昏迷、 中昏迷、中昏迷、 深昏迷深昏迷n浅昏迷浅昏迷意识大部丧失，意识大部丧失，无自主活动，对光、声刺激无反应等无自主活动，对光、声刺激无反应等，对疼痛刺激有痛，对疼痛刺激有痛苦表情及躲避反应苦表情及躲避反应对光反射、角膜反射、吞咽反射存在对光反射、角膜反射、吞咽反射存在生命体征无明显变化生命体征无明显变化n中昏迷中昏迷对周围事物及各种刺激无反应，压眶时有痛苦表情对周围事物及各种刺激无反应，

8、压眶时有痛苦表情但对光反射迟钝、角膜反射减弱但对光反射迟钝、角膜反射减弱n深昏迷深昏迷意识完成丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应意识完成丧失，对各种刺激甚至是强刺激均无反应特殊类型的意识障碍n去皮质综合征去皮质综合征n无动性缄默症无动性缄默症瞳瞳 孔孔 第二节第二节 危重患者的抢救危重患者的抢救危重患者的抢救 抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧抢救危重患者是医疗、护理工作中一项紧急的任务，必须争分夺秒急的任务，必须争分夺秒护士应从思想上、组织上、物质上、技术护士应从思想上、组织上、物质上、技术上做好充分准备，常备不懈。上做好充分准备，常备不懈。遇有危重患者要当机立断，积极配合抢救。遇有危重

9、患者要当机立断，积极配合抢救。 n一、一、抢救工作的抢救工作的组织组织管理与抢救设备管理与抢救设备n抢救工作的抢救工作的组织组织管理管理n抢救抢救设备设备和用物和用物n二、常用抢救二、常用抢救技术技术n心肺复苏心肺复苏n氧气吸入法氧气吸入法n吸痰法吸痰法n洗胃法洗胃法n人工呼吸器的使用人工呼吸器的使用（一）抢救工作的组织管理n立即指定抢救负责人，组成抢救小组立即指定抢救负责人，组成抢救小组n即刻制定即刻制定抢救方案抢救方案n制定抢救护理方案制定抢救护理方案n做好抢救记录及查对工作做好抢救记录及查对工作n安排护士随医生参加每次查房、会诊、安排护士随医生参加每次查房、会诊、病例讨论病例讨论n严格执

10、行严格执行“五定五定”制度制度n做好交接班工作做好交接班工作抢救工作中的抢救工作中的“五定五定”n定数量品种定数量品种n定点安置定点安置n定人保管定人保管n定期消毒灭菌定期消毒灭菌n定期检查维修定期检查维修三及时三及时:n及时检查、及时消毒，及时补充。及时检查、及时消毒，及时补充。n使一切急救药品、器械等设备完好率达使一切急救药品、器械等设备完好率达到到100。抢救方位图123765410981、心电监护仪 2、3、辅助抢救医生 4、抢救车 5、主抢救护士 6、主抢救医生 7、呼吸机 8、氧气 9、灯 10、吸引器 （二）抢救设备和用物n抢救室：n抢救床：n抢救车： 急救药品 各种无菌急救包

11、一般用物A.急救器械：抢救室 n病区抢救室宜病区抢救室宜设在距离医护设在距离医护办公室较近的办公室较近的单间病室内单间病室内n室内光线充足，室内光线充足，安静、整洁、安静、整洁、宽敞。宽敞。抢救床 n以能升降的活动床为佳，另备木版一块，作心脏按压时使用。 抢救车 n抢救车内放以下物品 急救药品 无菌物品 其它用物 急救药品 n常用的急救药品有：中枢兴奋药、升压药、降压药、强心剂、抗心律失常药、血管扩张药、止血药、止痛镇静药、解毒药、抗过敏药、激素类药、抗惊厥药、脱水利尿药、碱性药、及其它药液等。 无菌物品 n如导尿包、静脉切开包、气管切开包、气管插管包、各种穿刺包、缝合包，以及心内注射长针头等

12、。 其它用物 n消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、消毒皮肤用物、开口器、压舌板、舌钳、喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊喉镜、治疗盘、血压计、听诊器、扣诊锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷锤、简易呼吸器、手电筒、止血带、绷带、胶布、电源插座等。带、胶布、电源插座等。 抢救器械 供氧装置 吸痰器 n心肺复苏心肺复苏n氧气吸入法氧气吸入法n吸痰法吸痰法n洗胃法洗胃法n人工呼吸器使用人工呼吸器使用心肺复苏心肺复苏n指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气指对心跳和（或）呼吸骤停者在开放气道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带道下行人工呼吸和胸外心脏按压，将带有新鲜空气的血液运送到全身各部，尽有新鲜空气的血液

13、运送到全身各部，尽快恢复自主呼吸和循环功能。快恢复自主呼吸和循环功能。n1、基本生命支持。、基本生命支持。n2、进一步生命支持。、进一步生命支持。n3、持续生命支持。、持续生命支持。立即实施心、肺复苏术立即实施心、肺复苏术保证重要脏器血氧供应，尽快保证重要脏器血氧供应，尽快恢复心跳、呼吸恢复心跳、呼吸心肺复苏的评估心肺复苏的评估n患者心跳、呼吸骤停的判断患者心跳、呼吸骤停的判断1.突然突然意识丧失意识丧失2.大动脉搏动消失大动脉搏动消失3.呼吸停止呼吸停止4.瞳孔散大瞳孔散大5.皮肤苍白或紫绀皮肤苍白或紫绀6.心尖搏动及心音消失、心电图检查心尖搏动及心音消失、心电图检查7.伤口不出血伤口不出血

14、意识丧失 呼吸停止n拍摇患者并大声询问，手指甲掐压人中穴约五秒，如无反应表示意识丧失。这时应使患者水平仰卧，解开颈部钮扣，注意清除口腔异物，使患者仰头抬颏，用耳贴近口鼻，如未感到有气流或胸部无起伏，则表示已无呼吸。 大动脉搏动消失n检查心脏是否跳动，最简易、最可靠的是颈动脉。抢救者用2-3个手指放在患者气管与颈部肌肉间轻轻按压，时间不超过10秒。 心肺复苏（cardiopulmonary resuscitation, CPR）n心肺复苏的原则心肺复苏的原则u立即进行（立即进行（1530秒内）：因为秒内）：因为脑耐受循环停止的临界时限为脑耐受循环停止的临界时限为46分钟（分钟（WHO），而且脑缺

15、氧），而且脑缺氧后造成的损害是不可逆的。超过后造成的损害是不可逆的。超过时限可造成终身残废或复苏失败。时限可造成终身残废或复苏失败。心搏骤停后心搏骤停后4min内实施，可使内实施，可使40%的病人获救。的病人获救。u就地抢救，避免因搬动而延误抢就地抢救，避免因搬动而延误抢救时机。救时机。u人工呼吸和同外心脏按压同步进人工呼吸和同外心脏按压同步进行行。患者心跳、呼吸骤停的原因患者心跳、呼吸骤停的原因1.意外事件意外事件2.器质性心脏病：器质性心脏病：3.神经系统病变神经系统病变4.手术和麻醉意外手术和麻醉意外5.水、电解质及酸碱平衡紊乱：高血钾和低血钾水、电解质及酸碱平衡紊乱：高血钾和低血钾6.

16、药物中毒或过敏药物中毒或过敏心肺复苏计划用用物准备物准备v治疗盘内放血压计、听诊器治疗盘内放血压计、听诊器v必要时备心脏按压板、踏脚凳必要时备心脏按压板、踏脚凳病人准备病人准备v病人卧于硬板床或地上，去枕、头后仰病人卧于硬板床或地上，去枕、头后仰心肺复苏实施呼救、仰卧、去枕、松带呼救、仰卧、去枕、松带心前区叩击心前区叩击开放气道开放气道人工呼吸人工呼吸胸外心脏按压胸外心脏按压人工呼吸与胸外心脏按压同时进行人工呼吸与胸外心脏按压同时进行观察心肺复苏观察心肺复苏评价标准评价标准v患者心跳、呼吸恢复、患者心跳、呼吸恢复、v大动脉可扪及搏动，收缩压在大动脉可扪及搏动，收缩压在60mmHg以上以上v面色

17、、口唇、甲床等色泽转为红润面色、口唇、甲床等色泽转为红润v散大的瞳孔出现缩小散大的瞳孔出现缩小v意识逐渐恢复、昏迷变，可出现反射或挣扎意识逐渐恢复、昏迷变，可出现反射或挣扎v有尿有尿v心电图检查，波形有变化心电图检查，波形有变化复苏过程中的主要并发症复苏过程中的主要并发症n1.颈或脊柱损伤颈或脊柱损伤n2.胃膨胀胃膨胀n3.肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫肋骨骨折、胸骨骨折、血气胸、肺挫裂、肝脾撕裂、脂肪栓塞等裂、肝脾撕裂、脂肪栓塞等洗胃法洗胃法的目的定义定义： 是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反是将洗胃管由口腔或鼻腔插入胃内，反复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。复灌入洗胃溶液，冲洗胃腔的方法。

18、目的：目的：u解毒解毒6hu减轻胃粘膜水肿减轻胃粘膜水肿u手术或某些检查前的准备手术或某些检查前的准备洗胃法的的评估n患者中毒情况患者中毒情况 适应证适应证：非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠非腐蚀性毒物中毒，如有机磷、安眠药、重金属类及生物碱等中毒药、重金属类及生物碱等中毒 禁忌证禁忌证：强腐蚀性毒物中毒、肝硬化们食道静强腐蚀性毒物中毒、肝硬化们食道静脉曲张、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等脉曲张、近期有消化道出血及穿孔、胃癌等n患者生命体征、意识、瞳孔的变化，鼻腔粘膜患者生命体征、意识、瞳孔的变化，鼻腔粘膜状况及活动能力状况及活动能力n患者对洗胃的心理状态及合作程度患者对洗胃的心理状态及合作程

19、度洗胃法的计划用物准备用物准备1、治疗盘治疗盘2、洗胃、洗胃溶液溶液：温度：温度2538C，10002000ml3、水桶水桶洗胃液的选择n1、物理性对抗剂：可附着黏膜，起到保护、物理性对抗剂：可附着黏膜，起到保护黏膜的食物。牛奶、豆浆、蛋清、米汤。黏膜的食物。牛奶、豆浆、蛋清、米汤。n2、化学性对抗剂：选用与毒物中和或改变、化学性对抗剂：选用与毒物中和或改变毒物毒性的药物。毒物毒性的药物。n高锰酸钾的使用：高锰酸钾的使用：1：150001：20000n是强氧化剂，可将有机物氧化。是强氧化剂，可将有机物氧化。说 明常用洗胃方法常用洗胃方法n口服催吐口服催吐 漏斗灌注洗胃法漏斗灌注洗胃法 注洗器洗

20、胃注洗器洗胃n胃管洗胃胃管洗胃 电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法 自动洗胃机洗胃法自动洗胃机洗胃法口服催吐法 n患者取坐位，戴好橡胶围裙，将水桶置患者座位前，注意用软枕协助其保持舒适体位并防止坠床 漏斗胃管洗胃n是利用虹吸原理进行洗胃。是利用虹吸原理进行洗胃。n1、准备病人：坐位或半坐位，中毒较重、准备病人：坐位或半坐位，中毒较重者取左侧卧位，臀部抬高者取左侧卧位，臀部抬高10厘米。厘米。n2、插管。、插管。n3、抽出胃内容物。、抽出胃内容物。n4、注入灌洗液：、注入灌洗液：300500毫升。毫升。n5、拔管，整理。、拔管，整理。注洗器洗胃注洗器洗胃n用于幽门梗阻和胃手术前的洗胃。用于幽门梗阻

21、和胃手术前的洗胃。n证实胃管在胃内后证实胃管在胃内后 用注射器吸尽胃内容物用注射器吸尽胃内容物n注入洗胃液约注入洗胃液约200 ml200 ml左右左右n再抽出弃去再抽出弃去( (注入盛水桶内注入盛水桶内) )。n如此反复冲洗，直至洗净为止如此反复冲洗，直至洗净为止。 电动吸引器洗胃法电动吸引器洗胃法 n用电动吸引器连接洗胃管进行洗胃用电动吸引器连接洗胃管进行洗胃n在抢救急性中毒时在抢救急性中毒时 , , 能迅速有效地清除能迅速有效地清除胃内有害物质。胃内有害物质。n压力不宜过大压力不宜过大n应保持在应保持在 13.3KPa(100mmHg), n以免损伤胃粘膜以免损伤胃粘膜自动洗胃机洗胃法自

22、动洗胃机洗胃法 n利用电磁泵作为动力源，通过自控电路利用电磁泵作为动力源，通过自控电路的控制，使电磁泵自动转换动作，分别的控制，使电磁泵自动转换动作，分别完成向胃内冲洗药液和吸出胃内容物的完成向胃内冲洗药液和吸出胃内容物的过程。过程。n能自动、迅速、彻底的清除胃内毒物能自动、迅速、彻底的清除胃内毒物。 洗胃的注意事项洗胃的注意事项 病人体位n中毒轻者：坐位或半坐位中毒轻者：坐位或半坐位n中毒重者：左侧中毒重者：左侧 位位n昏迷患者洗胃（：每次灌入量在洗胃过程中应随时观察脉搏、呼吸、血压及患者腹部情况幽门梗阻患者洗胃时简易呼吸器装置 呼吸囊 呼吸活瓣 面罩 衔接管 简易呼吸器n挤：放松=1：1.5-2，16-20次/分。空气入口氧气入口废气排出口面罩危重病人的