心力衰竭的治疗

1、心力衰竭的治疗河南省糖尿病学学会河南省糖尿病学学会 委员委员河南省糖尿病与微循环学会河南省糖尿病与微循环学会 委员委员 汝州市济仁糖尿病医院汝州市济仁糖尿病医院 副院长副院长 副主任医师副主任医师 刘海立刘海立 电话电话：158 3693 6778 心力衰竭（简称心衰），是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征。中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122我国心力衰竭的流行病学我国心力衰竭的流行病学北京北京301医院对医院对1993-2007年因年因CHF住院的住院的694

2、9例患者进行病因分析，依例患者进行病因分析，依次为次为CAD、高血压、心脏瓣膜病和糖、高血压、心脏瓣膜病和糖尿病。尿病。我国我国42家不同医院家不同医院10714例心衰住院例心衰住院病例回顾性调查，主要死亡原因为左病例回顾性调查，主要死亡原因为左心功能衰竭心功能衰竭59%，心律失常，心律失常13%，猝，猝死死13%。中国中国35-7435-74岁的人群中，现患有岁的人群中，现患有400400万患者万患者慢性心衰发病率为慢性心衰发病率为0.9%0.9%CHFCHF患者住院患者住院30d30d，死亡率，死亡率5.4%5.4% 中国心血管病报告2012年中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志

3、, 2014, 42(2):98-122.影响正常的血流动力学的因素影响正常的血流动力学的因素 血液动力学正常的基础是心脏血液动力学正常的基础是心脏 1、前后负荷正常；、前后负荷正常； 2、解剖结构正常；、解剖结构正常； 3、供血系统（冠脉）正常；、供血系统（冠脉）正常； 4、电生理活动正常；、电生理活动正常； 5、机械活动正常；、机械活动正常；内科学第七版正常的心功能决定于下列因素：正常的心功能决定于下列因素：1、 正常的前后负荷正常的前后负荷2、正常的心肌舒缩功能正常的心肌舒缩功能3、正常的冠状动脉循环、正常的冠状动脉循环4、正常的瓣膜启闭功能正常的瓣膜启闭功能5、正常的心包结构正常的心包

4、结构6、正常的心率、节律正常的心率、节律7、心房心室顺序收缩心房心室顺序收缩8、左右心室同步收缩左右心室同步收缩内科学第七版心力衰竭的含义心力衰竭的含义 心力衰竭是一种心力衰竭是一种临床综合征临床综合征，任何原因使心，任何原因使心脏结构或功能受损而致脏结构或功能受损而致心室充盈或排血异常心室充盈或排血异常。 心衰的诊断依靠心衰的诊断依靠临床表现（症状及体征），临床表现（症状及体征），并不存在单一的心衰确诊方法。并不存在单一的心衰确诊方法。 虽然绝大多数心衰原因是左室心肌受损，但虽然绝大多数心衰原因是左室心肌受损，但心包、瓣膜、大血管异常同样会出现心衰的心包、瓣膜、大血管异常同样会出现心衰的临床

5、表现；临床表现； 不能把心力衰简单等同于心肌病或左室功能不能把心力衰简单等同于心肌病或左室功能障碍。障碍。中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122内科学第七版 根据左心室射血分数分：射血分数降低的心衰射血分数降低的心衰和射血分数保存心衰射血分数保存心衰。 射血分数降低（HF-REF）的心衰或收缩性心衰 a 典型心衰症状 b 典型心衰体征 c 左室射血分数（LVEF）40%中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122 射血分数

6、保存心衰（HF-pEF）或舒张性心衰 a 典型症状， b 典型体征， c LVEF正常或轻度降低，且左室末扩大， d 左室射血分数（LVEF）45%。本病的LVEF的标准尚未统一，41%-49%被称为临界HFpEF， e 存在相关结构性心脏病和（或）舒张性心功能障碍，超声心动图检查无瓣膜病，并排除心包疾病、肥厚性心肌病、限制性心肌病等中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122心力衰竭的阶段或分期心力衰竭的阶段或分期 心力衰竭是各种心血管疾病最后阶段心力衰竭是各种心血管疾病最后阶段（心血管疾病的最后堡垒心血管疾

7、病的最后堡垒） 各种心血管疾病都可看做是心力衰竭的各种心血管疾病都可看做是心力衰竭的不同阶段不同阶段 防治各种心血管疾病（甚至控制各种危防治各种心血管疾病（甚至控制各种危险因素）最终目的都是为了避免进展到险因素）最终目的都是为了避免进展到心力衰竭心力衰竭中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122A阶段阶段（有危险因素，无结构异常、无心衰）（有危险因素，无结构异常、无心衰） 发生了心血

8、管疾病或存在心血管疾病危险发生了心血管疾病或存在心血管疾病危险因素，但因素，但心脏结构和功能正常，未出现心心脏结构和功能正常，未出现心力衰竭症状力衰竭症状。（如已存在高血压、冠状动。（如已存在高血压、冠状动脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等）脉斑块、糖尿病、肥胖、代谢综合征等） 干预措施：干预措施：治疗高血压、糖尿病、血脂紊治疗高血压、糖尿病、血脂紊乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、乱，冠脉血运重建、控制体重、戒烟限酒、控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一控制甲亢及过速性心律失常、阿司匹林一级预防等。级预防等。中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志中华心血

9、管病杂志, 2014, 42(2):98-122B B阶段阶段（有危险因素、有危险因素、有结构异常、无心衰）有结构异常、无心衰） 发生了器质性心血管疾病，发生了器质性心血管疾病，心脏结构和功心脏结构和功能已经异常能已经异常，但未出现过心力衰竭临床症，但未出现过心力衰竭临床症状状。（如实验室检查发现心肌缺血。（如实验室检查发现心肌缺血/ /损伤、损伤、陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣陈旧心肌梗死、心室肥厚、心腔扩大、瓣膜狭窄或关闭不全、膜狭窄或关闭不全、EFEF值减低或舒张功能值减低或舒张功能不全）不全） 干预措施：干预措施：A A 期所有措施，合适人群应用期所有措施，合适人群应用ACEI/

10、ARBACEI/ARB、 受体阻滞剂。受体阻滞剂。中国心力衰竭诊治和诊疗指南中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122C C阶段阶段（有危险因素、有结构异常、有心衰）（有危险因素、有结构异常、有心衰） 临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。临床上大量的心力衰竭病人均属于此期。器质性心血管疾病器质性心血管疾病+ +心脏结构功能异常心脏结构功能异常+ +既既往或目前有心力衰竭症状。往或目前有心力衰竭症状。 干预措施干预措施：A A、B B两期所有措施；无禁忌症两期所有措施；无禁忌症全部使用全部使用ACEIACEI、 受体阻滞剂；存在液体受体

11、阻滞剂；存在液体潴留使用利尿剂；特定患者使用醛固酮受潴留使用利尿剂；特定患者使用醛固酮受体拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等体拮抗剂、洋地黄类强心剂、起搏治疗等。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122D D阶段阶段难治性终末期心衰难治性终末期心衰 心力衰竭进入到难治性终末期阶段。心力衰竭进入到难治性终末期阶段。尽管尽管采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或采用了优化的药物治疗，仍表现为休息或轻微运动即有症状，不能完成多数日常活轻微运动即有症状，不能完成多数日常活动，经常有心脏恶液质表现动，经常有心脏恶液质表现(消瘦、贫血、消瘦、贫血、低钠低钠)，需

12、多次和延长住院接受强化治疗。需多次和延长住院接受强化治疗。 干预措施：干预措施： A A、B B、C C期所有措施；频繁静脉期所有措施；频繁静脉使用利尿剂；持续静脉点滴正性肌力药；使用利尿剂；持续静脉点滴正性肌力药；考虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。考虑心脏移植及其他手术措施；临终关怀。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122心衰的主要发病机制 心衰的主要发病机制之一为心肌病理性重构，导致心衰进展的两个关键过程。 1、心肌死亡(坏死、凋亡、自噬等)的发生，如急性心肌梗死(AMI)、重症心肌炎等， 2、神经内分泌系统过度激活所致的系统反应，其中肾

13、素-血管紧张素-醛固酮系统(RAAS)和交感神经系统过度兴奋起着主要作用。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122心衰心衰内科学第七版 1 1、缺血性心肌受损、缺血性心肌受损（冠心病）；（冠心病）； 2 2、特发性心肌受损、特发性心肌受损（心肌病）（心肌病） 3 3、炎症性心肌受损、炎症性心肌受损（心肌炎）；（心肌炎）； 4 4、化学性心肌受损、化学性心肌受损（酒精、抗癌药）；（酒精、抗癌药）； 5 5、代谢性心肌受损、代谢性心肌受损（糖尿病、甲亢、（糖尿病、甲亢、VitB1VitB1缺缺乏）；乏）；内科学第七版内科学第七版心脏瓣膜关闭不全、血液返

14、流心脏瓣膜关闭不全、血液返流 左、右心分流或动静脉分流左、右心分流或动静脉分流全身血容量增加，如贫血、甲亢全身血容量增加，如贫血、甲亢原发性心肌损害：缺血性心肌损害原发性心肌损害：缺血性心肌损害 心肌炎或心肌病心肌炎或心肌病 心肌代谢障碍心肌代谢障碍 （糖尿病性心肌病等）（糖尿病性心肌病等） 前负荷（舒张期容量）心排血量心排血量心肌收缩力心率房室收缩协调性心脏机械结构完整性高血压、瓣膜狭窄高血压、瓣膜狭窄后负荷（射血阻抗）中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122内科学第七版内科学第七版内科学第七版 内科学第七版内科学第七版 在长期压力负荷过重的情况

15、下，心肌总量增加，收缩力加强，使心脏得以维持正常的血液循环，同时有相当的储备力。因此 但这种代偿功能也有其不利之处，主要因为肥大的心肌需氧增加，而冠状动脉的供血量往往不能予以满足，造成心肌缺血，这将最后导致心肌收缩力的减退。 内科学第七版内科学第七版RSSA 及及ACEI和和ARS作用位点作用位点内科学第七版内科学第七版神经体液激活的后果神经体液激活的后果持续心肌损害及心电紊乱持续心肌损害及心电紊乱血管阻力增加血管阻力增加肾功能异常肾功能异常肌肉萎缩肌肉萎缩骨髓造血异常骨髓造血异常肺功能异常肺功能异常肝功能异常肝功能异常内科学第七版心室重构心室重构-是一个持续存在的过程是一个持续存在的过程No

16、rmalRemodeling心肌梗死后心室重构心肌梗死后心室重构心梗初期心梗初期 心梗后期心梗后期 (小时到天小时到天) 整体重构整体重构(数天到数月数天到数月)心力衰竭心力衰竭神经体液的代偿和失代偿神经体液的代偿和失代偿功能恶化功能恶化疾病进展疾病进展细胞因子或细胞因子或活性因子活性异常活性因子活性异常交感神经激活交感神经激活水、钠潴留水、钠潴留水肿水肿 肺瘀血肺瘀血血流动力学异常血流动力学异常血管收缩血管收缩心肌耗氧量增加心肌耗氧量增加心肌氧供应降低心肌氧供应降低心肌细胞功能心肌细胞功能障碍和坏死障碍和坏死心肌重塑心肌重塑血管紧张素血管紧张素儿茶酚胺儿茶酚胺毒性作用毒性作用心肌细胞凋亡心肌

17、细胞凋亡过度过度氧化氧化肾素肾素- -血管紧张素系统激活血管紧张素系统激活心衰症状心衰症状体征加重体征加重代偿代偿失代偿失代偿治疗目标治疗目标中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122 内科学第七版内科学第七版中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122呼吸困难概述呼吸困难概述 呼吸困难是一种主观感受。由于呼吸驱动和呼吸困难是一种主观感受。由于呼吸驱动和实际所能达到的通气量不匹配，患者感到呼实际所能达到的通气量不匹配，患者感到呼吸费力或气不够用。吸费力或气不够用。 凡是参与氧的交换、转运以及利用等多个环凡是参

18、与氧的交换、转运以及利用等多个环节的器官或系统发生病变时均可出现呼吸困节的器官或系统发生病变时均可出现呼吸困难。难。 主观描述：主观描述：胸闷、气短或气不够用，严重者胸闷、气短或气不够用，严重者可出现呼吸窘迫。可出现呼吸窘迫。 客观表现：客观表现：呼吸频率增快、幅度增强、辅助呼吸频率增快、幅度增强、辅助呼吸肌参与，伴心率增快、发绀。呼吸肌参与，伴心率增快、发绀。呼吸困难病因呼吸困难病因 肺源性呼吸困难；肺源性呼吸困难； 心源性呼吸困难；心源性呼吸困难； 中毒性呼吸困难：中毒性呼吸困难：COCO、亚硝酸盐、有机磷；、亚硝酸盐、有机磷； 血液病性呼吸困难：血液病性呼吸困难：贫血贫血 心因性呼吸困难

19、：心因性呼吸困难：紧张、焦虑；紧张、焦虑； 其他全身疾病所致呼吸困难：其他全身疾病所致呼吸困难：混合或危重疾病混合或危重疾病导致导致器官功能障碍综合征器官功能障碍综合征 (MODS)MODS)，重要脏器功能全，重要脏器功能全部受影响。部受影响。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122心源性肝肿大心源性肝肿大 心衰时肝肿大常先出现于其他水肿发生心衰时肝肿大常先出现于其他水肿发生之前

20、，且消退较慢；之前，且消退较慢； 新发肝肿大常有触痛，心衰长期存在时新发肝肿大常有触痛，心衰长期存在时触痛消失；触痛消失； 慢性重度心衰三尖瓣大量返流时，肝肿慢性重度心衰三尖瓣大量返流时，肝肿大难以缩小并出现肝硬化征像。大难以缩小并出现肝硬化征像。 右心衰竭继发于左心衰竭而引起全心衰竭。 扩张型心肌病可表现为左右心室同时衰竭。症状症状体征体征典型典型 较特异较特异气促气促颈静脉压升高颈静脉压升高端坐呼吸端坐呼吸 肝颈静脉回流征肝颈静脉回流征阵发性夜间呼吸困难阵发性夜间呼吸困难第第3 心音（奔马律）心音（奔马律）运动耐力降低运动耐力降低心尖搏动侧面移位心尖搏动侧面移位疲劳、乏力，运动后恢复时间延

21、长疲劳、乏力，运动后恢复时间延长 心脏杂音心脏杂音踝部水肿踝部水肿不太典型不太典型 不太特异不太特异夜间咳嗽夜间咳嗽 外周水肿（踝部、骶部、阴囊）外周水肿（踝部、骶部、阴囊）喘息喘息肺部水泡音肺部水泡音体重增加（体重增加（2kg/W）空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔空气进入减少，肺底叩诊浊音（胸腔积液）积液）体重减轻（晚期心衰）体重减轻（晚期心衰）心动过速心动过速肿胀感肿胀感脉搏不规则脉搏不规则食欲丧失食欲丧失呼吸加快（呼吸加快（16 次次/分）分）意识模糊（尤其是老年人）意识模糊（尤其是老年人）肝大肝大抑郁抑郁腹水腹水心悸心悸组织消耗（恶病质）组织消耗（恶病质）慢性心力衰竭的临床表慢性心力衰

22、竭的临床表现现慢性心衰实验室检查慢性心衰实验室检查 一、X线检查：( II a 类 ，C 级 ) ： 1、可 提供心脏增大 2、肺淤血 3、肺水肿 4、原有肺部疾病的信息。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122慢性心衰实验室检查慢性心衰实验室检查 二、超声心动图： ( I 类 ，C 级 ) ：可用于： 诊断心包、心肌或心瓣膜疾病。 定量分析心脏结构及功能各指标。 区别舒张功能不全和收缩功能不全。 估测肺动脉压。 为评价治疗效果提供客观指标。 LV E F 可反映左心室功能 ，初始评估 心衰或有可疑心衰症状患者均应测量 ，如临床情况发生变化或评估治

23、疗效果 、考虑器械治疗时 ，应重复测 量( I 类 ，C 级 ) 。 不推荐常规反复监测 。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122慢性心衰实验室检查慢性心衰实验室检查 三、心电图 (类 ，C 级 ) ： 1、可提供既往心肌梗 死 (MI) 2、左心室肥厚 3、广泛心肌损害及心律失常等信息 。 4、可判断是否存在心脏不同步 ，包括房室 、室间 和 (或 ) 室内运 动不 同步 。 5、有心律失常或怀疑存在无症状性心肌 缺血时应作 24h动态心电图。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122慢性心衰实验室检

24、查慢性心衰实验室检查 四、生物学标志物：四、生物学标志物： 血浆利钠肽（B 型利钠肽 或 N 末端 B 型利钠肽原 ）测定 ( I 类 ，A 级 ) ：可用 于 因呼 吸 困 难 而 疑 为 心 衰 患 者 的 诊 断 和 鉴 别 诊 断 ， B 型利钠肽 35 ngL ， N 末端 B 型利钠 肽原 3个月时)可改善心功能，提高LVEF；治疗4l2个月，还能降低心室肌重量和容量、改善心室形状，提示心肌重构延缓或逆转。这是由于 受体阻滞剂发挥了改善内源性心肌功能的“生物学效应” 。 大型临床试验证实病死率相对危险分别降低34，同时降低心衰再住院率2836 。B受体阻滞剂治疗心衰的独特之处就是能

25、显著降低猝死率4144 。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122 结构性心脏病，伴LVEF下降的无症状心衰患者，无论有无MI，均可应用。 有症状或曾经有症状的NYHA一级、LVEF下降、病情稳定的慢性心衰患者必须终生应用 NYHA IVa级心衰患者在严密监护和专科医师指导下也可应用。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122 1、低血

26、压低血压：一般现于首剂或加量的2448h内，通常无症状，可自动消失。 2、液体潴留液体潴留和心衰恶化心衰恶化 3、心动过缓心动过缓和房室传导阻滞房室传导阻滞中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122慢性慢性HF-REF中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122洋地黄的适应证洋地黄的适应证 心脏扩大心脏扩大+ +低低EFEF值值+ +心衰症状心衰症状+ +房颤房颤：洋地黄洋地黄最佳适应症最佳适应症；为有效控制心室；为有效控制心室率，应与率，应与 受体阻滞剂合用；受体阻滞剂合用； 心脏扩大心脏扩大+ +低低EF

27、EF值值+ +心衰症状心衰症状+ +窦性心窦性心律患者，只要临床症状明显，也适用律患者，只要临床症状明显，也适用洋地黄治疗。洋地黄治疗。内科学第七版中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122内科学第七版内科学第七版内科学第七版内科学第七版内科学第七版中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122多巴胺多巴胺与与多巴酚多巴酚如何选择如何选择 二者都可增加心排量，但多巴酚在降低二者都可增加心排量，但多巴酚在降低充盈压和减轻淤血症状方面更有效；充盈压和减轻淤血症状方面更有效； 多巴胺在低血压时优先选择；多巴胺在低血压

28、时优先选择； 这两种药物常常根据每个病人的具体情这两种药物常常根据每个病人的具体情况以各自不同的剂量合用于顽固性心衰况以各自不同的剂量合用于顽固性心衰患者。患者。慢性慢性EF-RHF中伊伐布雷定运用中伊伐布雷定运用 伊伐布雷定：心脏窦房结起搏电流(If)的一种选择性特异性抑制剂，以剂量依赖性方式抑制If电流，降低窦房结发放冲动的频率，从而减慢心率，延长舒张期，增加冠状动脉血流量，可产生抗心绞痛和改善心肌缺血的作用。患者左心室功能和生活质量均显著改善。 1适应证：适用于窦性心律的HFREF患者。使用ACEI或ARB、受体阻滞剂、醛固酮受体拮抗剂，已达到推荐剂量或最大耐受剂量，心率仍然70次min

29、，并持续有症状(NYHA1V级)，可加用伊伐布雷定(a类，B级)不能耐受8受体阻滞剂、心率t70 7min的有症状患者，也可使用伊伐布雷定(b类，C级)。 2应用方法：起始剂量25 mg、2次d，根据心率调整用量，最大剂量75 mg、2次d，患者静息心率宜控制在60次n1in左右，不宜低于55 7min。 3不良反应：心动过缓、光幻症、视力模糊、心悸、胃肠道反应等，均少见。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122EF-RHF治疗中神经内分泌抑制剂的联合应用治疗中神经内分泌抑制剂的联合应用 1ACEI和受体阻滞剂受体阻滞剂的联用：两药合用称之为“黄

30、金搭档黄金搭档”，可产生相加或协同的有益效应，使死亡危险性进一步下降。 关键是尽早合用，才能发挥最大的益处。 受体阻滞剂治疗前，不应使用较大剂量的ACEI。在一种药低剂量基础上，加用另一种药，比单纯加量获益更多。两药合用后可交替和逐步递加剂量，分别达到各自的目标剂量或最大耐受剂量。为避免低血压， 受体阻滞剂与ACEI可在一天中不同时间段服用。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122EF-RHF治疗中神经内分泌抑制剂的联合应用治疗中神经内分泌抑制剂的联合应用 2ACEI与醛固酮受体拮抗剂醛固酮受体拮抗剂联用：两者联合进一步降低慢性心衰患者的病死率(

31、I类，A级)，又较为安全，但要严密监测血钾水平，通常与排钾利尿剂合用以避免发生高钾血症。 在ACEI和受体阻滞剂黄金搭档基础上加用醛固酮受体拈抗剂，三药合用可称之为“金三角金三角”，应成为慢性HFREF的基本治疗方案中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122扩血管药物的选择扩血管药物的选择 硝普钠硝普钠尤其适用于容量负荷过重病人，如二尖尤其适用于容量负荷过重病人，如二尖瓣或主动脉瓣关闭不全者；瓣或主动脉瓣关闭不全者； 硝酸酯类硝酸酯类扩张静脉降低左室充盈压，同时扩张扩张静脉降低左室充盈压，同时扩张冠状动脉侧支循环，适用于心肌缺血并急性左冠状动脉侧支循

32、环，适用于心肌缺血并急性左心衰者；心衰者； 米力农米力农具有正性肌力和血管扩张作用，可减轻具有正性肌力和血管扩张作用，可减轻左、右心室充盈压并增加心排量，单用米力农左、右心室充盈压并增加心排量，单用米力农的血流动力学效应类似多巴酚的血流动力学效应类似多巴酚+ +硝普钠；适用硝普钠；适用于顽固心衰且对洋地黄、利尿剂和血管扩张剂于顽固心衰且对洋地黄、利尿剂和血管扩张剂无反应者。无反应者。内科学第七版中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122EF-RHF为什么不能用非二氢吡啶为什么不能用非二氢吡啶CCB？ 维拉帕米、地尔硫卓维拉帕米、地尔硫卓虽然与虽然与

33、受体阻受体阻滞剂一样有滞剂一样有负性肌力负性肌力和和负性频率负性频率作用，作用，但机制不是通过阻断交感，没有抗重但机制不是通过阻断交感，没有抗重构作用，反而有心衰恶化副作用构作用，反而有心衰恶化副作用进一步导致进一步导致心排量降低心排量降低。慢性收缩性心衰常规用药小结慢性收缩性心衰常规用药小结 利尿剂；利尿剂； 洋地黄；洋地黄； ACEI/ARBACEI/ARB； 受体阻滞剂受体阻滞剂 螺内酯螺内酯缓解症状药缓解症状药改善预后药改善预后药EF-RHFHFPEF的诊断标准的诊断标准 1主要临床表现： 有典型心衰的症状和体征； LVEF 正常或轻度下降(45)，且左心室不大； 有相关结构性心脏病存

34、在的证据(如左心室肥厚、左心房扩大)和(或)舒张功能不全； 超声心动网检查无瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制型(浸润性)心肌病等。 本病的LVEF标准尚未统一。LVEF在4149被称为临界HFPEF。 2其他需要考虑的因素： 应符合本病的流行病学特征：大多为老年患者、女性，心衰的病因为高血压或既往有长期高血压史，部分患者可伴糖尿病、肥胖、房颤等。 BNP和(或)NTproBNP测定有参考价值，但尚有争论。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122糖尿病与糖尿病与HFPEF 血糖及糖基化血红蛋白升高可引起血糖及糖基化血红蛋白升高可引起心肌心

35、肌间质纤维化间质纤维化和和小动脉玻璃样变小动脉玻璃样变； 许多糖尿病患者也同时伴有高血压、冠许多糖尿病患者也同时伴有高血压、冠心病，且冠脉多呈严重弥漫病变；心病，且冠脉多呈严重弥漫病变； 心衰本身可加重心衰本身可加重胰岛素抵抗胰岛素抵抗，高胰岛素，高胰岛素血症反过来又促使心肌肥大和血管壁增血症反过来又促使心肌肥大和血管壁增厚，进一步加重舒张功能障碍厚，进一步加重舒张功能障碍EF-pHFEF-pHF中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122EF-pHFEF-pHF为什么没有抗重构概念？为什么没有抗重构概念？ EFpHFEFpHF关键血流动力学改变不是低

36、排而是关键血流动力学改变不是低排而是左室左室充盈压升高充盈压升高； 快速降低充盈压、缓解症状是治疗优先考虑；快速降低充盈压、缓解症状是治疗优先考虑； 虽然有些虽然有些EFpHFEFpHF病人也使用病人也使用 受体阻滞剂、受体阻滞剂、ACEI/ARBACEI/ARB，但目的并非抗重构，而是抗缺血、，但目的并非抗重构，而是抗缺血、降压、逆转心室肥厚；降压、逆转心室肥厚； EFpHFEFpHF没有长期使用醛固酮受体拮抗剂的证据。没有长期使用醛固酮受体拮抗剂的证据。小小 结结 心力衰竭的实质就是血流动力学紊乱； 慢性收缩性心衰因低排致心室重构，强化抗重构，最终能增加心排量； 舒张性心衰病因治疗更重要；

37、 急性心衰血流动力学严重紊乱且复杂，并随时间会转化，救治与评估并重、分析血流动力学是选对药物的关键。急性心衰概念急性心衰概念 急性心衰是指心衰症状和体征迅速发生或恶化。临床上以急性左心衰急性左心衰最为常见，急性右心衰较少见。 急性左心衰急性左心衰是指急性发作或加重的左心功能异常所致的心肌收缩力明显降低、心脏负荷加，造成急性心排血量骤降、肺循环压力突然升高、周围循环阻力增加，从而引起肺循环充血而出现急性肺淤血急性肺淤血、肺水肺水肿肿，以及伴组织器官灌注不足的心原性休克的一种临床综合征。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的病因急性心衰的病

38、因 1、慢性心衰急性加重； 2、急 性心肌坏死和(或)损伤，如广泛AMI、重症心肌炎； 3、急性血液动力学障碍。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的诱因急性心衰的诱因 1、可能导致心衰迅速恶化的诱因：快速心律失常，或严重心动过缓如各种类型的房室传导阻滞；急性冠状动脉综合征及其机械并发症，如室间隔穿孔、二尖瓣腱索断裂、右心室梗死等；急性肺栓塞；高血压危象；心包填塞；主动脉夹层；手术的围术期；感染；围产期心肌病。 2、可能导致慢性心衰急性失代偿的诱因：感染，包括感染性心内膜炎；慢性阻塞性肺疾病(COPD)或支气管哮喘 急性加重；贫血；肾

39、功能不全(心肾综合症)；药物治疗和生活管理缺乏依从性；医源性因素如应用了非甾体类抗炎剂、皮质激素、抗肿瘤治疗(化疗或放疗)，以及药物相互作用等；心律失常；未控制的高血压；甲状腺功能亢进或减退；酒精或药物滥用。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122三、急性心衰的临床表现急性心衰的临床表现 1、急性心衰发作迅速，可以在几分钟到几小时(如AMI引起的急性心衰)，或数天至数周内恶化。患者的症状也可有所不同，从呼吸困难呼吸困难、外周水肿加重外周水肿加重到威胁生命的肺肺水肿水肿或心源性休克心源性休克，均可出现。 2基础心血管疾病的病史和表现：大多数患者有各

40、种心脏疾病史。老年人中主要病因为冠心病、高血压和老年性退行性心瓣膜病，年轻人中多由风湿性心瓣膜病、扩张型心肌病、急性重症心肌炎等所致。 3早期表现：原来心功能正常的患者出现原因不明的疲乏或运动耐力明显减低，以及心率增加1520次min，可能是左心功能降低的最早期征兆。继续发展可出现劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、不能平卧等；中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的临床表现急性心衰的临床表现 3急性肺水肿：起病急骤，病情可迅速发展至危重状态。突发严重呼吸困难、端坐呼吸、喘息不止、烦躁不安，并有恐惧感，呼吸频率可达3O一50次min；频繁

41、咳嗽并出大量粉红色泡沫样血痰；听诊心率快，心尖部常可闻及奔马律；两肺满布湿哕音和哮鸣音。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的临床表现急性心衰的临床表现 4心原性休克：主要表现为： (1)持续性低血压，收缩压降至90 mmHg以下，且持续30min以上，需要循环支持。 (2)血液动力学障碍：肺毛细血管楔压(PCWP)18mmHg，心脏指数22 Lmin-1m-2(有循环支持时)或 18 Lmin-1m-2 (无循环支持时)。 (3)组织低灌注状态，可有皮肤湿冷、苍白和紫绀；尿量显著减少(30 mlh)，甚至无尿；意识障碍；代谢性酸中毒

42、。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测-生物学标志物检测生物学标志物检测 1利钠肽： (1)有助于急性心衰诊断和鉴别诊断(I类，A级)：BNP100 ngL、NTproBNP450 ngL，50岁以上血浆浓度900ngL，75岁以上应

43、1800 ngL。肾功能不全(肾小球滤 过率1200 ngL 。 (2)有助于评估严重程度和预后(I类，A级)：NTproBNP5 000 ngL提示心衰患者短期死亡风险较高；1 000 ngL提示长期死亡风险 较高。 (3)灰区值：定义为介于“排除”和按年龄调整的“纳入”值之间，评估其临床意义需综合考虑临床状况，排除其他原因，因为急性冠状动脉综合征、慢性肺部疾病、肺动脉高压、高血压、房颤等均会引起测定值升高。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的临床评估及监测急性心衰的临床评估及监测-生物学标志物检测生物学标志物检测 2心肌坏死标志

44、物：测定肌钙蛋白T （cTnT）或肌钙蛋白I （cTnI）旨在评价是否存在心肌损伤、坏死及其严重程度，其特异性和敏感性均较高，AMI时可升高35倍以上。重症有症状心衰往往存在心肌细胞坏死、肌原纤维崩解，血清中肌钙蛋白（cTn）水平可持续升高，为急性心衰的危险分层提供信息，有助于评估其严重程度和预后(I类，A级)。 3其他生物学标志物：近几年一些新的标志物也显示，反映心肌纤维化的可溶性ST2及半乳糖凝集素一3等指标在急性心衰的危险分层中可能提供额外信息(1 b类，A级) 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性左心衰竭严重程度分级 主要有Kill

45、ip法法、Forrester法法和临床程度床边分临床程度床边分级级3种。 1、Kilip法法主要用于AMI患者，根据临床和血液动力学状态分级。 2、Forrester法法适用于监护病房，及有血液动力学监测条件的病房、手术室。 3、临床程度床边分级临床程度床边分级根据Forrester法修改而来，主要根据末稍循环的观察和肺部听诊，无需特殊的监测条件，适用于一般的门诊和住院患者。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级-Killip法法中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2

46、):98-122急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级- Forrester法法中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性左心衰竭严重程度分级急性左心衰竭严重程度分级-临床程度床边分级临床程度床边分级中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的治疗急性心衰的治疗或升压或升压米力农米力农, ,多巴酚多巴酚丁胺丁胺, ,多巴胺多巴胺, ,去甲肾上腺去甲肾上腺硝普钠硝普钠 硝酸甘油硝酸甘油, ,奈西立肽奈西立肽急性心衰的治疗急性心衰的治疗-处理流程处理流程中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心

47、血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的治疗急性心衰的治疗-临床评估和处理流程临床评估和处理流程 1临床评估：对患者应根据上述检查方法以及病情变化作出临床评估，包括：基础心血管疾病；急性心衰发生的诱因；病情的严重程度和分级，并估计预后；治疗的效果。评估应多次和动态进行，以调整治疗方案，且应强调个体化治疗。 2治疗目标：改善急性心衰症状，稳定血液动力学状态，维护重要脏器功能，避免急性心衰复发，改善远期预后。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰救治步骤急性心衰救治步骤1、体位、氧疗、体位、氧疗2、利尿剂、利尿剂3、血管

48、扩张剂（、血管扩张剂（硝普钠、硝酸甘油、硝普钠、硝酸甘油、奈西利肽奈西利肽）4、吗啡、吗啡5、正性肌力药（、正性肌力药（非洋地黄类非洋地黄类）6、支气管解痉剂、支气管解痉剂急性心衰的治疗急性心衰的治疗-一般处理一般处理 1体位：静息时明显呼吸困难者应半卧位或端坐位，双腿下垂以减少回心血量，降低心脏前负荷。 2吸氧：适用于低氧血症和呼吸困难明显，尤其指端血氧饱和度90)。可采用不同方式： 鼻导管吸氧：低氧流量(12 Lmin)开始，根据动脉血气分析结果调整氧流量。 面罩吸氧：适用于伴呼吸性碱中毒患者。必要时还可采用无创性或气管插管呼吸机辅助通气治疗。 中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂

49、志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的治疗急性心衰的治疗-一般处理一般处理 3 出入量管理：肺淤血、体循环淤血及水肿明显者应严 格限制饮水量和静脉输液速度。 无明显低血容量因素(大出血、严重脱水、大汗淋漓等)者，每天摄入液体量一般宜在1 500 ml以内，不要超过2 000 ml。保持每天出入量负平衡约500 ml， 严重肺水肿者水负平衡为1 0002 000 mld，甚至可达3 0005 000 mld，以减少水钠潴留，缓解症状。35 d后，如肺淤血、水肿明显消退，应减少水负平衡量，逐渐过渡到出入量大体平衡。在负平衡下应注意防止发生低血容量、低血钾和低血钠等。同时限制钠摄入11

50、0mmHg的患者通常可安全使用;收缩压在90-110 mmHg，应谨慎使用;收缩压90 mmHg，禁用。 （2）主要作用机制:可降低左、右心室充盈压和全身血管阻力，也降低收缩压，从而减轻心脏负荷，但没有证据表明血管扩张剂可改善预后。 （3）药物种类和用法:主要有硝酸酯类、硝普钠及萘西利肽(重组人BNP)等，不推荐应用CCB。血管扩张剂应用过程中要密切监测血压，根据血压调整合适的维持剂量。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的治疗急性心衰的治疗-药物治疗药物治疗 血管扩张药物的种类： 硝酸酯类药物硝酸酯类药物(IIa类，B级):在不减少每

51、搏输出量和不增加心肌耗氧下能减轻肺淤血，特别适用于急性冠状动脉综合征伴心衰的患者。硝酸甘油静脉滴注起始剂量5-10g/min，每5-10min递增5-10g/min，最大剂量为200g/min。 硝普钠硝普钠(IIb类，B级):适用于严重心衰、原有后负荷增加以及伴肺淤血或肺水肿患者。临床应用宜从小剂量0. 3gkg-1min-1开始，可酌情逐渐增加剂量至5gKg-1min-1，静脉滴注，通常疗程不要超过72 h。由于具强效降压作用，应用过程中要密切监测血压。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的治疗急性心衰的治疗-药物治疗药物治疗4.正

52、性肌力药物 （1）应用指征和作用机制:适用于低心排血量综合征，如伴症状性低血压(85 mmHg)或CO降低伴循环淤血患者，可缓解组织低灌注所致的症状，保证重要脏器血液供应。 （2）药物种类和用法:A、多巴胺(IIa类，C级):小剂量( 5gkg-1min-1)应用有正性肌力作用和血管收缩作用。个体差异较大，一般从小剂量起始，逐渐增加剂量，短期应用。可引起低氧血症，应监测SaO2，必要时给氧。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的治疗急性心衰的治疗-药物治疗药物治疗 B、多巴酚丁胺多巴酚丁胺(IIa类，C级):短期应用可增加心输出量，改善

53、外周灌注，缓解症状。对于重症心衰患者，连续静脉应用会增加死亡风险。用法:2-20 gkg-1min-1静脉滴注。使用时监测血压，常见不良反应有心律失常、心动过速，偶尔可因加重心肌缺血而出现胸痛。正在应用受体阻滞剂的患者不推荐应用多巴酚丁胺和多巴胺。 C C、磷酸二醋酶抑制剂磷酸二醋酶抑制剂(IIb类，C级):主要应用米力农，首剂25-75g/kg静脉注射( 10 min)，继以0.375-0.750g kg-1min-1静脉滴注。常见不良反应有低血压和心律失常。 米力农可能增加不良反应事件和病死率。中国心力衰竭诊治和诊疗指南. 中华心血管病杂志, 2014, 42(2):98-122急性心衰的治疗急性心衰的治疗-药物治疗药物治疗.5、血管收缩药物血管收缩药物: 对外周动脉有显著缩血管作用的药物，如去甲肾上腺素、肾上腺素等，多用于尽管应用了正性肌力药物仍出现心原性休克，或合并显著低血压状态时。这些药物可以使血液重新分配至重要脏器，收缩外周血管并提高血压，但以增加左心室后负荷为代价。这些药物具有正