恶性黑色素瘤护理查房

1、恶性黑色素瘤护理查房 -陈闽、吴竹霞、潘芳、夏娟 2014、11、21目录一般情况： 床号：22床 姓名:xxx 性别：男 年龄：62岁 职业：无业 诊断：恶性黑色素瘤术后 高血压病病史： 2014年5月发现右侧肩背部一蚕豆大小包块，突出表面，可见色素沉着，未重视 7月包块进行性增大 8月行背部包块扩大切除术，病理示：倾向无色素性恶性黑色素瘤病程时间时间入院原入院原因因相关检相关检查查阳性结果阳性结果治疗治疗2014.8.27首次入院化疗 血常规 生化B超ALT：661IU/L,AST:381IU/L,LDH:153IU/L脂肪肝、脾大DTIC0.5d1-4+顺铂30mgd1-3,10mgd4

2、 9.10第二次入院治疗 血常规 生化ALT：351IU/L,AST:241IU/L,ALB:46.7g/LCIK治疗3天9.19第三次入院化疗血常规生化B超RBC:3.41x1012/L,HGB:110g/LDTIC0.5d1-4+顺铂30mgd1-3,10mgd4时间时间入院原因入院原因相关检相关检查查阳性结果阳性结果治疗治疗2014.9.28第四次入院治疗血常规生化正常CIK治疗3天2014.10.22第五次入院治疗血常规生化RBC:3.3x1012/LHGB:107g/L,WBC:2.4x109/LCIK治疗3天病程病程 11月6日入院按期化疗，生命体征正常,既往有高血压病史，未口服降

3、压药，11月8日行DTIC 0.5 d1-4+DDP 30mg d1-3 10mg d4方案化疗，化疗过程无不适主诉，睡眠饮食正常，二便正常。主要检查异常结果： 11.7 B超示 肝脏轻度弥漫性病变 11.8 胸部CT结果示 右肺上叶后段钙化灶；两肺少许慢性炎症 轻度脂肪肝 胸10椎体内异常密度灶，考虑椎体血管瘤可能，胸6 椎体致密影目录一般体检1、生命体征：、生命体征： T T：36.3 P36.3 P：7676次次/ /分分 R R：2020次次/ /分分 BPBP：123/84mmHg NRS123/84mmHg NRS：0 0分分2 2、全身体检：、全身体检：神智：清楚神智：清楚 头发

4、：无脱发头发：无脱发 视力：正常视力：正常 听力：正常听力：正常 口口腔：无义齿、无牙龈出血、黏膜完整腔：无义齿、无牙龈出血、黏膜完整肺部：听诊：清音肺部：听诊：清音 痰鸣音：无痰鸣音：无心脏：心率：心脏：心率：7676次次/ /分分二尖瓣听诊区：无杂音二尖瓣听诊区：无杂音主动脉第一听诊区：无杂音主动脉第一听诊区：无杂音主动脉第二听诊区：无杂音主动脉第二听诊区：无杂音肺动脉听诊区：无杂音肺动脉听诊区：无杂音三尖瓣听诊区：无杂音三尖瓣听诊区：无杂音肝脏触诊：肋下未触及肝脏触诊：肋下未触及胆囊触诊：墨菲氏证（胆囊触诊：墨菲氏证（- -）脾脏触诊：肋下未触及脾脏触诊：肋下未触及腹部：触诊：无压痛、反

5、跳痛腹部：触诊：无压痛、反跳痛叩诊：无移动性浊音，叩诊呈鼓音叩诊：无移动性浊音，叩诊呈鼓音听诊：肠鸣音听诊：肠鸣音5 5次次/ /分分大便：大便：1 1天天/ /次次 小便：尿频小便：尿频皮肤：全身皮肤未见瘀点瘀斑，右侧肩背部可见一斜行长约皮肤：全身皮肤未见瘀点瘀斑，右侧肩背部可见一斜行长约10cm10cm手手术瘢痕，愈合佳术瘢痕，愈合佳四肢肌力：均为四肢肌力：均为4 4级，活动度良好级，活动度良好专科体检 淋巴结检查：全身淋巴结未见明显肿大 三、评估检查 1、Barthel评分：100分 2、Braden评分：22分 3、Morse评分：50分目录 恶性黑色素瘤 (malignantmela

6、noma,MM)主要内容1黑色素瘤概述黑色素瘤概述234临床病理临床病理分级与分级与分期分期形成与发病机制形成与发病机制黑色素瘤临床表现黑色素瘤临床表现5治疗与预后治疗与预后黑色素瘤（melanoma）黑色素瘤是一种能产生黑色素的高度恶性肿瘤，又称恶性黑色素瘤，大多见于30岁以上成年人，90%发生于皮肤，最常见于背部，胸腹部和腿部，足底、指趾、甲下、头皮等部位也不少见；少数发生于外阴、消化道和眼内。黑色素瘤的预后多数较差。早期可发生转移，转移部位多见肺、脑，晚期可有淋巴道及血液转移。黑色素瘤和痣有一定相关性，60%的恶性黑色素瘤是由色素痣恶变而来。黑色素的形成第第期黑色素体期黑色素体第第期黑色

7、素体期黑色素体第第期黑素体期黑素体又称前黑素体期，为椭圆形小体，内有大量微丝并交织成带，尚无黑素形成第第期黑素体期黑素体酪氨酸在酪氨酸酶的作用下生成多巴胺多巴醌 多巴色素 5，6二羟吲哚 5，6醌式吲哚。黑色素就是5，6醌式吲哚的规则的聚合体。生成的黑色素又沉着在此颗粒上，形成第期黑素体（又称黑素体期，黑色素在这一阶段开始形成并沉着下来）酪氨酸酶与糖结合成糖蛋白后者选择性的贮存在此囊泡内酪氨酸酶开始在囊泡内进行排列、相互融合或个体膨大形成规则的带状、珊状结构，并自高尔基区向细胞树枝状突方向移行黑素颗粒的基本结构，称第期（由蛋白、磷脂类物质构成的黑素前质）随着黑素颗粒的黑素化，具有活性的酪氨酸酶

8、逐渐自生自灭，形成完全成熟的黑素体第期黑素体（又称黑素颗粒期，完全黑素化的黑素颗粒堆集在细胞浆内）。流行病学 是增长最快的恶性肿瘤 死亡率高，仅次于肺癌，占第二位 白种人发病率高于其他肤色人种。 美国男性第五位，占所有恶性肿瘤的5%, 女性第六位，占所有肿瘤的4%，每年年发病率增长7% 。 澳大利亚昆士兰和美国的南亚利桑那州为MM的高发地区，发病率分别为40/10万，30/10万。 亚洲（我国）发病率低。男性比例占1.7%，女性1.3% ，但是增长迅猛。 占皮肤癌的发病率5%,但是占死亡率75% 北京市2000年发病率为0.2/10万，2004年已达1/10万。 中位发病年龄51岁，其中60岁

9、以上的老年患者占33%。 病病 因因 紫外线辐射主要病因； 白色人种高危人群； 遗传高危因素； 皮肤黑痣 20个风险为3倍； 既往有恶性黑色素瘤病史者，3-5会发生新的原发性恶性黑色素瘤风险为900倍。 外伤和刺激易感因素； 慢性摩擦良性痣恶变的相关因素。实验室检查实验室检查 病理学检查是诊断本病的确诊依据。切除活检为首选。 黑瘤抗体（HMB-45）阳性，免疫酶标（S-100蛋白）阳性可协助诊断。 尿液检查 X线摄片、B超、CT、MRI和放射性核素扫描等检查临床表现 早期临床表现痣或色素斑迅速增大，隆起，破溃不愈，边缘不整或有切迹、锯齿，颜色改变、局部形成水泡、瘙痒、刺痛等。 进而可出现卫星灶

10、、局部淋巴结肿大， 移行转移（原发病灶与区域引流淋巴结 之间的皮下结节，通过淋巴管转移）远处转移： 常见于远处皮肤淋巴结、肺、脑、肝、骨等部位，仅发生肺转移的预后好于其它远处转移。 黑色素瘤和黑痣的区别1. 不对称性不对称性(asymmetry)：普通痣两半是对称的，而恶性黑色素瘤两半不对称。2. 边缘边缘(border)：普通痣的边缘光滑，与周围皮肤分界清楚，而恶性黑色素瘤边缘不整齐，成锯齿状改变。另外，表面粗糙伴鳞形或片状脱屑，有时还有渗液或渗血，病灶高于皮肤。3. 颜色颜色(color)：普通痣通常是棕黄色、棕色或黑色，而恶性黑色素瘤会在棕黄色或棕褐色基础上掺杂粉红色、白色、蓝黑色。其中

11、，蓝色最为不祥，白色则提示肿瘤有自行性退变。结节型恶性黑色素瘤总是呈蓝黑色或灰色。4. 直径直径(diameter)：普通痣直径一般小于5毫米，恶性黑色素瘤直径大于5毫米。良恶性黑色素瘤临床分型（1）表浅蔓延型）表浅蔓延型最多见，约占70%。好发于50岁左右，女性多发于肢体，男性好发于躯干。其恶性程度介于雀斑型和结节型之间。（2）雀斑型）雀斑型占10%15%，为四型中恶性程度最低的一种。好发于头、颈、手背等暴露部位，多见于6070岁，女性多见。临床分型（4）肢端色斑样黑素瘤）肢端色斑样黑素瘤主要发于手掌、脚底及甲下，辐射生长期皮损为棕黄、棕褐或黑色，不高出皮面，若在甲下可见不规则的棕黄或棕褐色

12、条纹由甲床向近端扩展（3）结节型）结节型为四型中恶性度最高的一型，占12%左右，好发于50岁左右，男女之比为2 1，好发于背部。（5）特殊性）特殊性肿瘤位于真皮深部和皮下组织内，呈小结节状，境界清楚，但无包膜，呈现灰白色或灰蓝色，质硬。常伴有局部淋巴结转移。接侵袭深度分级接侵袭深度分级 1级 恶性黑色素瘤位于真皮的基底层 2级 扩展到真皮层的上1/3，即真皮乳突 3级恶性黑色素瘤扩展到真皮乳突和网状层边界 4级 侵及网状层 5级 侵及皮下组织，如脂肪 接垂直厚度分级接垂直厚度分级1级 小于0.75MM 2级 0.761.50MM 3级 1.513.00MM 4级 3.014.50MM 治疗手术

13、治疗放疗免疫治疗靶向治疗恶性黑色素瘤敏感的化疗药物 达卡巴嗪（DTIC） 替莫唑胺（TMZ） 长春花碱 紫杉醇（PTX） 福莫司汀替莫唑胺和福莫斯汀，能透过血脑屏障，对脑转移有治疗和预防的作用，在许多国家推荐于MM（恶性黑色素瘤）的一线治疗预后与肿瘤浸润深度有关与肿瘤浸润深度有关 淋巴结转移情况淋巴结转移情况 病灶部位病灶部位年龄与性别年龄与性别 手术方式手术方式 影响预后的因素包括：根据世界卫生组织对一组恶性黑色素随访的结果，预后与肿瘤厚度有密切关系。肿瘤0.75mm者，5年生存率为89%，4mm者仅25%。无淋巴结转移者5年生存率为77%，而有淋巴结转移者仅31%。生存率还与淋巴结转移的多

14、少有关。恶性黑色素瘤的发生部位与预后有关。发生于躯干者预后最差，5年生存率为41%;位于头部者次之，5年生存率为53%;四肢者则较好，下肢者5年生存率为57%，上肢者60%;发生于黏膜的黑色素瘤预后则更差。 一般认为女性病人明显好于男性，年龄轻者比年老者为好。即肿瘤厚度与切除范围有关，厚度0.75mm，切除范围距肿瘤边缘23cm;4mm者距离肿瘤边缘5cm范围的广泛切除。不符合规格的区域淋巴结清除术，常会促进肿瘤向全身播散，影响预后。目录恶心、呕吐：与使用化疗药物有关护理目标：患者恶心、呕吐程度有所减轻护理措施：1）鼓励患者少食多餐，细嚼慢咽，食用清凉味淡的食物和饮料2）清除进餐环境中令人不愉

15、快的东西和气味3）遵医嘱予化疗前给予止吐药物4）指导患者进餐后取半斜卧位休息护理评价：患者主诉恶心、呕吐次数减少活动无耐力 : 与长期营养不良，癌肿侵犯有关护理目标：患者能够改善自身的活动状态，每天能进行爬楼活动护理措施：1）进行心理护理，要帮助患者树立积极向上的乐观心态，正确面对疾病。少食多餐，营养丰富，增强体质。 2）指导患者进行适当的活动，当感觉不适时停止活动或降低活动强度3）加强安全护理，防跌倒，防坠床.护理评价：活动耐力增强，每天能从一楼自行到三楼营养失调，低于机体需要量：与摄入量减少、肿瘤代谢消耗增加及脂质代谢改变有关护理目标：个体每日的营养摄入量能满足日常活动和机体代谢的需要，体重改变在正负0.5Kg护理措施： 1）指导饮食护理，解释充足营养的重要性 2）提供少食多餐的饮食，指导患者三餐后漱口，保持口腔清洁。 3）遵医嘱补充营养物质或使用促进食欲的药物4）合理安排护理计划或进餐前后的治疗活动护理评价：患者一日三餐基本都能保证七八分饱，体重改变控制在正负0.5Kg焦虑与恐惧 ：与担心疾病预后有关 护理目标：患者能表述生理和心理