医院等级评审申请书

1、附件*省医院等级评审申请书医院名称医院性质医院类别执业许可证号医院地址邮政编码医院原等级级等申请等级级等申请时间年月日联系人联系*省卫生厅制A根本情况A1床位与建筑A11编制总床位数张,实际开放张A12建筑设施A121医院占地面积M2A122医院建筑总面积M2A1221业务用房建筑总面积M2A12211门诊建筑面积M2A12212住院建筑面积M2A1222辅助用房建筑面积M2A1223生活用房建筑面积M2A123每床建筑面积M2A124病房每床净使用面积M2A2任务A21医疗任务申请评审前1年A211效劳范围A2111医院所在县市、区人口数人A2112医院医疗效劳覆盖人口数人A2113挂钩县级

2、医院数所所A2114挂钩社区卫生效劳机构乡镇卫生院数A212病人来源A2121住院病人主要来源A21211期内出院总人数人A212111来自医院所在区县出院病人数人占出院总人数的A212112来自医院所在区县外出院病人数人占出院总人数的A213就诊病人疾病构成A2131急诊病人前十位疾病构成顺位A21311疾病名称A21312疾病名称A21313疾病名称A21314疾病名称A21315疾病名称A21316疾病名称A21317疾病名称A21318疾病名称A21319疾病名称占急诊总人数的占急诊总人数的占急诊总人数的占急诊总人数的占急诊总人数的占急诊总人数的占急诊总人数的占急诊总人数的占急诊总人数

3、的A213110疾病名称占急诊总人数的A2132住院病人前十位疾病构成顺位A21321疾病名称A21322疾病名称A21323疾病名称A21324疾病名称A21325疾病名称A21326疾病名称A21327疾病名称A21328疾病名称A21329疾病名称A213210疾病名称占出院总人数的占出院总人数的占出院总人数的占出院总人数的占出院总人数的占出院总人数的占出院总人数的占出院总人数的占出院总人数的占出院总人数的A2133住院病人前五位死亡原因构成顺位A21331死亡原因A21332死亡原因A21333死亡原因A21334死亡原因A21335死亡原因占死亡总人数的占死亡总人数的占死亡总人数的占

4、死亡总人数的占死亡总人数的A22教学任务申请评审前1年A221研究生人数人A2211博士生人数人A2212硕士生人数人A222进修人数人A2221副主任医师、主任医师进修人数人A2222主治医师进修人数人A2223住院医师进修人数人A2224各级技师进修人数人A2225各级护师进修人数人A2226其他职称进修人数人A223临床实习人数人A2231本科生临床实习人数人A2232大专生临床实习人数人A2233中专生临床实习人数人A3医院领导A31院级领导班子人数正、副院长人,书记、副书记人A32院长姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事治理工作年限年A33其他院级领导按以下

5、要求另附名单姓名性别年龄文化程度专业职称参加本专业工作时间任现职年限年从事治理工作年限年A4组织机构及科室设置A41职能机构机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人机构名称工作人员数人A42临床科室A421内科有口无口床位数张占总床位数A4211心血管内科有口无口床位数张A4212呼吸内科有口无口床位数张A4213内分泌科后口无口床位数张A4214消化内科后口无口床位数张A4215神经内科后口无口床位数张A4216血

6、液内科有口无A4217肾内科后口无口口床位数张床位数张A422外科有口无A4221普外科有口A4222心外科有口A4223胸外科有口口床位数张占总床位数%无口床位数张无口床位数张无口床位数张A4224神经外科有口无口床位数张A4225肿瘤外科有口无口床位数张A4226骨科有口无口床位数张A4227泌尿外科有口无口床位数张A4228烧伤外科有口无口床位数张A4229小儿外科有口无口床位数张A42210整形外科有口无口床位数张A423妇产科有口无口床位数张占总床位数A4231妇科有口无口床位数张A4232产科有口无口床位数张A4233方案生育科有口无口床位数张A424儿科有口无口床位数张A425重

7、症医学科有口无口床位数张A426急诊科有口无口观察床位数张A427感染性疾病科有口无口床位数张A428眼科有口无口床位数张A429耳鼻咽喉科后口无口床位数张A4210口腔科有口无口床位数张A4211皮肤科有口无口床位数张A421244医科有口无口床位数张A4213康复科Wn无口A4214麻醉科后口无口床位数张A4215临床营养科有口无口A43医技科室A431检验科有口无口A4311体液、血液有口无口A4312化学有口无口A4313血清有口无口A4314微生物有口无口A4315免疫、血清有口无口A4316细胞、遗传有口无口A432输血科有口无口A433病理科有口无口A434医学影像放射科A434

8、1X线诊断有口无口A4342CT诊断有口无口A4343超声波检查室有口无口A4344磁共振诊断有口无口A4345核医学有口无口A4346介入放射有口无口A4347放射治疗有口无口A4348心电诊断有口无口A435药剂科有口无口A4351西药房有口无口A4352中药房有口无口A4353制剂室有口无口A436手术室有口无口手术床张A437内窥镜检查室胃镜、肠镜、纤支镜有口A44中央消毒供给室有口A45预防保健科有口无A46健康体检科有口无A47其他科室请填写具体名称A48科研所室、中央、实验室请填写具体名A49院级重点专科请填写具体名称A5人员编配A51医院编制数人A52现有职工总人数含非编人员数

9、人A521卫生技术人员总人数人,占职工总数的%A522行政、工勤人员总人数人,占职工总数的%A53床位与卫生技术人员之比1:A54床位与医师之比1:A55床位与护士之比1:A56医生总数人A561主任医师人A562副主任医师人A563主治医师人A564住院医师人A565副主任以上医师、主治医师、住院医师之比:A57护士总数人A571主任护师人A572副主任护师人A573主管护师人A574护师士人比：A575副主任以上护师、主管护师、护师士之A58技师总数人A581主任技师人A582副主任技师人A583主管技师人A584技师士人A59检验师总数人A591主任检验师人A592副主任检验师人A593

10、主管检验师人A594检验师士人A510药师总数人A5101主任药师人A5102副主任药师人A5103主管药师人A5104药师土人A511工程技术人员人A5111高级工程师人A5112助理工程师以上人A512营养师数人A5121营养师数人A5122营养护士人数人A513预防保健科人数人A514教学编制人是否包括在本表A51医院编制数之中是口否口A515科研编制人是否包括在本表A51医院编制数之中是口否口A515研究生导师人数人A5151博士生导师人数人A5152硕士生导师人数人A516非编人员数人A5161聘用人员数人A51611医生人A51612护士人A51613其他卫生技术人员人A51614

11、行政、工勤人员人A517临时人员数人A518主要科室高级卫生技术人员配备情况A5181内科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人技师人技师人高级技师人高级技师人级技师人高级技师人高级技师人A5182外科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5183妇产科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5184儿科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5185急诊科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5186重症医学科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5187耳鼻喉科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A5188眼科主任医师人副主任医师人主任护师

12、人副主任护士人A5189口腔科主任医师人副主任医师人高级主任护师人副主任护士人A51810中医科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A51811病理科主任医师人副主任医师人高级主任护师人副主任护士人A51812检验科主任检验师人副主任检验师人主任护师人副主任护士人A51813药剂科主任药师人副主任药师人A51814麻醉科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A51815放射科主任医师人副主任医师人高主任护师人副主任护士人A51816核医学科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A51817超声科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人A51818感染性疾病科主任医师人副

13、主任医师人主任护师人副主任护士人A51819皮肤科主任医师人副主任医师人主任护师人副主任护士人级技师人A51820康复科主任医师人副主任医师人高主任护师人副主任护士人A51821输血科主任医师人副主任医师人高级技师人主任护师人副主任护士人A6医疗设备A61主要大型医疗设备：A611甲类A6111PET台A6112PETCT台A6113&gamma刀台A6114MM50台A6115质子治疗系统台A612乙类A6121CT台A6122MRI台A6123DSA台A6124SPECT台A6125LA台A613其他单价在500万以上的医用设备请填写具体名称A7经济情况申请评审前1年A71年总收入

14、万元申请评审前1年A711业务收入万元A7111医疗收入万元A7112药品收入万元,占总收入A7113住院收入万元A71131医疗收入万元A71132药品收入万元A71133平均每床日费用元/床日A7114门急诊收入万元A71141门急诊医疗收入万元A71142门急诊药品收入万元A71143平均每门急诊人次费用元/人次A712上级补助收入万元A713财政补助收入万元A7131经常性拨款万元A7132专项拨款万元A713其它收入万元A72年总支出万元A721工资支出万元A722医疗支出万元A722药品支出万元A723医疗设备购置费万元A724基建、房屋修善费万元A725其他支出万元A73固定资产

15、总额万元A731房屋建筑万元A732医疗设备万元A733其他万元B主要统计资料B1工作绩效申请评审前1年B11出院病人平均住院日天；B12医院感染漏报率;B13病床使用率%;床位基数为实际开放数B14病床周转次数≥次/年；比例;B15年出院患者中外埠医院所在地市以外患者B16入出院诊断合格率;B17手术前后诊断合格率;B18临床主要诊断、病理诊断符合率;B19治愈好转率;B110清洁手术切口甲级愈合率;B111清洁手术切口感染率%;B112医院感染现患率%;B113麻醉死亡率;B114危重患者护理合格率;B115普通门诊具有副主任医师以上技术职称的本院医师比例;B116择期手术患

16、者术前平均住院日天;B117药品收入占总收入比例;B118CT检查阳性率;B119MRI检查阳性率;B120大型X光机检查阳性率%;B121法定报告传染病报告率;B2科研课题：统计三年B21科研课题B211国家级工程项B212省部级重点项B213厅、市级工程项B22科研成果：B221国家级项B222省、部级一等奖项B223省、部级二等奖项B224厅、市级一等奖项B225省、部级三等奖项B226厅、市级三等奖以上项B3学术论文B31发表学术论文篇B311SCI源期刊篇B4医院满意度B41患者对医院效劳的满意度B42患者对院务公开的满意度B43职工对医院领导班子满意度B44职工对院务公开的满意度申请医院声明我院