CT、彩超申请单等医院用表11张

1、CT检查申请单姓名性别年龄检查费科室过敏病史住院号/门诊号通讯地址：预约时间：主要病症及体征：相关检查结果附检查号：既往病史或家族遗传病史：临床诊断：检查部位及成像技术：请医师参考选择与填写一项/多项,如没有列出,请在其它项中自行填写口颅脑CT口平扫口增强口脑血管成像口双侧颗骨CT口平扫口增强口高分辨率口双侧眼眶CT口平扫口增强口轴位口冠状位口矢状位口副鼻窦CT口平扫口增强口轴位口冠状位口矢状位口鼻咽部CT口平扫口增强口颌面部CT口平扫口三维成像口颈部CT口平扫口增强口血管成像口胸部CT口平扫口高分辨率平扫口增强口气管树成像口肺动脉成像口肋骨三维口上腹部CT肝胆胰口平扫口增强口门脉成像口中腹部

2、CT肾脏口平扫口增强口下腹部CT口平扫口增强口腹部包块CT口平扫口增强口盆腔CT口平扫口增强口脊柱CT平扫口颈口胸口腰口舐口尾至口椎间盘口椎体口四肢骨关节CT骨/关节口平扫口二维成像口其他检查目的或要求：申请医师：申请日期：彩超检查申请单急诊口门诊口住院口姓名：性别：年龄：科室：住院号：病史摘要:临床诊断：申请医师：一申请日期:i1i彩色多普勒超声检查工程及检查方法请在前面“口内划腹部浅表器官彩色多普勒血管彩色多普勒超声心动图腹部腮腺及周围淋巴结颈动脉心脏彩色多普勒及左心功能肝胆胰脾其他：甲状腺颈静脉颈部淋巴结上肢动脉口左右室壁运动分析乳腺上肢静脉左右腋下淋巴结下肢动脉口左右阴囊/睾丸下肢深静

3、脉左右精索静脉下肢浅静脉左右大隐口小隐泌尿系体表肿物注明部位：双肾/输尿管/膀胱双肾/输尿管/膀胱/前列腺肾及肾动脉其他：肾静脉“胡桃夹征肌肉及骨骼腹部大血管膝关节包括胴窝门静脉系统胸腔小儿慌关节其他：胸腔及胸水穿刺定位其他：腹腔及腹水穿刺定位胃肠道阑尾其他：产科妇科早期妊娠子宫附件经腹部彩超中期妊娠晚期妊娠护办室操作台擦拭记录本日期(1:100)84消毒液操作者签名紫外线消毒记录年月日期毒问消时累计时间签名日期毒问消时累计时间签名1122334455667788991010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525

4、262627272828292930303131紫外线灯擦拭方法日期灯管擦拭方法操作者姓名95%酒精棉球要求对紫外线灯管每周擦拭1次,如有灰尘、油渍随时擦拭.单位名称:医疗废物回收记录年月日期感染性废物(kg)损伤性废物(kg)病理性废物(kg)移交人回收人日期感染性废物(kg)损伤性废物(kg)病理性废物(kg)移交人回收人1122335555667788991010111112121313141415151616171718181919202021212222232324242525262627272828292930303131康复治疗知情同意书患者姓名：性别：年龄：病历号：为使患者对自

5、己所患疾病的诊疗方法、预后、可能发生的意外、平安要求及费用知情并决定是否在康复医学科诊治,请您认真阅读了解以下考前须知：一.普仁中蒙医医院康复中央是现代康复与传统康复蒙医中医结合为特色以神经康复为主.采用功能练习,物理因子,传统康复等治疗并辅以必要的药物.促使患者受限或丧生的功能和能力得到最大限度的恢复.从而提升生活质量并回归社会回归家庭.由于各种医学治疗方法均有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后,病人体质的特殊性等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能发生以下并发症或意外情况,虽然发生率很低,但是不能完全防止.医师护士康复治疗师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的康复治疗方案.在门诊或住院

6、期间尽量防止这些并发症或意外情况的发生；1 .疾病的自然进展使病情及病症进一步加重.2 .疾病的复发或者发生其他新的疾病.3 .为患者施行特殊检查或治疗时可能出现的不良后果或损伤.4 .因多种因素如疾病性质、病程、患者积极性、体质、单位或家庭支持情况、合并症等导致疗效达不到患者及家庭的满意.5 .在康复治疗过程中,可能诱发严重心血管反响、脑血管意外、癫痫发作、呼吸心跳骤停等.6 .康复治疗可能诱发各种栓塞如血栓、脂肪栓、癌栓等,严重时可导致肢体坏死、截肢甚至堵塞重要脏器危及生命.7 .康复练习致使疼痛加剧、骨折、关节损伤.关节紊乱及关节肿痛.肌肉肌腱劳损或拉伤.8 .肿瘤,长期卧床,老年等各种

7、原因引起的骨质疏松.可能会在正常的康复治疗过程中造成骨折,或者摔伤致骨折.长期卧床易发生压疮,泌尿系统及呼吸系统感染等.9 .各种康复器械引起的损伤.10 .电疗、热敷治疗时可能出现电击伤、皮肤灼伤、烫伤、红斑、水泡、表皮脱落及色素沉着药物过敏等.11 .针灸、放血、行温针时可能出现晕针、滞针、断针、血肿、感染、血气胸、出血不止,皮肤灼伤,烫伤等病症.12 .患者吞咽障碍可能导致气管异物窒息.13 .其他不可预见的意外情况.二.其他情况1 .治疗期间须有陪护或监护人,没有医护人员允许,陪护不得擅自离开患者.患者在病房内、走廊行走时及到二楼康复门诊治疗往返途中应有家属、陪护或者患者的监护人伴其左

8、右,应注意平安,以防跌倒、骨折等意外发生.2 .患者在治疗期间非本中央工作人员或家属不得随意或擅自使用和移动该中央的任何一件仪器设备.未经治疗师许可,患者不能擅自进行治疗或康复活动.3 .未经中央工作人员同意擅自移动和使用中央仪器设备,假设有损坏照价赔偿.鉴于以上情况经医师向我详细说明病情及康复治疗方法后,我同意选择康复治疗,愿意积极配合治疗,以了解上述情况并承当相应风险.患者签字:医师签字:监护人、委托人签字与患者关系：年月日疗术科患者知情同意书姓名：性别：年龄：住院号：诊断：由于各种医学治疗方法均具有一定的风险,同时疾病本身的转归及预后,病人体质的特殊等等原因,均使患者在治疗或住院期间可能

9、发生以下的并发症或意外情况,虽然发生率很低,但是不能完全防止.针灸医师将根据患者的病情及体质制定出科学合理的针灸治疗方案,在治疗或住院期间尽量防止这些并发症或意外情况的发生.为切实保证针灸治疗的顺利进行,特向患者及家属说明,在针灸治疗过程中有可能出现的情况.1、针灸治疗效果,直接受多种因素患者疾病性质、病程、个人体质差异、单位或家属支持情况、合并症治疗周期,积极性,配合程度、休养及在院外诊疗情况的影响,可能疗效达不到患者及家属的期望值,甚至无明显效果；2、针灸治疗过程中,由于疾病的自然进展出现病情和病症的复发,加重及在治疗过程中出现其他新的疾病属于正常现象,非针灸治疗造成.3、不能提供半年内有

10、效辅助检查结果且拒绝进一步有效辅助检查,并强烈要求先行治疗经劝说无效的患者,一切风险和后果由患者及家属承当；4、针灸治疗过程中,个别患者有可能出现偶发晕针针刺过程中病人忽然发生头晕目眩、心慌、恶心甚至昏厥的情况；5、针灸过程中,假设因患者随意更改体位而造成的滞针、断针,出现红肿、淤血,后果由患者及其家属承当；6、患者在扎针过程中,医生不可防止会扎到血管,出针后出血,红肿,淤血现象特别是眼睛周围的穴位,这属于正常现象,一到两周后会自己吸收,消失.7、拔罐后,有可能出现皮肤瘙痒,表皮脱落,并且有潮红、紫红、紫黑、暗红等色印,色素沉着,甚至出现水泡、血泡等,均属于正常情况；8、针灸治疗后,有可能会有

11、红印等色素沉着,甚至出现水泡等,均属于正常现象；9、针灸,火罐,推拿按摩均会使皮肤外表产生稍微疼痛,属于常规现象；10、针灸治疗过程中或治疗结束时,患者及家属不得擅自取出针灸针；假设自行取针,所造成的一切风险和后果由患者及家属自行承当；11、针灸治疗过程中,假设患者不配合治疗或发现患者病情不适合进行针灸治疗,那么随时终止针灸治疗；12、行动不便及神志欠佳的患者在治疗期间必须家属陪同；如因此造成的任何风险和后果由患者及家属承当；13、治疗期间患者及家属不得在无针灸医师允许,指导下擅自调试,使用任何医疗仪器；如因此造成的任何风险和后果由患者及家属承当；14、在本医院针灸治疗期间内,不得在其他任何医

12、疗、非医疗机构之骨科、伤科、放射科、推拿科进行同时诊疗,否那么出现任何不良、不适反响,与本医院无关,并且本医院对其本人出现的任何不良、不适反响免责；15、其他不可预见的意外情况,治疗结束后请及时离开治疗室,假设发生任何意外,后果自负.本人系或监护人,委托人因患疾病在普仁中蒙医医院疗术科进行治疗,经医师向我详细说明病情及针灸治疗方法后,我出于自愿并完全认知的情况下,同意选择针灸治疗,愿意积极配合治疗,了解上述情况并承当相应风险.陪护告知书住院号：病室：入院时间：患者姓名：性别：年龄：身份证号：陪护者姓名：身份证号：陪护者与患者关系：电话：为了您的平安提出如下要求：一、陪护制度1 .陪护者须遵守医

13、院与病房的各项规章制度,在医护人员的指导下照顾患者.2 .不得乱窜科室,不得擅自翻阅病历和其它医疗护理记录,不得谈论有碍病人康复、治疗和护理之事.3 .不得在病室洗头、洗澡、洗衣服和用各种电器做饭、取暖等；否那么出现一切后果自负.4 .为了您的患者和他人的健康,不随地吐痰,不在病房内吸烟和乱扔果皮,保持病室内的整洁、安静.5 .陪护者不能随意调床,不得私自调节输液速度.6 .陪护人员不得私自将病人带出院外,患者有事需要离开医院时,陪护有事离开患者时,必须通知值班医护人员,否那么按自动出院处理.7 .患者在住院期间,出现问题及时呼叫值班医护人员.二、病人治理制度1 .住院病人要遵守医院的治理制度

14、,听从医护人员的指导,服从治疗,安心休养.2 .为了您和他人的健康,要遵守病人作息时间,保持室内安静、整洁,不随地吐痰,不在病室内吸烟、饮酒、赌博和大声喧哗.3 .为了病人的健康,饮食需按医嘱执行.4 .未经许可,不得进入诊疗场所,不得翻阅病历及其他有关医疗文件.5 .住院期间不许随意外出或院外住宿,如外出按自动出院处理,并且在外出期间病员发生任何意外,院方概不负责.6 .住院期间不得自行请院外医生诊治,违者按自动出院处理.以上制度医护人员已说明,请患者及陪护人员认真严格遵守.谢谢合作！祝您早日康复患者家属签字：分管医生签字：接诊护士签字:XXXXX医院入院通知单病人姓名：性别：出生日期：年龄

15、：工作单位及住址：民族：医保证号：联系人姓名：门急诊诊断：入院途径：1、急诊2、门诊意外伤害：是否医疗付款方式：1、自费2、城乡居民医保3、职工医保4、其他预交费用：元联系：就诊科室：医师入院时间：年月日时分入院须知：办理住院手续前,请详细阅读以下内容：1、住院实行实名制,入院后姓名无法更改.患者或家属必须如实填写个人相关资料,假设用非实名等而造成的各种后果,医院不负任何责任.2、住院处按规定收预交金,请妥善保管预收金收据,出院时交回住院处,凭预交金收据办理出院手续.3、参加职工医疗保险,工伤保险、城乡居民医疗保险、离休人员及享受特殊医疗待遇人员应提供相应证件,并在住院时办理相关手续.如因个人原因,未办理相关手续,导致不能报销及享受优惠待遇,责任自负.患者或家属签字:签字日期:医疗机构组织机构代码：医疗付费方式：住院病案首页健康柠口勺：第次住院病案号：姓名性别口1.男2.女出生日期年月日年龄国籍年龄缺乏1周岁的年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省区、市市县籍贯省区、市市民族身份证号职业婚姻口1.未婚2.己婚3.丧偶4.离婚5.其他现住址省区、市市县户口地址省区、市市县工作单位及地址单位联系人姓名关系地址入院途径口1.急诊2.门诊3.其他医疗机构转入4.其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年