CRRT抗凝方式的选择

1、1ICU一区一区 周姣艳周姣艳LOGO2 近年来随着近年来随着CRRT在在ICU的盛行，在科室主的盛行，在科室主任和护士长的带领下，我们科室的任和护士长的带领下，我们科室的CRRT技术也得到了很大的进步！技术也得到了很大的进步！ 在在CRRT的实施过程中，我们经常会担心的实施过程中，我们经常会担心患者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上患者的水电解质酸碱是否平衡，会担心上下机是否顺利，会担心报警了我们如何处下机是否顺利，会担心报警了我们如何处理理、，我们其实更担心抗凝是否做到位，是否存在凝血和出血等突发事件的发生。3 （1）小剂量 ，维持体外循环有效时间长； （2）不影响或改善滤器膜的生物相容性；

2、 （3）抗血栓作用强而抗凝作用弱； （4）药物作用时间短抗凝作用局限在滤器内； （5）监测方法简单、方便、最适合床边进行； （6）过量时有拮抗剂； （7）长期使用无严重副作用。 理想抗凝剂特点4CRRT抗凝阐述的内容一，抗凝剂的种类： 二，常见抗凝剂的抗凝机理： 三，在CRRT中抗凝剂的选择： 四，抗凝效果的监测 5常见常见抗凝药物的选择抗凝药物的选择v普通肝素抗凝普通肝素抗凝v低分子肝素抗凝低分子肝素抗凝v枸橼酸钠抗凝枸橼酸钠抗凝67凝血酶凝血酶IXa,Xa,XIa,XIIaIXa,Xa,XIa,XIIa肝素肝素1000100020002000肝素辅助因子肝素辅助因子IIII抗凝血酶抗凝血酶

3、IIIIII抗凝抗凝BPCBPC黏附，积聚黏附，积聚, ,释放释放出血出血8 （1）增强抗凝血酶3与凝血酶的亲和力，加速凝血酶的失活； （2）抑制血小板的粘附聚集； （3）增强蛋白c的活性，刺激血管内皮细胞释放抗凝物质和纤溶物91011全身肝素抗凝全身肝素抗凝 适应症：无出血趋向的患者 凝血功能基本正常 PLT60109/L 禁忌症：存在出血及出血倾向 AT-111缺乏 肝素诱导血小板减少症12全身肝素抗凝全身肝素抗凝 优点：价格低廉 临床经验丰富，易于管理 监测简单，如APTT,ACT 鱼精蛋白可逆拮抗 缺点：出血风险 肝素诱导血小板减少 13全身肝素抗凝的实施全身肝素抗凝的实施 CRRT前

4、全面了解患者凝血功能 保证血透管内封管液全部抽出 及时监测凝血功能，随时调节肝素的用量 回血前30分钟停止使用肝素 有抗凝过度表现立即停用肝素，即刻予以鱼精蛋白中和。 CRRT后1h检查凝血功能 每4-6小时监测APTT APTT维持在正常值的1-1.5倍 TMP监测，及早发现管路和滤器是否有堵塞的倾向1415不推荐局部肝素抗凝法不推荐局部肝素抗凝法 1mg鱼精蛋白中和1mg肝素。 肝素的半衰期30-120s，鱼精蛋白较肝素短。 肝素-鱼精蛋白复合物可以解离。 肝素-鱼精蛋白复合物在体内代谢过程不明确。 储存在组织和内皮细胞的肝素可释放入血。 鱼精蛋白也是一种弱的拮抗剂。16低分子肝素特点：分

5、子量000-000D,与标准肝素相比具有抗凝作用强、出血危险小、生物利用度高、半衰期长（约小时），主要受肾功能影响。抗凝机理：抑制凝血因子a、a和血管舒缓素；对凝血酶、凝血因子和几无影响；因而APTT和TT很少延长，减少了出血。用法用量：单剂000IU,盐水稀释后静注，可有效维持小时。 .17低分子肝素用于低分子肝素用于CRRT的不足的不足 抗Xa因子活性测定因子活性测定不能及时监测，临床指导作用有限 鱼精蛋白对抗部分有效18枸橼酸钠抗凝原理Ca Ca2+：凝血因子IV 枸橼酸钠+离子钙=枸橼酸钙 Ca2+浓度降低，阻止凝血酶原转换成凝血酶枸橼酸根可螯合钙离子，影响凝血过程1mmol枸橼酸三钠

6、3mmolNa离子+3mmol碳酸氢根离子19Ca离子与凝血功能的关系离子与凝血功能的关系20枸橼酸枸橼酸A A液液滤滤 器器超滤液超滤液动脉端静脉端Calcium infusionCitrate anticoagulation system for CRRTCVVH枸橼酸抗凝方法21枸橼酸局部抗凝方案: 抗凝监测RheaterACD-AVVPVPAUFBLDSAD枸橼酸钙动脉标本动脉标本外周静脉或动脉外周静脉或动脉游离钙游离钙1.00 1.20 mmol/L静脉标本静脉标本滤器后血滤管路滤器后血滤管路游离钙游离钙0.25 0.45 mmol/L22枸橼酸抗凝的实施枸橼酸抗凝的实施 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml23根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为根据滤器后钙离子调节枸橼酸（此表为3%的的枸橼酸）枸橼酸）24体内血钙离子浓度与氯化钙的调整体内血钙离子浓度与氯化钙的调整 10%葡萄糖酸钙1.5ml=5%氯化钙1ml25 严重低氧血症（PO260mmHg） 组织灌注差（大剂量升压药物血压仍80/40mmHg） 线粒体功能障碍(Regional citrate anticoogulation)26枸橼酸抗凝优点局部抗凝，出血并发症小；枸橼酸为体内生理性物质，生物相容性好；降低局部离子钙水平，还可抑制补体激活；无肝素相关的血小板、白细胞减低；缺点住院费用