止血和凝血障碍-简单

1、止血与凝血障碍检查止血与凝血障碍检查Disorders of hemostasis and coagulationDisorders of hemostasis and coagulation 2机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统机体内存在着复杂的凝血系统和抗凝系统3作为一个临床医生作为一个临床医生（内科？外科？）（内科？外科？）如何正确选择实验室检查项目如何正确选择实验室检查项目如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制4正常止血机能正常止血机能凝血机制凝血机制抗凝机制抗凝机制（vessel wallvessel wall）凝血系统

2、凝血系统（coagulation systemcoagulation system）抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统（anticoagulationanticoagulation and fibrinolytic and fibrinolytic）5出血性疾病出血性疾病一期止血障碍：血管壁和血小板异常所引一期止血障碍：血管壁和血小板异常所引起的止血；（以皮肤黏膜及内脏出血为主）起的止血；（以皮肤黏膜及内脏出血为主）二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的二期止血障碍：凝血和抗凝血异常所致的止血障碍；（以深部组织和关节、肌肉或止血障碍；（以深部组织和关节、肌肉或内脏出血难止为主）内脏出血难止为主）纤溶活

3、性亢进（皮肤呈大片状瘀斑或伴内纤溶活性亢进（皮肤呈大片状瘀斑或伴内脏出血）脏出血）6血管组成血管组成内层内层：内皮细胞：内皮细胞 产生产生vWF (vWF (血管性血友病因子血管性血友病因子) )、Fn Fn ( (纤维结合蛋白纤维结合蛋白) )、组织因子、组织因子 FIIIFIII、内皮素、内皮素 、基质膜、基质膜中层中层：弹性纤维：弹性纤维保持血管壁的柔韧性保持血管壁的柔韧性 、胶原纤、胶原纤维维启动凝血过程启动凝血过程、平滑肌、平滑肌外层外层：松弛的结缔组织：松弛的结缔组织7一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用（一）血管壁的止血作用（一）血管壁的止血作用 1.1.血管壁的

4、完整性血管壁的完整性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有关有关 血小板参与血管壁的完整性和维持通透性血小板参与血管壁的完整性和维持通透性8血管壁完整性破坏的出血机制血管壁完整性破坏的出血机制当当Vit c Vit c 缺乏或缺乏或plt plt 减减少时，管壁抵抗力下降少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血 过敏性紫癜过敏性紫癜 9当血管壁受损后的一系列变化当血管壁受损后的一系列变化.神经反射神经反射管腔收缩管

5、腔收缩血流变慢血流变慢出血出血 / /停止停止.内皮细胞分泌内皮细胞分泌vWFvWF（血管性血友病因子）（血管性血友病因子）、FnFn(纤维结合蛋白)促进促进pltplt粘附粘附.释放释放FIIIFIII启动外源性凝血途径启动外源性凝血途径.暴露内皮下胶原暴露内皮下胶原促进血小板粘附促进血小板粘附（、聚集、（、聚集、形成血栓）形成血栓）启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径10血管内皮细胞合成血管内皮细胞合成l前列环素前列环素(PGI(PGI2 2) ) 扩张血管、抑制扩张血管、抑制pltplt功能功能l纤溶酶原激活物纤溶酶原激活物(PA) (PA) 激活纤溶酶、清除小凝块激活纤溶酶、清除小凝块

6、 l血栓调节素血栓调节素(thrombomodulin TM)(thrombomodulin TM) 参与蛋白参与蛋白C C系统的抗凝作用系统的抗凝作用l肝素或类肝素物质肝素或类肝素物质 具有多种抗凝活性具有多种抗凝活性11创伤、炎症创伤、炎症中毒、缺氧中毒、缺氧管壁抗凝作用管壁抗凝作用病理性血栓形成病理性血栓形成12血小板来从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解血小板来从骨髓成熟的巨核细胞胞质裂解脱落下来的具有生物活性的小块胞质。是脱落下来的具有生物活性的小块胞质。是最小的血细胞，有质膜，没有细胞核。最小的血细胞，有质膜，没有细胞核。（一）静态下血小板形态（一）静态下血小板形态 蛋白质蛋白质 glyc

7、oprotein GPglycoprotein GP 如：如：GPIGPIa a I Ib b II IIb b a a 磷脂磷脂 二、血小板在止血机能中的作用二、血小板在止血机能中的作用 包膜包膜 代谢产生花生四烯酸、血栓烷代谢产生花生四烯酸、血栓烷A A2 2 (TXA (TXA2 2 ) )、血小板、血小板 活化因子等活化因子等 提供催化表面（提供催化表面（PFPF3 3）13血小板止血功能（小结）血小板止血功能（小结） 维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性维持血管壁的完整性，毛细血管的通透性 粘附、聚集粘附、聚集在血管破损处，形成白色血栓在血管破损处，形成白色血栓 释放释放活性物质，促

8、进血小板聚集，增强活性物质，促进血小板聚集，增强 血管收缩血管收缩 促进凝血促进凝血过程过程 血块血块收缩收缩，形成稳固血栓，形成稳固血栓141.1.粘附功能（粘附功能（adhesion functionadhesion function） 指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他指血小板具有粘附于血管内皮下胶原及其他异物表面的能力异物表面的能力 需要物质需要物质l GPIb-GPIb-l vWF vWF l III III型胶原型胶原l 纤维结合蛋白（纤维结合蛋白（FnFn）（二）血小板功能（二）血小板功能15指活化后的血小板与血小板之间相互连接指活化后的血小板与血小板之间相互连接的特性的特性

9、2.2.聚集功能（聚集功能（aggregation functionaggregation function）血小板大量聚集、血小板大量聚集、粘附于血管破损处粘附于血管破损处形成白色血栓形成白色血栓暂时止血暂时止血163 3释放功能释放功能 ：(release reaction)(release reaction) 指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内指血小板在诱导剂的作用下，将胞浆内特殊颗粒中的内含物释放出血小板的反应含物释放出血小板的反应 - -颗粒颗粒 致密颗粒致密颗粒 溶酶体溶酶体 与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉粥样硬化与血小板粘附、聚集、炎症反应、创伤修复动脉

10、粥样硬化等作用有关（可进一步促进新一轮的血小板激活，引起正等作用有关（可进一步促进新一轮的血小板激活，引起正反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；也能激活反馈；亦可促进止血过程中的血管收缩和凝血；也能激活抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。）抗凝和纤溶机制限制血栓的过度发展。）174 4血块收缩功能血块收缩功能血凝块血凝块血小板血小板血栓收缩蛋白血栓收缩蛋白纤维蛋白网纤维蛋白网 收缩收缩血清被挤出血清被挤出血块缩小加固血块缩小加固 5 5血小板促凝活性血小板促凝活性PFPF3 3提供凝血因子催化表面提供凝血因子催化表面18三、凝血因子与凝血过程三、凝血因子与凝血过程血液由流动状态变为凝胶状态

11、称血液由流动状态变为凝胶状态称血液血液凝固凝固。是由一系列凝血因子参加的、复杂。是由一系列凝血因子参加的、复杂的酶促反应和分子聚合过程的酶促反应和分子聚合过程19l目前公认的凝血因子共目前公认的凝血因子共1414个，按罗马字命名个，按罗马字命名 的有的有1212个，尚有高分子量激肽原个，尚有高分子量激肽原(HMWK)(HMWK)，激，激 肽释放酶原肽释放酶原(PK)(PK)l大多数由肝脏产生，其中大多数由肝脏产生，其中IIII、VIIVII、IXIX、X X合合 成依赖于成依赖于VitkVitk，称，称VitkVitk依赖因子依赖因子l正常情况下，所有因子都处于无活性状态正常情况下，所有因子都

12、处于无活性状态20凝血酶原凝血酶原21 分为三个阶段，两个途径分为三个阶段，两个途径（内源性、外源性）（内源性、外源性）l第一阶段：凝血酶原激活物形成第一阶段：凝血酶原激活物形成l第二阶段：凝血酶形成第二阶段：凝血酶形成l第三阶段：纤维蛋白形成第三阶段：纤维蛋白形成22正常凝血过程正常凝血过程23四四 、正常抗凝及纤溶系统、正常抗凝及纤溶系统（一）细胞抗凝机制（一）细胞抗凝机制单核单核- -巨噬细胞巨噬细胞吞吞 噬噬清清 除除凝血过程有关凝血过程有关 物质和产物物质和产物（二）体液抗凝机制（二）体液抗凝机制（三）（三）纤维蛋白溶解系纤维蛋白溶解系最重要的生理抗凝系统，分解纤维蛋白（原），清除血

13、管内由于纤维蛋白沉积引起的阻塞，保持血流通畅24纤维蛋白原纤维蛋白原 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 稳固纤维蛋白稳固纤维蛋白纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 纤溶酶纤溶酶 BB1-421-42 B B15-42 15-42 D D二聚体、多聚体二聚体、多聚体A A、B B、C C、H AH A、B B、C C、H HX X、Y Y、D D、E XE X、YY、DD、E XE X、YY、DD、EE 被降解的纤维蛋白（原）产物统称为被降解的纤维蛋白（原）产物统称为FDPFDP2526止凝血障碍的实验检查止凝血障碍的实验检查27初筛试验初筛试验 筛选试验筛选试验 确诊试验确诊试验实验项目的选择实验项目的选择束

14、臂束臂 出血出血 Plt Plt 血块收缩血块收缩 结结 果果试验试验 时间时间 计数计数 试验试验 判断判断28APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量检测、纤维蛋白原定量检测进一步做以下筛选试验：进一步做以下筛选试验：293031APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量1.1.仅有仅有APTTAPTT延长延长 提示内源性途径因子异常：尤其是提示内源性途径因子异常：尤其是 、IXIX、XIXI 不能用正常血浆纠正：提示抗不能用正常血浆纠正：提示抗 、 抗抗IXIX抗体存在抗体存在32 2. 2.仅有仅有PTPT延长延长 提示外源性因子异常提示外源性因子

15、异常(FII(FII、V V、VIIVII、X X） VitkVitk缺乏（缺乏（IIII、VIIVII、IXIX、X X为为VitkVitk依赖因子）依赖因子） 延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多延长不被正常血浆纠正：循环中抗凝物质增多APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量33 3. 3.全部异常全部异常 纤维蛋白原缺乏症纤维蛋白原缺乏症 FDP FDP增多增多 血中抗凝物质增多血中抗凝物质增多 肝功能衰竭肝功能衰竭 进一步做有关因子的测定进一步做有关因子的测定( (确诊试验确诊试验) )APTTAPTT、PTPT、TTTT、纤维蛋白原定量、纤维蛋白原定量

16、3435十三、血浆鱼精蛋白副凝试验十三、血浆鱼精蛋白副凝试验 原原 理理 纤溶过程中纤溶过程中FDP FDP 鱼精蛋白鱼精蛋白 十十 游离游离 纤维蛋白单体纤维蛋白单体 凝集凝集鱼精蛋白能分离纤维蛋白降解产物与纤维蛋白单体结合的可溶性复合鱼精蛋白能分离纤维蛋白降解产物与纤维蛋白单体结合的可溶性复合物，是纤维蛋白单体游离出来，聚合形成肉眼可见的絮状物物，是纤维蛋白单体游离出来，聚合形成肉眼可见的絮状物 参考值参考值 正常人阴性正常人阴性（plasma protamine paracoagulationplasma protamine paracoagulation test PPPT, 3P test PPPT, 3P试验）试验）36FDP、D-2聚体聚体3738止凝血障碍性疾病的发病机制止凝血障碍性疾病的发病机制n血管壁结构与功能异常血管壁结构与功能异常n血小板质与量异常血小板质与量异常n凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常n抗凝及纤溶系统异常抗凝及纤溶系统异常n循环中凝血及抗凝物质增加循环中凝血及抗凝物质增加n综合因素综合因素3