【精品课件教案ppt】 中国医科大学第一临床学院 心电检查中心 王永权

1、中国医科大学第一临床学院中国医科大学第一临床学院 心电检查中心心电检查中心 王永权王永权 房室脱节（完全性或不完全性）可房室脱节（完全性或不完全性）可以是单纯生理性干扰以是单纯生理性干扰,也可由干扰伴有不也可由干扰伴有不完全性房室传导阻滞所引起。如果是单完全性房室传导阻滞所引起。如果是单纯干扰性房室脱节并无病理意义。房室纯干扰性房室脱节并无病理意义。房室脱节的临床意义完全要看是否并发房室脱节的临床意义完全要看是否并发房室传导阻滞。传导阻滞。 我们首先要了解房室交界区我们首先要了解房室交界区 干扰带的概念干扰带的概念A AAVAVV VA AAVAVV VA AAVAVV VA AAVAVV V

2、A AAVAVV V 干干 扰扰 带：带：两个激动从相反方向彼此对面而行，两个激动从相反方向彼此对面而行，高位激动下传，而低位激动既要下传到心室，又要逆传到高位激动下传，而低位激动既要下传到心室，又要逆传到心房，这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激动的前与心房，这时可发生干扰。高位激动究竟在低位激动的前与后多远的时间间隔才可能发生干扰呢？后多远的时间间隔才可能发生干扰呢？ “ 两个激动可能发生干扰的时间间期称为该激动的两个激动可能发生干扰的时间间期称为该激动的 可能干扰带可能干扰带 。” 图图.A ：正常窦性激动下传到心室。假设逆向传导正常，：正常窦性激动下传到心室。假设逆向传导正常，其可能干

3、扰带呈正常宽度，见（干扰带其可能干扰带呈正常宽度，见（干扰带1）。）。 图图.B ：当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已：当窦性激动下传，而此时适逢交界性激动已形成，两者在交界区发生干扰。形成，两者在交界区发生干扰。 图图.C ：逆向传导时间正常，而前向性传导时间延长其：逆向传导时间正常，而前向性传导时间延长其可能干扰带显著增宽，此时容易发生干扰。见（干扰带可能干扰带显著增宽，此时容易发生干扰。见（干扰带2）。）。 图图.D ：由于窦性激动下传时间延长，非常容易与即时：由于窦性激动下传时间延长，非常容易与即时发生的交界性激动在交界区发生干扰。此时，看上去发生的交界性激动在交界区发生干扰。此时

4、，看上去P-R间期大于间期大于0.12S，但实际与，但实际与QRS波群并无关系。因为此波群并无关系。因为此P波波已落入干扰带之中。这也是房室传导阻滞已落入干扰带之中。这也是房室传导阻滞 易发生干扰易发生干扰及干扰性房室脱节的原因。及干扰性房室脱节的原因。 图图.A图图.B图图.C图图.D干扰带干扰带1干扰带干扰带2房室阻滞伴干扰与房室脱节的机理示意图房室阻滞伴干扰与房室脱节的机理示意图 图图A A：表示窦性激动下传到室时有一固定的房：表示窦性激动下传到室时有一固定的房室传导时间（用室传导时间（用P-RP-R表示），可以正常也可延长。表示），可以正常也可延长。 图图B B：表示窦性激动：表示窦性

5、激动P1P1落于延长了的病理绝对不落于延长了的病理绝对不应期之内，不能下传。应期之内，不能下传。P2P2落于病理绝对不应期之外，落于病理绝对不应期之外，但但P2-RP2-R小于下传小于下传PRPR（图（图A A），亦不能下传，其后出现），亦不能下传，其后出现逸搏。如果逸搏。如果RP2RP2加上下传加上下传PRPR（图（图A A），）， 一连几次都超一连几次都超过逸搏周期，就将出现房室脱节。过逸搏周期，就将出现房室脱节。 图图C C：表示窦性激动：表示窦性激动P2P2落于病理绝对不应期之外，落于病理绝对不应期之外，P2-RP2-R大于下传大于下传P-R (P-R (图图A)A) ，即，即R-P2

6、R-P2加上房室传导时间加上房室传导时间逸搏周期，窦性激动便下传到室，出现心室夺获。逸搏周期，窦性激动便下传到室，出现心室夺获。P RR1P1P2R2RP2P2 R2逸搏周期逸搏周期R1P1R1P1R2P1R2ABC 一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室脱节一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室脱节其病理意义与一度房室阻滞是一样的。其病理意义与一度房室阻滞是一样的。 但是，由于干扰性房室脱节的存在，但是，由于干扰性房室脱节的存在，使其形成一种假性高度房室阻滞样改变。使其形成一种假性高度房室阻滞样改变。 （1 1）. .房室脱节时房率等于或低于室房室脱节时房率等于或低于室率，预期的率，预期的P-RP-R间

7、期大于间期大于0.200.20秒未能出秒未能出现心室夺获，应考虑有第一度房室阻滞现心室夺获，应考虑有第一度房室阻滞的存在。的存在。 （2 2）如果房室脱节时由一系列搏动）如果房室脱节时由一系列搏动的生理不应期（的生理不应期（T T波后支）后只看到一波后支）后只看到一个未下传的个未下传的P P波波应考虑应考虑第一度房室阻滞。第一度房室阻滞。 本图本图R R1 1-R-R3 3为正常窦性下传的搏动，为正常窦性下传的搏动，P-RP-R间期相等，为间期相等，为0.280.28秒，秒，符合一度房室阻滞的诊断。符合一度房室阻滞的诊断。R R4 4-R-R7 7的的R-RR-R间期相等，为间期相等，为1.3

8、2s1.32s，其前无，其前无相关相关P P波（其前的波（其前的P-RP-R间期不等，且小于下传的间期不等，且小于下传的0.28s0.28s），为交界性），为交界性逸搏心律。逸搏心律。R R7 7提前出现，提前出现，P-RP-R间期与窦性下传的相等，为间期与窦性下传的相等，为0.28s0.28s是心是心室夺获。室夺获。 本图本图R R4-R-R7 构成一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室脱节构成一度房室阻滞伴不完全性干扰性房室脱节 将未下传的最长的将未下传的最长的RPRP间期作为不应期长度，也可间期作为不应期长度，也可称为称为临界临界RPRP。那么，在二度房室阻滞时：。那么，在二度房室阻滞时： 当

9、当R-PR-P临界临界RPRP时，由于房室传导阻滞使时，由于房室传导阻滞使P P波未下波未下传；传； R-PR-P临界临界R-PR-P，但，但R-P+R-P+下传的下传的P-RP-R交界性逸搏交界性逸搏周期，即发生房室干扰；周期，即发生房室干扰； 出现心室夺获的条件是出现心室夺获的条件是R-PR-P临界临界R-PR-P，而且，而且R-R-P+P+下传的下传的PRPR逸搏周期。逸搏周期。 上图上图R1-R5R1-R5间期相等，间期相等， P-RP-R间期不等，说明有逸搏心律。房率快于室率，间期不等，说明有逸搏心律。房率快于室率，根据规则可以诊断高度房室阻滞。根据规则可以诊断高度房室阻滞。R6R6

10、提前出现，其前有相关提前出现，其前有相关P P波，波，P-RP-R间期间期0.38s0.38s，为心室夺获。经测量本条图，为心室夺获。经测量本条图临界临界R-PR-P（绝对不应期），为（绝对不应期），为R1-P2R1-P2：0.88s0.88s，R4R4后面的一组后面的一组P P波即波即R4-P6R4-P6为为1.2s1.2s，RPRP间期长度大于绝对不应期，但间期长度大于绝对不应期，但P6P6仍未下传，仍未下传，经测量得知经测量得知R4-P6R4-P6下传的下传的P-RP-R间期为间期为1.58s1.58s大于逸搏周期（经测量本图逸搏周大于逸搏周期（经测量本图逸搏周期长度为期长度为1.48s

11、1.48s），因此出现了交界性逸搏伴房室干扰。通过本图心室夺获的），因此出现了交界性逸搏伴房室干扰。通过本图心室夺获的P-RP-R间期延长应考虑为二度间期延长应考虑为二度型房室阻滞伴房室脱节。型房室阻滞伴房室脱节。 中图为仰卧、起坐中图为仰卧、起坐5 5次后，显示窦性频率由原来次后，显示窦性频率由原来5050次次/ /分提高到分提高到6565次次/ /分，分，P-RP-R间期恒定为间期恒定为0.32s0.32s，无，无QRSQRS波群脱落，显示为一度房室阻滞。波群脱落，显示为一度房室阻滞。 下图为持续监测一分钟后，二度下图为持续监测一分钟后，二度型房室阻滞典型表现得以显示。型房室阻滞典型表现得

12、以显示。 P1P2P3P4P5P6P7R1R2R3R4R5R6 经测定第三条经测定第三条R1P2R1P2为为临界临界R-PR-P（绝对不应期），长度为（绝对不应期），长度为0.760.76秒秒P-PP-P间期间期为为0.900.90秒，心率秒，心率6767次次/ /分，分，P P波下传受阻；当波下传受阻；当P-PP-P间期为间期为1.001.00秒时，心率秒时，心率6060次次/ /分，分，R-PR-P间期为间期为0.820.82秒（第三条图秒（第三条图R3-P4R3-P4），），P P波下传；说明临界心率为波下传；说明临界心率为58 58 - 67- 67次次/ /分，当心率分，当心率676

13、7次次/ /分时出现第二度房室传导阻滞，分时出现第二度房室传导阻滞，5858次次/ /分就能分就能1 1：1 1下传。表现为频率依赖型下传。表现为频率依赖型型房室传导阻滞。第二条为二度房室阻滞型房室传导阻滞。第二条为二度房室阻滞伴干扰性房室脱节。伴干扰性房室脱节。 本图本图表现为表现为P-PP-P间期相等，间期相等， P-RP-R间期不等，间期不等，R-RR-R间期不等。间期不等。 下图下图R2R2、4 4、5 5、6 R-R6 R-R间期相等，间期相等， P-RP-R间期不等，说明房室无间期不等，说明房室无关，为交界性逸搏。关，为交界性逸搏。R3R3、R7R7明显提前出现，其前有相关的明显提

14、前出现，其前有相关的P P波，其波，其P-RP-R间期恒定为间期恒定为0.180.18秒，为心室夺获。该图秒，为心室夺获。该图临界临界R-PR-P（绝对不应期）（绝对不应期）为为R5-P8 0.90R5-P8 0.90秒（秒（下图）下图）。 R3R3后面的一组后面的一组P P波即波即R3-P5R3-P5为为1.60s1.60s，RPRP间期长度大于间期长度大于临界临界R-PR-P ，但，但P5P5仍未下传，经测量得知仍未下传，经测量得知R3-P5R3-P5下下传的传的P-RP-R间期（间期（0.18s0.18s）为）为1.78s1.78s大于逸搏周期（大于逸搏周期（1.70s1.70s），因此

15、出），因此出现了交界性逸搏伴房室干扰同时形成现了交界性逸搏伴房室干扰同时形成型房室阻滞时的干扰型房室阻滞时的干扰性房室脱节。性房室脱节。 上图上图R5-P9R5-P9为绝对不应期长度为绝对不应期长度:0.68:0.68秒，最短下传秒，最短下传R-PR-P间期为间期为R6-P11: 0.70R6-P11: 0.70秒，称为临界秒，称为临界RPRP。R3- P6: 1.20R3- P6: 1.20秒秒 临界临界RPRP， P6P6本应下传本应下传, ,但是但是R3- P6R3- P6的长度加上下传的长度加上下传PRPR间期间期0.200.20秒（夺获）秒（夺获）为为1.401.40秒，大于逸搏周期

16、秒，大于逸搏周期1.361.36秒因此尽管秒因此尽管P6P6脱离了交界区异常脱离了交界区异常延长的不应期，但却与延长的不应期，但却与R4R4的交界性逸搏发生房室干扰，其后的交界性逸搏发生房室干扰，其后R5R5和和R6R6均与其中窦性均与其中窦性P P波发生干扰，并构成短暂的房室脱节。波发生干扰，并构成短暂的房室脱节。 下图为轻微活动加快窦性频率后，呈恒定下图为轻微活动加快窦性频率后，呈恒定2 2：1 1房室比值，下房室比值，下传的传的P-RP-R间期相等，故为二度间期相等，故为二度型房室阻滞型房室阻滞。 P1P2P3P4P5P6P7P8P9P10P11R1R2R3R4R5R6R7 总结总结 由于房室阻滞大大增加了房室脱节的机会。由于房室阻滞大大增加了房室脱节的机会。 1.1.出现和维持脱节的条件是：