建设工程施工安全监督申报书

1、1-1建设工程施工安全监督申报书玉溪市建筑安全监督管理站：今有我单位建设的工程，按照中华人民共和国建筑法、中华人民共和国安全生产法、建设工程安全生产管理条例、安全生产许可证条例、 建筑工程施工许可证管理办法、房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督规定 及房屋和市政基础设施工程施工安全生产监督工作规程等相关规定，现携下列材料 到你单位办理工程安全监督备案手续。序号申报资料证书（合同）号1建设工程施工安全监督申报书见本书2施工中标通知书、施工合同见附件3工程概况；单位工程一览表；建设、勘察、设计、施工、监理等单位及 项目负责人等主要管理人员一览表；特殊工种持证上岗一览表；拟进入 施工现场使用的大型

2、施工机械设备一览表。见附表1-24建设工程安全文明生产承诺书见附表1-35建设工程开工安全生产条件审查表见附表1-46施工现场周边环境和地下设施情况交底表见附表1-57危险性较大的分部分项工程清单见附表1-6、78安全文明施工措施见附件9安全文明施工措施监理规划和监理实施细则见附件10安全文明施工措施费缴纳证明见附件11建筑工程安全质量远程监控系统办理证明见附件12建设工程施工图（DWG式）一套见光盘13其他规定需要的文件见附件建设单位（盖章）：联系人: 联系电话:我单位承诺所报送的工程施工安全监督申报资料真实有效。项目负责人:建设单位（公章）年 月 日项目经理：施工单位（公章）年 月 日监意

3、理总监理工程师:单位见监理单位（公章）审查人：安监机构（公章）年 月 日1-2工程概况及建设各方责任主体基本情况1-2-1 工程概况工程名称工程地点工程类型安全文明 施工目标建筑规模层数结构形式工程造价计划开工日期计划竣工日期办理报监时工程进度1-2-2单位工程一览表序号单位工程名称规模基础型式结构型式层数12345678910建设单位组织机构代码证地 址法定代表人联系电话项目负责人联系电话项目技术负责人联系电话现场代表联系电话现场代表联系电话现场代表联系电话现场代表联系电话1-2-4勘察单位及主要管理人员登记表勘察单位地 址组织机构代码证资质等级资质证书号法定代表人联系电话项目负责人执业名称

4、及资格证书号联系电话项目技术负责人资格证书号联系电话1-2-5 设计单位及主要管理人员登记表设计单位地 址组织机构代码证资质等级资质证书号法定代表人联系电话项目负责人执业名称及资格证书号联系电话项目技术负责人执业资格证书号联系电话监理单位地 址组织机构代码证资质等级资质证书号法定代表人联系电话项目总监执业名称及资格证书号联系电话总监代表资格证书号联系电话监理工程师资格证书号联系电话资格证书号联系电话资格证书号联系电话资格证书号联系电话资格证书号联系电话1-2-7-1总承包单位单位或人员企业名称或人员姓名证书编号及电话变更情况施工总承包安全生产 许可证编号项目经理执业名称及资 格证书号安全考核

5、合格证号联系电话项目技术负责人联系电话施工 现场 专职 安全 管理 人员安全考核合格证号联系电话安全考核 合格证号联系电话安全考核 合格证号联系电话1-2-7-2专业分包企业专业分包企业1企业名称或 人员姓名证书编号及电话变更情况企业名称安全生产 许可证编号项目负责人执业名称及资 格证书号安全考核合格证号联系电话施工 现场 专职 安全 管理 人员安全考核 合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话1-2-7-3专业分包企业专业分包企业2企业名称或 人员姓名证书编号及电话变更情况企业名称安全生产 许可证编号项目负责人执业名称及资 格证书号安全考核合格证号联系电话施工 现场 专职 安全 管理 人员安

6、全考核 合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话1-2-7-4劳务分包企业劳务分包企业1企业名称或 人员姓名证书编号及电话变更情况企业名称安全生产 许可证编号项目负责人安全考核 合格证号联系电话施工 现场 专职 安全 管理 人员安全考核 合格证号联系电话安全考核 合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话1-2-7-5劳务分包企业劳务分包企业2企业名称或 人员姓名证书编号及电话变更情况企业名称安全生产 许可证编号项目负责人安全考核 合格证号联系电话施工 现场 专职 安全 管理 人员安全考核 合格证号联系电话安全考核 合格证号联系电话安全考核合格证号联系电话1-2-8拟进场的大型机械设备情况序号设

7、备名称规格型号数量1234561-2-9特殊工种一览表序号姓名工种证书编号123456789说明：一、总承包单位配备项目专职安全生产管理人员应当满足下列要求：（一）建筑工程、装修工程按照建筑面积配备：1、1 万平方米以下的工程不少于 1 人；2、1万5万平方米的工程不少于2人；3、5万平方米及以上的工程不少于 3人，且按专业配备专职安全生产管理人员。（二）土木工程、线路管道、设备安装工程按照工程合同价配备：1、5000万元以下的工程不少于 1 人；2、5000万1 亿元的工程不少于 2人；3、1 亿元及以上的工程不少于 3 人，且按专业配备专职安全生产管理人员。二、分包单位配备项目专职安全生产

8、管理人员应当满足下列要求：（一）专业承包单位应当配置至少 1 人，并根据所承担的分部分项工程的工程量和 施工危险程度增加。（二）劳务分包单位施工人员在 50 人以下的，应当配备 1 名专职安全生产管理人员； 50人-200 人的，应当配备 2名专职安全生产管理人员； 200人及以上的，应当配备 3名 及以上专职安全生产管理人员，并根据所承担的分部分项工程施工危险实际情况增 加， 不得少于工程施工人员总人数的 5%。三、表中有的内容（如单位、特殊工种、机械设备、单位工程）不够填写时参照具 体对应表格分段填写。四、特殊工种如：建筑电工、建筑架子工、建筑起重机械司机（塔吊、物料提升机、 施工电梯）、

9、建筑起重机械安装 （拆卸）工、 信号司索工等；大型机械设备如：桩工机械、 土方机械、垂直运输机械、起重吊装机械等。1-3玉溪市建设工程安全文明生产承诺书玉溪市建设工程安全文明生产承诺书工程名称：建设单位（章）：施工单位（章）：监理单位（章）：玉溪市建筑安全监督管理站制承 诺 书建设单位：施工单位：监理单位：三方就工程项目在建设期间，认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规、 标准规范等，相互协调配合， 切实履行安全文明生产责任和义务，承诺如下：一、建设单位（一）严格按照国家及我省工程建设有关法律法规和强制性标准，以及 基本建设程序实施工程建设，把工程建设安全，包括工程安全、作业人员和

10、社会公众安全，保护环境卫生纳入管理范围，并落实监管人员，配合施工单 位、监理单位共同做好安全文明生产工作。（二）负责提供施工作业现场及其毗邻区域的供排水、供电、供气和通 信等设施的空中和地下管线配置情况，可能影响到的建、构筑物情况及地质 资料，对所提供的情况和资料的真实性负责，并为本工程安全文明生产提供 必要的条件。（三）不以任何理由要求施工单位、监理单位违反有关工程建设安全文 明生产的法律、法规、规章和标准、规范，操作规程的规定进行施工和监理。（四）不要求施工单位使用不符合国家标准、 规定的建筑材料、构配件、 安全防护用具和机械设备。（五）督促施工单位严格按照国家和我省有关安全文明生产的法律

11、法 规、强制性标准和操作规程组织施工，及时制止违章指挥、违章施工作业的 行为，并监督检查其具体措施的落实。（六）督促监理单位对工程建设安全文明生产实施监理，并监督检查其 具体监理措施的落实。（七）接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施监督管理，依法接受国家安全监察二、施工单位认真贯彻执行国家及我省有关安全文明生产的法律法规和强制性标准、 安全操作规程等，建立健全施工现场安全文明生产保证体系，落实各项具体 措施，切实履行安全文明生产责任和义务，保护职工身体健康和生命安全， 以及社会公众安全，保护环境卫生，保持施工现场整齐有序，做到文明施工。（一）建立与工程规模相适应的、以项目经

12、理为第一责任人的施工现场 安全文明生产管理机构，配备相应监管人员，赋予监管权力，确保对施工现 场安全文明生产实施有效管理。（二）施工现场实行封闭式管理，保证安全文明生产经费的投入。安全 文明生产设施、设备按标准设置，配套齐备，牢固可靠。（三）强化安全文明生产教育培训，严格实行三级安全教育制度，做到 全员执证上岗。在日常监管和各级检查的基础上，严格执行汇检制度，发现 隐患立即进行整改，不留死角。（四）施工现场使用的建筑材料、构配件、安全防护用品、安全设施、 机具、机械设备和电气装置等，必须符合建筑施工安全和其他有关技术规范、 标准的要求，并按规定进行检测检验。否则，一律不投入使用。（五）保持施工

13、现场整洁有序，各种材料分类存放、堆码整齐，建筑垃圾及时清运处理，不从高处向下抛投建筑材料、施工用具及建筑垃圾。工地 设保洁工或卫生值班人员，各工种完工后做到“工完料尽场地清”。现场场地进行“硬化”处理，做到场内道路平整、通畅、不积水，泥浆、废水不外流，不尘土飞扬，不排泄有毒有害气体。（六）保证施工现场及周围人居环境良好，施工区、办公区、生活区原 则上应明显分开或进行隔断。按规定设置食堂、饮水处、厕所、浴室并符合 卫生要求。（七）按规定设置现场标志牌（五牌一图）和安全警示标志，对涉及社 会公众安全的，要在显著位置设置警示牌，并采取相应保护措施。（八）发生的一般及以上安全事故按有关规定及时准确上报

14、，并进行调 查处理。（九）自觉接受并积极配合建设、监理单位的督促检查；建筑安全监管 部门的监督管理，依法接受国家安全监察。三、监理单位（一）认真贯彻执行国家及我省安全文明生产的法律法规和强制性标准 等，把工程建设安全文明生产纳入监理范围，与工程建设、工期和投资控制 同步组织实施。（二）建立健全与工程规模相适应的安全文明生产监理机构及规章制 度，配备监管人员，落实责任制，依法履行安全文明生产监理职责。（三）监督施工单位认真落实安全文明生产责任制和具体措施，及时制 止违法违规生产、违章指挥、违章作业、不文明施工等行为，有效消除事故 隐患。发现重大事故隐患，督促施工单位立即进行整改，并及时报告建筑安

15、 全监管部门。（四）对涉及建设工程施工安全的突发性事件、一般及以上安全事故， 在协助施工单位应急处置的同时， 督促施工单位及时向建筑安全监管部门及 有关部门报告。制止一般及以上安全事故隐瞒不报、谎报或拖延不报的行为, 必要时向有关部门举报。（五）接受并积极配合建筑安全监管部门对施工现场安全文明生产实施 监督管理，依法接受国家安全监察。建设单位法定代表人签字：建设单位项目负责人签字：施工单位法定代表人签字：施工单位项目经理签字： 监理单位法定代表人签字：监理单位总监理工程师签字：本承诺书：一式四份，建设单位、施工单位、监理单位各一份，建设安 全监督机构备案一份。施工单位项目经理将此承诺书复印一份

16、悬挂于工地宣 传栏。1-4建设工程开工安全条件审查表1-4建设工程开工安全生产条件审查表工程名称：建设单位：施工单位：项目经理：监理单位：项目总监：序号审查内容审查意见1施工单位是否持有安全生产许可证2项目安全生产责任体系建立情况。 是否按规定建立了安全生产 管理机构，并按规定配备专职安全生产管理人员，项目负责人、 专职安全生产管理人员是否取得安全生产考核合格证书，并在有效期内。3施工现场安全生产管理制度建立情况4是否已按规定签订安全生产协议书5是否按规定编制了施工组织设计，专项方案是否有计划6安全文明施工措施费是否有支付计划或凭证7拟进入施工现场的机械设备情况及布置方案8施工现场“三通一平”

17、、“施工标牌”等设置情况9施工现场围挡、大门、道路、临时设施等是否符合规定要求10是否针对性地制定了工程项目安全生产事故应急救援预案11其他事项审查结论：项目负责人：建设单位（公章） 年 月日注：本表一式四份，建设单位、监理单位、施工单位各一份，另一份为安全监督备 案的附件材料。1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表1-5施工现场周边环境及地下设施情况交底表工程名称建设单位负责人总监理工程师施工单位技术负责人项目经理序号交底项目交底情况1地上管线，如毗邻高压线、网线的状况2施工对毗邻建筑物、构筑物、地下工程的影响3深基坑施工对周边环境的影响4施工对周边通信、道路等公用设施的影响5施工现场的

18、临建设施选址是否合理，结构是否安 全，围挡是否按标准设置6施工现场对周边交通、行人、集贸市场和学校等 人流密集区域的影响7施工中各种粉尘、废气、废水、固体废弃物以及 噪音、振动对环境的污染和危害8拟使用起重机械设备对周边环境的影响9施工现场及毗邻区域内地下管线资料、气象水文 观测资料10其他可能造成严重后果的危险源交底方负责人签字：建设单位（盖章）年月日总监理工程师签字：监理单位（盖章）年月日接收方负责人签字：施工单位（盖章）年月日1-6危险性较大的分部分项工程清单1-6危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项丄程内容预计实施 时间、基坑支护、降

19、水工程 开挖深度超过3m（含3m的基坑槽）支护、降水工程 虽未超过3m但地质条件和周围环境复杂的基坑（槽）支护、降水工程二、土方开挖工程 土方开挖深度超过3m （含3m的基坑（槽）的土方 开挖工程三、模板工程及支撑体系 各类工具式模板工程：包括滑模、爬模、大模、 飞模等工程 混凝土模板支撑工程：搭设高度 5m及以上；搭 设跨度10 m及以上；施工总载荷10KN加及以上； 集中线荷载15KN2及以上；高度大于支撑水平投 影宽度且相对独立无联系构件的混凝土摸板支撑工 程。承重支撑系统：用于钢结构安装等满堂支撑体系四、起重吊装安装拆卸工程 采用非常规起重设备、方法，且单件起吊重量在10KN及以上的起

20、重吊装工程采用起重机械进行安装的工程 起重机械设备的安装、拆卸五、脚手架工程搭设高度在24m及以上的落地式钢管脚手架工程附着整体和分片提升脚手架工程悬挑脚手架工程 吊篮脚手架工程 自制卸料平台、移动操作平台工程新型及异型脚手架工程六、拆除、爆破工程建筑物、构筑物拆除工程 采用爆破拆除工程七、其他建筑幕墙安装工程钢结构、网架、索模结构安装工程人工挖孔桩工程地下暗挖、顶管及水下作业工程预应力工程 采用新技术、新工艺、新材料、新设备及尚无相关技术标准的危险性较大的分部分项工程项目经理（签字）：施工单位（盖草）年月日总监理工程师（签字）：监理单位（盖章）年月日项目负责人（签字）：建设单位（盖章）年月日填写 说明本项目工程所含的危险性较大的分部分项工程，应在以上栏目所列的相应分部 分项工程前的“”内打上“2”，没有的应在“”内打“ X”1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单1-7超过一定规模的危险性较大的分部分项工程清单工程名称结构层次施工单位项目经理监理单位总监理工程师分部分项丄程内容预计实施时间一、深基坑 工 程 开挖深度超过5m （含5m）的基坑（槽）的土方开挖、 支护、降水工程 开挖深度虽未超过5m,但地质条件、周围环境和地 下管线复杂，或影响毗邻建筑（构筑）物安全的基 坑（槽）的土方开挖、支护、降水工程二、模板工程 及支撑体 系 工具式模板工程：包括滑模、爬模、飞模