王红明滑膜炎病例

1、入院记录湖南祁东性别：婚姻状况：职业病史陈述者：记录时间：23姓王红明名：年龄： 32 民族： 汉族 出生 地： 县 入 院 2009-05-10 时间： 8： 00：男性已婚军人本人2009-05-10 9 ：55：主 诉：左膝关节疼痛 , 肿胀，下蹲不适两天。现病史： 患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭 伤，后到 14 号基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝 部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检 查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关 节周围压痛，浮髌实验阳性。既往史： 既往患胃炎三年，否认食物药

2、物过敏史，无手术及外伤史，无 输血史。无结核及肝炎患者接触史。婚姻史：已婚个人史家族史： 生于户籍地， 1999 年 12 月入院来基地。无长期外地居 住史，无疫区居住史， 无吸烟史、 饮酒史。育有一女，否认家族遗传性疾病。体格检查体温：C 脉搏：80次/分 呼吸：18次/分 血压：122/84mmHg发育正常，营养中等，神志清楚，精神欠佳，自主体位，查体合作。全 身皮肤粘膜无黄染，未见皮疹、皮下出血点，无肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋 巴结未触及肿大。头颅无畸形，毛发无脱落，眼睑无水肿，结膜无充血，巩 膜无黄染，双侧瞳孔等大同圆，对光反射灵敏。耳廓无畸形，外耳道无异常分泌物。鼻翼无扇动，鼻腔通畅，

3、鼻中隔无偏曲， 鼻旁窦无压痛。口唇红润， 无发绀，口唇黏膜无破溃，咽部充血，扁桃体无肿大，无化脓点，声音无嘶 哑。颈部压痛，气管居中。胸廓对称无畸形，胸骨无压痛。双肺呼吸运动对 称，肋间隙无增宽，双侧语颤一致，未触及胸膜摩擦感或皮下捻发感，胃部 压痛，呼吸规整，双肺呼吸音粗，未闻及干、湿性罗音及胸膜摩擦音。心前 区无隆起，心界无扩大，心率 80 次/ 分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理 性杂音。腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹肌软，肝脾肋下未触及，无移 动性浊音，肝浊音界存在。双肾区及双侧输尿管走形区无叩击痛，肠鸣音正 常，无血管杂音。肛门及外生殖器未查。脊柱无畸形，无杵状指（趾） 。神 经系

4、统：角膜反射、腹壁反射正常，肌张力正常，肌力 5 级，肢体无瘫痪， 双侧肱二、三头肌腱反射正常存在，Babinski征ChaddockOppenheim征、Hoffmann 征、 Kernig 征未引出。生理反射存在。专科检查：可见患者左膝关节肿胀，关节周围压痛明显，浮髌实验阳性最后诊断：初步诊断：1. 左膝关节外伤性滑膜炎1.左膝关节外伤性滑膜炎2. 左膝关节半月板损伤2.左膝关节半月板损伤3. 慢性胃炎3.慢性胃炎经治医生：宋基伟 手签经治医生：宋基伟 手签2009-05-092009-05-09上级医师：李庆忠 手签上级医师：李庆忠 手签2009-05-092009-05-09首次病程记

5、录2009-05-10 9 ：00： 23患者 王红明，男， 30 岁，汉族，已婚，湖南祁东人。主因左膝关节疼痛，活动 受限，于 2009-05-10 8 ：00入院。病历特点：1、患者自述缘于两天在部队组织官兵进行体能训练过程中不慎扭伤，后到 14 号基地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家 休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈 伸活动受限，下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。 。遂以“左膝关节 外伤性滑膜炎”收住院。患者自发病以来，无头痛，无盗汗，无咯血，无心前区疼痛， 神志清，精神欠佳，睡眠欠佳，食欲不

6、佳 。2、男性 30 岁，既往患慢性胃炎三年。否认食物 过敏史，药物过敏史。3、查体：体温：36.3 C 脉搏：80次/分 呼吸：16次/分血压122/84mmH发育正常, 营养中等。口唇无紫绀，咽部 充血，双侧扁桃体无肿大，无化脓点。颈软，无抵抗。双 肺呼吸音粗,未闻及干湿性罗音。心率 80次/分,律整有力,各瓣膜听诊区未闻及杂音。 腹软,无压痛, 无反跳痛及肌紧张, 腹叩鼓音, 肠鸣音正常存在。 双巴氏征、 克氏征阴性。 初步诊断：1. 左膝关节外伤性滑膜炎2. 左膝关节半月板损伤3. 慢性胃炎治疗：1 给予外科三级护理。卧床休息,抬高患肢,禁止负重。2. 给予普食。3. 给予抗炎等对症治

7、疗。4. 向患者单位领导交待病情变化及转归。5. 进一步完善入院各项检查。手签：2009-05-11 9:00患者自述左膝关节疼痛，饮食、睡眠欠佳。自觉咳嗽，咳痰等感冒症状。查体：左膝关节轻度 肿胀，压痛。嘱患者抬高患肢，可用弹力绷带加压包扎左膝，并禁止活动。给予激素、抗生素等对 症治疗。给予胃炎药物对症治疗。留院继续治疗。手签：2009-05-12 9:30 患者自述左膝关节疼痛减轻，饮食、睡眠可。继续同前治疗。手签：2009-05-14 9:30患者自述左膝关节疼痛明显减轻。查体：左膝关节肿胀不明显，关节周围轻微压痛。浮髌实验 阴性。患者要求出院，嘱其卧床休息，减少活动，可进行股四头肌的锻

8、炼，直腿抬高等可促进血液 循环，有利于关节积液的吸收。继续服用药物治疗，并定期来医院检查。准予出院。姓名：王红明 姓别：男 年龄： 30 岁 单位：空军试验训练基地 入院日期： 2009年 05月 10 日 出院日期： 2009年 05月 20 日 入院诊断：左膝关节外伤性滑膜炎 入院时病情：患者自述缘于两天在部队组出院记录科室：外二科 床号：9 住院号： 14629身份：士官第几次住院： 2 次住院天数： 10 天兵进行体能训练过程中不慎扭伤， 后到 14 号基 地医院检查拍片，结果提示：左膝关节半月板损伤，左膝部软组织损伤。开药后在家休养，两天后自觉疼痛加重遂来我院治疗。经检查，左膝关节明显肿胀，左膝关节屈伸活动受限， 下蹲困难并伴有疼痛，关节周围压痛，浮髌实验阳性。治疗经过： 1给予外科三级护理。卧床休息，抬高患肢，禁止负重。2.给予普食。 3.给予抗炎等对症治疗。 4. 向患者单位领导交待病情变化及转归。患者病情逐渐缓解。 出院情况：1. 症状体征转归：经保守治疗，左侧膝关节疼痛症状基本缓解。下蹲以及下地行走无明显困难2