原发性肝癌诊疗规范

1、原发性肝癌主要包括肝细胞癌（ hepatocellular carcinoma ， HCC） 、肝内胆管癌（intrahepatic cholangiocarcinoma , ICC）及 HCC-ICC混合型三种不同病理类型，三者发病机制、生物学行为、组织学形态及therapy 、预后等方面差异较大。肝细胞癌占到 85-90%，本规范中的肝癌指肝细胞癌 。1 筛查辅检超声检查：略；CT:常规使用CT平扫+增强，检出及诊断小肝癌能力总体略逊于MRI。更多用于肝癌局部治疗的疗效评价，特别是经肝动脉化疗栓塞（ TACE后碘油沉积观察有优势。MRI:常规采用平扫+增强扫描，系临床肝癌检出、诊断、疗效评

2、价的常用影像技 术。（“快进快出”是肝癌CT/MRI 扫描的诊断特点。 ）DSA侵入性创伤性操作，多用于肝癌局部治疗或急性肝癌破裂出血治疗 等。正电子发射计算机断层成像（PET/CT）:优势在于：1、对肿瘤分期，可全面评价淋巴结转移及远处器官的转移； 2 、再分期：可准确显示解剖结构发生变化后或解剖结构复杂部位的复发转移灶； 3、 疗效评价：更敏感、 准确； 4、 指导放疗生物靶区的勾画、穿刺活检部位； 5、评价肿瘤的恶性程度及预后。 肝穿刺活检 ： 1、 具有典型肝癌影像学特征的占位性病变、符合肝癌临床诊断标准的病人，通常不需要以诊断为目的的肝穿刺活检。 2、 缺乏典型肝癌影像学特征的占位性

3、病变，肝穿刺活检可获得病理诊断，意义重要。肝癌的血清学分子标记物AFP是当前诊断肝癌常用而重要的方法。诊断标准：AFP> 400ug/L ,排除慢性/活动性肝炎 、 肝硬化 、 睾丸 或 卵巢胚胎源性肿瘤 及 怀孕 等。约30%干癌病人AFP水平正常，检测 甲胎蛋白异质体，有助于提高诊断率。其他：a -L-岩皂甘酶、异常凝血酶原等。肝癌的病理学诊断免疫组化检查：常用的肝细胞性标志物有：Hep Par-1、GPC-3 CD10 Arg-1及GS等；常用的胆管细胞标志物有：C" CK19 MUC-1等。余略。2诊断乙型肝炎或丙型肝炎， 或任何原因引起肝硬化者，至少每隔 6个月行一次

4、超声检查及 AFP检测，发现：肝内直径4 2cm结节，动态增强 MRI、动态增强CK超声造影及普美显动态增强 MRI四项检查中，至少两项显示有动脉期病灶明显强化、门脉或延迟期强化下降的“快 进快出”典型特征，则可作出肝癌的临床诊断；肝内直径2cm的结节，上述四种影像学检查中只要有一项典型的肝癌特征，即 可诊断为肝癌。乙型肝炎或丙型肝炎，或者有任何原因引起肝硬化者，随访发现：肝内直径4 2cm结节，若上述四种影像学检查中无或只有一项检查有典型的肝癌特征，可进行肝穿刺活检，或每 2-3个月密切的影像学随访以确立诊断；肝内直径2cm结节，上述四种影像学检查无典型的肝癌特征，则需肝穿刺活检 以明确诊断

5、。乙型肝炎或丙型肝炎，或任何原因引起肝硬化者，如 AFP升高，尤其持续升高，应行 上述四种影像学检查以确立肝癌的诊断。一如未发现肝内结节，在排除妊娠、活动性肝病、生殖胚胎源性肿瘤以上消化道癌的前提下，应密切随访AFP水平及每隔2-3个月一次的影像学复查。3分期performance status , PS分级体力状况0正常活动；1 症状轻，生活自理，可从事轻体力活动；2 能耐受肿瘤的症状，生活自理，白天卧床不超过50%3 肿瘤症状严重，白天卧床50%可起床站立，部分生活自理；4 病重，卧床不起；5 死亡。Child-Pugh status临床项目肝性脑病无1-23-4腹水无轻度中重度总胆红素&

6、lt;3434-51>51白蛋白3528-35<28凝血酶原时间延长44-6>6A: 5-6 分；B: 7-9 分；C: > 10 分HCC全身状况PS=0-2PS=3-4肝功能, Child-Pugh AB肝外转移血管侵犯2-3个Child-Pugh C手术切除消融-人手术切除TACE> 3cm、IIa 期 J IIb 期.消融/+TACE人肝移植(UCSF切除TACE尼TACE手术切除全身治疗(索拉菲/FOLFOX4TACE治疗切除放疗TACE治疗切除放疗)对症支4 Therapy手术外科手术是肝癌的首选治疗方法， 但肝癌患者多合并有肝硬化， 确诊时多已达中晚

7、期，获得手术机会的仅20-30%。术前肝功能储备之评估基于PS评估患者的全身情况，以 Child-Pugh评分、回噪氟绿（ICG）清除实验或 瞬时弹性成像测定肝脏硬度以评估肝功能储备情况。一般认为：Child-Pugh A 级、ICG15V 20-30%是实施手术的必要条件；余肝体积占标准肝体积的40%（肝硬化病人），或 30%以上（无肝硬化患者）也是实施手术切除的必要条件。肝癌切除的适应症肝脏功能储备好的Ia期、Ib期、IIa期肝癌是手术切除的首选适应症。直径 3cm肝癌，切除较之射频消融，其远期疗效更好。部分 IIb 期、 IIIa 期肝癌患者， 谨慎术前评估后手术治疗可获得更好疗效。 肿

8、瘤 数目 3枚的多发肝癌患者可能从手术获益；肿瘤数目3枚，即使已手术切除，多数情况下其疗效并不优于 TACE?非手术治疗。对于其他IIb期、HIa期肝癌患者，如下情况也可考虑手术切除：肿瘤数目3枚，但局限于同一段或同侧半肝脏，或可同时行术中射频消融处理切除范围外的病灶；合并门静脉主干或分支癌栓者，若肿瘤局限于半肝，预期术中癌栓可完整切除或取净，可考虑手术切除并经门静脉祛栓， 术后结合TACE、 门静脉化疗或其他全身治疗；如合并胆管癌栓且伴梗阻性黄疸，肝内病灶亦可切除的患者；伴肝门部淋巴结转移者，切除肿瘤的同时行淋巴结清扫或术后外放射治疗；周围脏器受侵犯，可一并切除者。根治性切除标准术中：略；术

9、后：术后2个月行超声、CT、MRI （必须上述两项）检查未发现肿瘤病灶；术 前AFP升高，术后2个月AFP定量测定，其水平在正常范围（极个别患者降至正常的时 间超过 2 个月。 ）术前辅助手段切除范围较大导致余肝体积过少或顾忌余肝之功能，是阻碍根治性切除的主要原因。方法：术前TAC或部分患者的肿瘤缩小后再切除；经门静脉栓塞（PVEE或门静月结扎（PVD主瘤所在半肝，使余肝代偿性增大后再切除。因其需要4-6 周时间等待对侧肝体积增大，为减少等待期间肿瘤进展的风险，可考虑与TACE合；联合肝脏分隔与门静脉结扎的二步肝切除术（ ALPPS是近年来发展的新技术，适用于预期残余肝脏体积占标准体积不足30

10、-40%的患者。经过 I 期肝脏分隔或离断和患侧梦境买分支结扎后， 健侧剩余肝脏体积（FLR） 一般在 1-2 周后增生30-70%以上，FLR占标准肝脏体积至少30%以上，可接受安全的 II 期切除。余介绍略。禁忌症：存在不可切除的肝外转移灶； （ 何谓不可切除？ ）严重的门脉高压证；全身麻醉风险高及一般状况较差不能耐受大手术的患者； I 期手术后 FLR 中有肉眼可见肝癌结节。 此术高并发症、 高死亡率。术前治疗对于不可切除肝癌：肝动脉结扎插管、TACE外放射等可致肿瘤降期而获得手术机会，降期后切除的肝癌患者可获得较好的长期生存效果；对于可切除肝癌，术前 TACE不能改善患者生存。术后治疗

11、（转移复发的防治）肝癌术后5 年肿瘤复发、转移率高达40-70%， 与术前可能存在微小播散灶或多中心发生相关。故需密切随访。高危复发者，TACE可能有一定疗效；伴有门静脉癌栓的患者，术后经门静脉置管化疗联合肝动脉化疗栓塞，可延长患者生存；干扰素a减少复发延长生存仍存在巨大争议，仅推荐用于合并慢性乙肝背景的肝癌术后患者。肝移植（略）局部消融治疗包括射频消融（RFA、微波消融（MWA冷冻治疗、高功率超声聚焦消融（HIFU）、 无水乙醇注射治疗（PEI）等，常用超声引导。路径：经皮、腹腔镜或开腹。肝包膜下的肝癌，特别是突出肝包膜外的肝癌，经皮穿刺风险较大，或影像学引导困难的肝癌，考虑开腹或经腹腔镜消

12、融。适应症：单个肿瘤直径& 5cm；肿瘤结节不超过3个、最大肿瘤直径& 3cm；无 血管、胆管及邻近器官侵犯及远处转移；肝功能分级 Child-Pugh A/B级的肝癌患者， 可获得根治性的效果。不能手术的直径 3-7cm的单发肿瘤或多发肿瘤，可联合 TACE要求：肿瘤距肝门部肝总管、左右肝管的距离至少为5mm不推荐对5cm的病灶单纯施行消融治疗。多个病灶或更大的肿瘤，根据患者肝功能情况，采取前 TACE+ 消融联合治疗为宜。消融范围力求包括5mm勺癌旁组织，以获得安全边缘。复杂情况下建议适当扩大消融范围。直径& 5cm的肝癌：首选手术切除。对于2-3个癌灶位于不同区域

13、，或位居肝脏深部或中央型& 5cm的肝癌，局部消融可达到手术之效果，获得微创下根治性消融。消融术后评估随访局部疗效评估之规范：术后1个月复查肝脏动态增强 CT或MRI,或超声造影。消融 效果分为：完全消融：动态增强CT或MRI扫描，肿瘤所在区域低密度，动脉期未见强化。-每隔2-3月复查肿瘤标志物、彩超MRI或CT不完全消融：肿瘤病灶内局部 动脉期强化；可再次消融治疗； 2 次消融后仍有肿瘤残留，视为消融治疗失败，应放弃 消融，改用其他方法。TACE肝癌非手术治疗的最常用方法之一。经4-5次TACE台疗后肿瘤仍继续进展，考虑换用或联合其他治疗方法。适应症 IIb 期、 IIIa 期、 I

14、IIb 期的部分病人，肝功能Child-Pugh A/B 级， ECOG（ ZPS评分，约同PS）评分0-2;可手术切除，由于其他原因（高龄、严重肝硬化）不能 / 不愿接受手术治疗的Ib、IIa期病人；多发结节型肝癌；门静脉主干未完全阻塞， 或虽完全阻塞但肝动脉与门静脉间代偿性侧支血管形成；肝肿瘤破裂出血或肝动脉-门静脉分流造成门静脉高压出血 ；控制局部疼痛、出血及栓堵动静脉痿；肝癌切除术后，DSA®影早期发现残癌或复发灶，同时予介入治疗。禁忌症肝功能严重障碍（Child-Pugh C级），包括黄疸、肝性脑病、难治性腹水或肝肾 综合征；凝血功能严重减退，且无法纠正；门静脉主干被癌栓完

15、全栓塞，侧支血管 形成少；合并活动性肝炎或严重感染且不能同时治疗者；肿瘤远处广泛转移，估计 生存时间v 3mon；恶液质或多器官功能衰竭者；肿瘤占全肝比例n70%g灶（肝功能基本正常， 可考虑采用少量碘油乳剂分次栓塞） ； 外周血白细胞/PLT 显著减少， WBCv*109/L （非绝对禁忌，如脾功能亢进患者与化疗性白细胞减少有所不同），血小板v50*109/L ;肾功能障碍，肌酊清除率v 30ml/min或肌酊 2mg/dl。操作分类肝动脉灌注化疗；肝动脉栓塞：单纯栓塞肝肿瘤的供血动脉;肝动脉化疗栓塞：化疗药物与栓塞剂混合，经肿瘤的供血动脉支注入。TACE台疗最常用的栓塞剂为碘油乳剂、标准化

16、明胶海绵颗粒、药物洗脱微球。操作 时，先灌注一部分化疗药物（关注时间应20min）,后将另一部分化疗药物与碘油混合成乳剂进行栓塞（碘油用量5-20ml ，不超过30ml） 。透视监视下依据肿瘤区碘油沉积是否浓密、瘤周是否出现门静脉小分支为界限。碘油乳剂栓塞后加用颗粒栓塞剂。术后常见不良反应发热、疼痛：肝动脉栓塞后引起局部组织缺血、坏死；恶心、呕吐：化疗药物相关；不良反应持续约5-7 天，对症处理后绝大多数患者可完全恢复。随访建议第1次TACE治疗后3-6周复查CT和/或MRI、肿瘤标志物、生化血 Rt等。若影像学检查显示肝脏的瘤灶内碘油沉积浓密、瘤组织坏死并无增大、无新病灶，暂时不做TACE治

17、疗。后续TACEM随访随访结果及患者身体X况决定，随访时间每1-3个月或更长时间。目前主张综合TACE治疗，即TACEK合其他治疗方法。放疗外放射治疗伴有门静脉/ 下腔静脉癌栓或感外转移的 IIIa 期、 IIIb 期肝癌患者， 多属于姑息性放疗，部分患者肿瘤缩小或降期，可获得手术切除机会。对肝外转移的患者，外放疗可 减轻疼痛、梗阻或出血等症状，使肿瘤发展减缓，延长生存期。中央型肝癌切缘距肿瘤 & 1cm的窄切缘术后可辅助放疗。内放射治疗略。全身治疗没有禁忌症的晚期患者，全身治疗可减轻肿瘤负荷，改善肿瘤相关症状，提高生活 质量，延长生存时间。抗肿瘤治疗分子靶向药物索拉菲尼仍是唯一获得批

18、准的治疗晚期肝癌的分子靶向药物，常规推荐400mg pobid。可用于Child-Pugh A/B 级的患者，A级较B级获益更大。系统化疗化疗药物不但激活乙肝病毒复制，还损伤患者的肝功能，加重肝炎肝硬化，导致不 良后果。含奥沙利粕的FOLFOX4r案在整体反应率、疾病控制率、无进展生存期、总生存期 方面，均优于传统化疗方案。故奥沙利粕在我国被批准用于治疗不适合手术切除或局部 治疗的局部晚期&转移性肝癌。适应症：合并有肝外转移的晚期病人； 虽为局部病变，但不适合手术治疗和 TACE 的患者，如肝脏弥漫性病变或肝血管变异；合并门静脉主干或下腔静脉癌栓者；多 次TACEtt后肝血管阻塞和/或

19、TACE治疗后复发的患者。禁忌症：ECOGS> 2分，Child-Pugh >7分；白细胞计数v *109/L或中性粒细 胞计数V *109/L , PLTV60*109/L ,血红蛋白V 90g/L ;肝、肾功能明显异常，转氨酶 >5倍正常值和/或胆红素明显升高2倍正常值，白蛋白v 28g/L ,肌酊正常值上限， 肌酊清除率v 50ml/min ;感染、发热、出血倾向、中大量腹水、肝性脑病。免疫治疗中医药评估化疗患者：Recist标准，同时参考血清学肿瘤标记物（ AFB、肿瘤坏死程度变化， 一般治疗期间每6-8周行影像学评估，综合评估。索拉菲尼、TACE*后：上述可改变肿瘤大小， 建议采用以肿瘤血管生成及密度改变 为基础的疗效评估标准（mRecist标准）。免疫治疗：irRC标准。抗病毒治疗及其他保肝治疗合并乙肝病毒感染且复制活跃的患者，口服核甘类似物抗病毒治疗非常重要。宜选择 强效低耐药的药物如：恩替卡韦、替比夫定或替诺福韦酯等。TACE治疗可能引起乙型肝 炎病毒复制活跃，推荐治疗前即开始抗病毒药物治疗。抗病毒治疗应贯穿肝癌治疗的全 过程。保肝治疗护肝：异甘草酸镁注射液（甘草酸二镂肠溶胶囊）、TAD多磷脂酰胆碱等；抗炎：广谱水解酶抑制剂乌司他丁等；利胆：腺甘蛋氨酸、熊去氧胆酸