手足口病危重型早期识别

1、手足口病危重型早期识别手足口病危重型早期识别 定定 义义n手足口病手足口病 , , 是由一组肠道病毒引起的好发于学是由一组肠道病毒引起的好发于学龄前尤其龄前尤其3 3岁儿童的急性传染病。岁儿童的急性传染病。n手、足、口及臀部疱疹；手、足、口及臀部疱疹； n危重型：频繁抽搐、昏迷；神经源性肺水肿；中枢危重型：频繁抽搐、昏迷；神经源性肺水肿；中枢性呼吸、循环衰竭性呼吸、循环衰竭n死因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。死因：脑干脑炎、神经源性肺水肿。 手足口病手足口病 特征特征n7171比率大；重症多、死亡率高；比率大；重症多、死亡率高；n年龄；年龄；n不典型、无口腔疱疹；结痂后病情加重；不典型、无口腔疱

2、疹；结痂后病情加重；n散居儿童病例增多；散居儿童病例增多；n以苏北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。以苏北、安徽、江浦、浦口等地危重型居多。n病情加重突然；早期识别较难。病情加重突然；早期识别较难。 典型疱疹典型疱疹 不典型疱疹不典型疱疹 病原学病原学 小病毒科小病毒科()()肠道病毒，无外壳、肠道病毒，无外壳、正正2020面体、面体、20-3020-30单链。单链。 71 71 嗜神经性嗜神经性 脑炎脑炎 脑脊髓炎脑脊髓炎是最常见的引起急性缓和性麻是最常见的引起急性缓和性麻痹痹()()的非脊灰肠道病毒的非脊灰肠道病毒()()。7I 7I 致病过程致病过程 71 71 病毒血症病毒血症咽咽-

3、-疱疹疱疹 侵入侵入N N系统系统 损害脑干损害脑干 神经源性反响神经源性反响 肺水肿肺水肿 中枢性循环衰竭中枢性循环衰竭发发病病机机制制 71 71 病毒血症病毒血症 疱疹、发热疱疹、发热 侵入神经系统侵入神经系统 精神差精神差 嗜睡嗜睡 惊跳惊跳 脑干脑炎脑干脑炎频繁抽搐频繁抽搐 昏迷昏迷 中枢性中枢性-肾上腺素肾上腺素N N兴奋兴奋 儿茶酚胺大量释放儿茶酚胺大量释放 循环衰竭循环衰竭休克休克 短时内大量血涌入肺循环短时内大量血涌入肺循环 神经源性肺水肿神经源性肺水肿 呼吸浅促呼吸浅促/ /困难困难 肺出血肺出血 71 71感染感染 分期分期 20212021年将年将7171感染分为感染分

4、为5 5期期: :1.1.手足口出疹期手足口出疹期; ;2.2.神经系统受累期重型神经系统受累期重型; ;3.3.心肺功能衰竭前期危重型心肺功能衰竭前期危重型; ;4.4.心肺功能衰竭期危重型心肺功能衰竭期危重型; ;5.5.恢复期。恢复期。重症重症7171各期表现各期表现 神经神经系统受累期神经神经系统受累期无菌性脑膜炎改变无菌性脑膜炎改变 脑干脑炎脑干脑炎 急性缓慢性麻痹急性缓慢性麻痹心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期植物神经功能失调植物神经功能失调/ /交感神经功能亢进交感神经功能亢进心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期神经源性肺水肿神经源性肺水肿循环呼吸功能衰竭循环呼吸功能衰竭神经系统受累期神经

5、系统受累期手足口患儿手足口患儿 神经、精神病症加重：神经、精神病症加重：表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、表现为脑膜炎、脑炎、脑脊髓炎、 脊髓灰质炎样综合征脊髓灰质炎样综合征病症病症精神差精神差颅压高颅压高嗜睡昏睡易惊嗜睡昏睡易惊神经系统受累期神经系统受累期 n脑干受损脑干受损/ /急性缓慢性麻痹急性缓慢性麻痹n肢体抖动、间歇肌阵挛、眼球震颤肢体抖动、间歇肌阵挛、眼球震颤 n急性肢体无力、麻痹急性肢体无力、麻痹n尿储留尿储留n脑脊液呈无菌性脑膜炎脑脊液呈无菌性脑膜炎n脑脑/ /脊髓可无阳性发现，脊髓可无阳性发现，n脑脑, ,脊髓检查常异常脊髓检查常异常心肺功能衰竭前期心肺功能衰竭前期. . 植物神

6、经功能失调植物神经功能失调/ /交感神经功能亢进病症交感神经功能亢进病症极少数病例可被发现本期表现极少数病例可被发现本期表现: :心率、呼吸增快心率、呼吸增快; ;发绀、出冷汗、皮肤发花发绀、出冷汗、皮肤发花; ;高血压、高血糖高血压、高血糖; ;外周血白细胞升高。外周血白细胞升高。心肺功能衰竭期心肺功能衰竭期 发病机制发病机制: : 脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭脑干脑炎所致神经源性肺水肿、循环功能衰竭. .临床表现临床表现心动过速心动过速/ /过缓过缓; ;呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，呼吸急促、紫绀，咳粉红色泡沫痰或血性液体，进展性低血压或休克进展性低血压或休克.

7、.频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。频繁抽搐、昏迷、中枢性呼吸循环衰竭等。 神经源性肺水肿. 胸片辅助检查辅助检查心电图心电图 无特异性改变；无特异性改变； 少数见延长，少数见延长， 改变。改变。胸片胸片 双肺纹增多、双肺纹增多、 网格网格/ /斑片状阴影、斑片状阴影、 局部单侧为著。局部单侧为著。头颅头颅 脑干、脑干、 脊髓灰质损害为主脊髓灰质损害为主; ;脑电图脑电图 弥漫性慢波，弥漫性慢波， 少数可见棘慢波。少数可见棘慢波。危重型危重型 先兆先兆 n高热高热 持续不退；持续不退；n精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐；精神差、呕吐、无力、肌阵挛、抽搐；n呼吸或心率增快；呼吸或心率增快；n

8、出冷汗、末梢循环不良；出冷汗、末梢循环不良；n高血压高血压/ /低血压；低血压；n明显增高明显增高n高血糖高血糖n 重症重症 71感染感染 早期识别早期识别 以下指标多提示可能开展为危重型病例以下指标多提示可能开展为危重型病例持续高热持续高热(39)3天；天；精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力精神萎靡、呕吐、易惊、肢体抖动、无力;冷汗冷汗,皮肤发花皮肤发花,四肢凉四肢凉,毛细血管再充盈时间毛细血管再充盈时间2;呼吸增快呼吸增快,减慢减慢/节律不整节律不整;安静状态安静状态3040次次/分分;心率增快心率增快140150次次/分分(按年龄按年龄),血压升高血压升高; 外周血明显增高外周血明显增

9、高15109;早期识别早期识别n紧紧抓住三个系统表紧紧抓住三个系统表现神经系统、循环系现神经系统、循环系统、呼吸系统统、呼吸系统n将主要表现做到病历将主要表现做到病历里打勾里打勾嗜睡惊跳精神差嗜睡惊跳精神差高热呕吐手脚凉高热呕吐手脚凉抽筋瘫痪呼吸快抽筋瘫痪呼吸快早期识别的缺憾早期识别的缺憾n遗漏的病症遗漏的病症/ /体征体征/ /检查检查n哭闹、不安；哭闹、不安；n呛咳、声嘶；乏力、排尿困难；呛咳、声嘶；乏力、排尿困难；n面色、眼球运动；面色、眼球运动；n肺、膀胱；肺、膀胱；n胸片、血糖。胸片、血糖。早期识别的缺憾早期识别的缺憾n漏诊漏诊/ /误诊误诊n多重皮疹；多重皮疹；n咽反射、眼球运动、

10、深浅反射咽反射、眼球运动、深浅反射; ;n单瘫；单瘫；n斜颈；斜颈；n冷汗。冷汗。 重症重症 诊断标准诊断标准n重型重型n精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；精神差、嗜睡、易惊、谵妄；头痛、呕吐；n肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调；肢体抖动、肌阵挛、眼球震颤、共济失调；n 无力无力/ /急性缓和性麻痹、眼球运动障碍；急性缓和性麻痹、眼球运动障碍；惊厥；惊厥；n脑膜刺激征可见，腱反射减弱脑膜刺激征可见，腱反射减弱/ /消失。消失。 危重型危重型 诊断标准诊断标准出现以下情况之一者出现以下情况之一者 频繁抽搐、昏迷、脑疝；频繁抽搐、昏迷、脑疝； 呼吸困难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等；呼吸困

11、难、紫绀、血性泡沫痰、肺部罗音等； 休克等循环功能不全表现。休克等循环功能不全表现。鉴别诊断鉴别诊断 n其他出疹性疾病其他出疹性疾病n水痘；水痘；n不典型麻疹；不典型麻疹；n幼儿急疹；幼儿急疹；n意识障碍及循环衰竭少见；意识障碍及循环衰竭少见；n皮疹形态及部位最为重要。皮疹形态及部位最为重要。鉴别诊断鉴别诊断 n乙型脑炎乙型脑炎n流行季节一致，高热及脑病症相似；流行季节一致，高热及脑病症相似；n无皮疹；无皮疹；n意识障碍、脑膜刺激症明显；意识障碍、脑膜刺激症明显；n循环衰竭少见；循环衰竭少见；n乙型脑炎病毒特异性抗体阳性。乙型脑炎病毒特异性抗体阳性。鉴别诊断鉴别诊断 n脊髓灰质炎脊髓灰质炎n无

12、力，急性缓和性瘫痪无力，急性缓和性瘫痪; ;n双峰热，病程第双峰热，病程第2 2周退热前周退热前/ /退热过程中出现缓退热过程中出现缓和性瘫痪和性瘫痪; ;n病情多在热退后到达顶点病情多在热退后到达顶点; ;n无皮疹。无皮疹。鉴别诊断鉴别诊断 n肺炎肺炎n发热、咳嗽、呼吸急促；发热、咳嗽、呼吸急促；n一般无皮疹；一般无皮疹；n无粉红色无粉红色/ /血性泡沫痰；血性泡沫痰；n胸片加重胸片加重/ /减轻均逐渐演变减轻均逐渐演变; ;n可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。可见肺实变病灶、肺不张及胸腔积液等。鉴别诊断鉴别诊断 n爆发性心肌炎爆发性心肌炎n无皮疹，无皮疹，n严重心律失常、心源性休克、阿斯

13、发作；严重心律失常、心源性休克、阿斯发作；n心肌酶谱多明显升高；心肌酶谱多明显升高；n胸片胸片/ /心脏彩超提示心脏扩大，心脏彩超提示心脏扩大，n心功能异常恢复较慢。心功能异常恢复较慢。初期救治初期救治- -抗病毒抗病毒存在问题：局部医院以更昔洛韦治疗存在问题：局部医院以更昔洛韦治疗7171。7171系小肠道病毒系小肠道病毒利巴韦林利巴韦林热毒宁热毒宁 抗病毒抗病毒 退热退热脑水肿脑水肿 救治救治n在维持血压稳定的前提下，限制入量在维持血压稳定的前提下，限制入量n强力脱水强力脱水n甘露醇甘露醇 + + 甘油果糖甘油果糖 0.5-1. 0.5-1.次、交替；次、交替；n速尿；速尿；n肾上腺皮质激

14、素肾上腺皮质激素 n甲强龙甲强龙 n地米地米神经系统受累神经系统受累 救治救治 脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、脑炎、脑膜脑炎、脑脊髓炎、 肢体无力肢体无力/ /急性缓和性麻痹、高热持续不退急性缓和性麻痹、高热持续不退丙种球蛋白丙种球蛋白 冲击剂量冲击剂量总量总量 2 21 12d 2d 给予冲击给予冲击休克休克 救治救治存在问题：肾上腺素反复推注存在问题：肾上腺素反复推注对策对策 肾上腺素持续静脉泵注，以维持血压；肾上腺素持续静脉泵注，以维持血压； 交感、付交感递质的耗竭；交感、付交感递质的耗竭；顽固性休克顽固性休克 去甲肾上腺素去甲肾上腺素 初期救治初期救治 一般治疗一般治疗药物应用药物应用 根

15、据血压、循环的变化根据血压、循环的变化米力农米力农 0.25-0.75 0.25-0.75多巴胺、多巴酚丁胺等；多巴胺、多巴酚丁胺等；酌情应用利尿药物治疗。酌情应用利尿药物治疗。初期救治初期救治 一般治疗一般治疗n降温、镇静、止惊降温、镇静、止惊; ;n头肩抬高头肩抬高15153030、保持中立位、保持中立位; ;n保持呼吸道通畅、吸氧保持呼吸道通畅、吸氧; ;n确保确保2 2条静脉通道通畅条静脉通道通畅; ;n监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。监测呼吸、心率、血压、血氧饱和度。特别提醒特别提醒n少数重症，皮疹不典型，应仔细检查；少数重症，皮疹不典型，应仔细检查；n精神差、嗜睡、惊跳、抖动者宜及早腰穿；精神差、嗜睡、惊跳、抖动者宜及早腰穿；n疑似脑炎者，及早应用脱水剂；疑似脑炎者，及早应用脱水剂；n脑脊液蛋白增高者，注意深脑脊液蛋白增高者，注意深/ /浅反射、谨防浅反射、谨防脊髓炎；脊髓炎；特别提醒特别提醒n肺水肿关键在脑水肿；肺水肿关键在脑水肿；n尿储留者、留置导尿；制止压迫膀胱排尿，尿储留者、留置导尿；制止压迫膀胱排尿，以防诱发脑疝以防诱发脑疝; ;n制止频繁吸痰制止频繁吸痰/ /血；血；n制止任何降低气道压力的操作。制止任何降低气道压力的操作。初期救治初