膝关节骨性关节炎临床路径

1、膝关节骨性关节炎临床路径一、膝关节骨性关节炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。第一诊断为膝关节骨性关节炎（ICD-10 : M17）行单侧人工全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54002）包含以下术式：81.54002膝关节三间室置换术81.54004膝关节单间室置换术81.54007膝关节双间室置换术（二）诊断依据。根据临床诊疗指南-骨科学分册（中华医学会编著，人民卫生出版社），骨关节炎诊治指南（2007年版），现 代人工关节外科学（人民卫生出版社）1病史：多见老年病人，长期反复的膝关节疼痛或者肿 胀，严重的膝关节活动受限。2体检：膝关节比较严重的内、外翻畸形，严重的膝关 节活动

2、受限。3. 辅助检查：膝关节负重位 X线片可见明显的内侧、外 侧或双侧关节间隙明显变窄或消失，髌骨轴位片提示髌股关 节间隙狭窄或病变。（三）治疗方案的选择及依据。1诊断明确的重度骨性关节炎，症状明显，保守治疗无效，影响正常生活和运动。2. 无手术禁忌证。(四) 标准住院日为w 18天。(五) 进入路径标准。1. 第一诊断必须符合 ICD-10 ：M17 膝关节骨性关节炎疾 病编码。2. 当患有其他疾病时，但在住院期间不需要特殊处理也 不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。(六) 术前准备 3-5 天。 入院后进行患者宣教，预先康复训练。1. 必须的检查项目：( 1 )血常规、尿常规

3、、粪常规；( 2)常规生化检查；( 3)血沉、 C 反应蛋白；( 4)凝血功能；( 5)血型；( 6)感染性疾病筛查(乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等)( 7)胸片、心电图；( 8)负重位 X 线片，双下肢全长片。2. 根据患者病情可选择：( 1 )心脏彩超( 2)下肢血管彩超( 3)动脉血气分析、肺功能、肺部 CT( 4)膝关节 CT 或 MRI ，髌骨轴位片（5）心功能衰竭、肾功能衰竭、心肌梗塞及静脉血栓 的相关指标（ 6）类风湿性关节炎的排查指标（ 7）脊柱的 X 线片、 MRI 检查（病史或体检提示有脊 柱病变者）；（ 8）术前备血（9）有相关疾病者及时请相关科室会诊，并采取相应 的检查与治

4、疗3. 术前需要准备的其他事项3.1 必须要准备的事项（ 1）术前禁食水（2）请相关科室会诊（3）术前皮肤准备3.2 酌情准备的事项（1）术前导尿及术前通便（2）术前镇痛及镇静（3）准备带手术中需要使用的药物，包括：止血药物， 鸡尾酒镇痛药物等（4）准备带手术中需要使用的耗材，包括：绷带，引 流管等（5）围手术期的营养支持（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。1. 抗菌药物：按照抗菌药物临床应用指导原则 （国卫办医发 201543 号）执行（八）手术日为入院第 3-5 天。1. 麻醉方式：神经阻滞麻醉、椎管内麻醉或全麻。2. 手术方式：膝关节置换术。3. 手术内植物：人工膝关节假体（可包括髌骨假

5、体） 、骨 水泥，其他辅助固定的内植入物。4. 血液管理：输血视患者具体情况而定。（九）术后住院恢复W 14天。1. 必须复查的检查项目： 血常规、 膝关节正侧位 X 线片。2必要时查凝血功能、血沉、CRP、电解质、白蛋白、肝功能；心功能衰竭、肾功能衰竭、心肌梗塞及静脉血栓的 相关指标；排除深静脉血栓及肺动脉栓塞的相关检查；出现 并发症时需要检查的其他相关指标。3. 术后处理：（ 1 ）抗菌药物： 按照抗菌药物临床应用指导原则 （国 卫办医发 201543 号）执行；（ 2）术后康复：根据手术状况按相应康复计划康复；必要时康复科会诊进行相关康复训练（ 3 ）优化镇痛与睡眠：参照骨科常见疼痛的处

6、理专 家建议。（ 4）止血与抗凝平衡（十）出院标准。1. 体温正常，足趾活动正常。2. 伤口愈合良好，伤口无感染征象（或可在门诊处理的伤口情况）、关节无感染征象3. 膝关节功能改善。4. 无需要住院处理的并发症和 /或合并症。（十一）变异及原因分析。1.内科合并症：晚期重度骨关节炎的患者常合并内科基 础疾病，围手术期需要详细检查内科情况并请相关科室会 诊，术前准备时间需延长；同时使用相关药物，将增加住院 费用。2. 围手术期并发症：患者骨质条件、畸形类型、关节炎 病变的严重程度差异， 有可能出现手术相关并发症， 如骨折、 韧带损伤、神经血管损伤、深静脉血栓形成、感染等。术后 需要延长下地和康复

7、时间，可能造成住院日延长和费用增 加。3. 人工膝关节假体的选择：目前可供选择的人工膝关节 假体较多，适用于不同类型的关节病损，可导致住院费用存 在差异。（十二）费用标准： 21600-24000 元（人工膝关节组件、 内外固定材料除外 ） 。适用对象：第一诊断为 膝关节骨性关节炎（ICD-10 : M17行单侧人工全膝关节置换术（ICD-9-CM-3:81.54002 ）患者姓名：性别：年龄：科别：床号：住院号：年 月 日标准住院日：W 18天、膝关节骨性关节炎临床路径医师表单时间住院第1天住院第2-4天（术前日）主 要 诊 疗 工 作询问病史及体格检查完成病历书写开化验单及检查申请单主管医

8、师查房初步确定治疗方案患者宣教及预先康复训练上级医师查房术前准备、手术部位标识临床分期与术前评估 术前讨论，确定手术方案根据病情需要，完成相关科室会诊住院医师完成病程日志及术前小结、上级医师查房记录等病历书写 签署手术知情同意书、自费用品协议书、输血同意书、授权委托同意书等重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨科护理常规饮食等级护理 既往内科基础疾病用药及监测 临时医嘱： 血常规、尿常规、粪常规常规生化检查 ESR CRP凝血功能、血型感染性疾病筛查胸片、心电图膝关节负重正侧位片，双下肢全长片 以下为酌情进行的医嘱心脏彩超下肢血管彩超 动脉血气分析、肺功能、肺部CT心功能衰竭、肾功能衰竭、心肌梗塞

9、及静脉血栓的相关指标类风湿性关节炎的排查指标 膝关节CT或MRI,髌骨轴位片脊柱的X线片、MRI检查根据病情请相关科室会诊，并米取相 应的检查与治疗长期医嘱：同前 内科基础疾病用药的调整镇痛药物 临时医嘱：根据会诊要求进行相关检查 术前医嘱：明日在何种麻醉下行人工膝关节置 换术术前禁食水术前皮肤准备术前备血准备预防使用的抗生素请麻醉科会诊以下为酌情进行的医嘱术前镇静及镇痛药物术前通便、导尿备术中鸡尾酒镇痛药物术中使用止血药物 准备术中需要使用的其他耗材 围手术期营养支持主要 护理 工作 入院宣教：介绍病房环境、设施和设 备入院护理评估宣教、备皮等术前准备提醒患者明晨禁食水病情 变异 记录无 有

10、，原因：1.2.无 有，原因：1.2.住院日期： 年 月曰出院日期:护士 签名医师 签名时间住院第3-5天（手术日）住院4-6天（术后第1-3 日）主 要 诊 疗 工 作术前留置尿管手术术者完成手术记录住院医师元成术后病程上级医师查房观察生命体征和患肢活动，抬高患肢向患者及家属交代病情及术后注意事 项上级医师查房住院医师完成病程书与观察引流管引流情况注意生命体征及患肢活动，抬高患肢指导患者进行康复训练观察切口情况重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨科术后护理常规等级护理饮食患肢抬高 持续心电监护、血压、呼吸、脉搏、 血氧饱和度监测引流管引流记量持续导尿计量镇痛药物内科基础疾病用药临时医嘱： 血常规

11、镇痛药物复查其他检验指标（酌情）血液管理换药（酌情）止血或抗凝治疗平衡（酌情）预防恶心呕吐营养支持及液体治疗长期医嘱：骨科护理常规等级护理饮食吸氧、心电监护 镇痛、制酸、营养支持引流管引流计量（酌情）导尿记量（酌情）抗凝治疗内科基础疾病用药液体治疗 临时医嘱： 血常规复查其他检验指标（酌情）伤口换药（酌情）拔除尿管拔引流管预防恶心呕吐营养支持及液体治疗主要护理工作观察患者病情变化术后心理与生活护理观察患者情况术后心理与生活护理指导患者术后功能锻炼病情 变异 记录无 有，原因：1.2.无 有，原因：1.2.护士 签名医师签名时间住院5-14天（术后第2-10 日）住院14-18天（出院）主 要 诊 疗 工 作上级医生查房 住院医生兀成病程书与视病情复查血常规、电解质及白蛋 白视引流管引流情况予以拔除及切口 换药视情况调整止痛药物等复查术后X线片指导患者进行康复训练切口拆线 上级医师查房，明确是否出院住院医生完成出院小结、病历首页等 向患者及家属交代出院后注意事项：抗凝和 功能锻炼，复查时间及地点重 占 八、 医 嘱长期医嘱：骨科护理常规等级护理饮食 镇痛、制酸、营养支持抗凝治疗液体治疗内科基础疾病用药 临