治疗心力衰竭药物PPT课件

1、治疗心力衰竭药物(Drugs Used For CHF)RAAS抑制药n心力衰竭(heart failure, HF) 也称为慢性心功能不全。n 是指在心肌收缩力降低使心脏输出量减少，不能满足机体组织需要的一种病理状态。n 心肌收缩力基本正常，由于左室充盈压异常增高，导致肺静脉回流受阻，肺循环淤血-舒张性心力衰竭。n- 又称为充血性心力衰竭心力衰竭概述心功能障碍心输出量 神经激素（RAAS，CA）血管收缩心肌1受体后负荷水钠潴留血容量静脉淤血血管肥厚、变型心肌收缩力心肌肥大、变型前负荷强心苷扩血管药利尿药ACEI-受体阻断药1、肾素-血管紧张素系统抑制药 (1)ACEI：卡托普利(2)ARB

2、：氯沙坦(3)醛固酮拮抗药：螺内酯 2、利尿药 氢氯噻嗪、呋噻米等3、受体阻断药 美托洛尔、卡维地洛等心力衰竭治疗药物分类4、正性肌力药：（1）强心苷类：地高辛（2）非苷类正性肌力药：米力农等5、扩血管药 硝普钠、肼屈嗪等心力衰竭治疗药物分类n ACEI:卡托普利、依那普利n ARB：氯沙坦、缬沙坦n 醛固酮受体拮抗剂：螺内酯RAAS抑制药分类代表药物卡托普利 (captopril)依那普利 (enalapril)雷米普利 (ramipril) 福辛普利 (fosinopril)心衰治疗的里程碑！ACEI 1降低外周血管阻力降低心脏后负荷：减少Ang的生成和缓激肽降解。 2减少醛固酮生成： 减

3、轻钠水潴留，降低心脏前负荷。 3抑制心肌及血管重构：不影响血压的小量ACEI即可抑制心血管重构。治疗CHF的作用机制 4对血流动力学的影响 （1）增加肾血流量：扩张血管，心排出量，增加肾血流量，尿量，缓解心衰。 （2）改善舒张功能：扩张血管，心排出量，左室充盈压降低改善舒张功能。治疗CHF的作用机制 4对血流动力学的影响 （3）保护缺血心肌细胞：扩张冠脉保护缺血心肌细胞减少心梗的发生。治疗CHF的作用机制 5降低交感神经活性Ang激动突触前膜AT1促进NA释放u 抗交感作用改善心功能抗交感作用改善心功能u 恢复下调的恢复下调的受体数量受体数量u 增加增加GsGs蛋白量而增加腺苷酸环化酶蛋白量而

4、增加腺苷酸环化酶的活性，降低的活性，降低NANA和和AVPAVP的含量，提高副的含量，提高副交感的张力。交感的张力。ACEIn作为CHF的基础治疗药物之一，广泛用于CHF的治疗，常与利尿药合用。n 特别是对舒张性心力衰竭者疗效明显优于传统药物地高辛。临床用途临床用途 注：全部心衰患者均需无限期、终生应用，除非有禁忌症或不能耐受。 主要用于不能耐受ACEI或应用ACEI效果不佳患者的代用品。AT1拮抗药（ARB） 醛固酮： n 保钠排钾n 成纤维细胞增殖心房、心室、大血管重构n 心肌摄取NE 诱发冠脉痉挛和心律失常，增加猝死可能性。抗醛固酮药 螺内酯（spironolacton） 与ACEI合用

5、治疗CHF：Ang及醛固酮水平病死率; 室性心律失常。抗醛固酮药 受体阻断剂 (一)传统理论:受体阻断药心肌收缩力,加重心功障碍； 故一般禁用于心力衰竭； 受体阻断药治疗CHF的历史演变 (二)新理论: 长期应用可以改善CHF的症状,提高射血分数,改善患者的生活质量,降低死亡率,目前已被推荐为治疗CHF的常规用药。 卡维地洛、美托洛尔、比索洛尔。心衰治疗中的文艺复兴受体阻断药治疗CHF的历史演变 1.抗交感神经作用n 阻断受体，降低交感神经对心脏的作用；n 抑制RAAS，逆转心肌重构，防止Ang对心脏的损害n 上调受体数目，改善对儿茶酚胺类物质的敏感性n 卡维地洛兼有阻断1受体、抗氧化等作用。

6、受体阻断剂治疗CHF机制2.抗心律失常与抗心肌缺血改善心衰预后， 死亡率受体阻断剂治疗CHF机制 3. 改善心功能与血流动力学 （双向影响）n 初期心肌收缩力、心率 、充盈压、输出量，加重心功能恶化；n 长期心率，延长左室充盈时间，增加心肌供血，改善心功能。受体阻断剂治疗CHF机制 利尿剂1. 药理作用 血容量 前负荷（消除缓解静脉淤血引发的肺水肿或全身水肿） 扩张动脉 后负荷2. 临床用途（对CHF伴有水肿或有明显淤血者尤为适用）轻度CHF：噻嗪类 中重度、急性CHF应用噻嗪类疗效欠佳者：呋塞米+保钾利尿剂（螺内酯）注意事项： 1.仅用于有症状的心衰患者 2.大剂量可减少有效循环血量，加重心

7、衰，应每天监测体重的变化（0.5kg-1kg/d）；反射性兴奋交感神经，导致肝肾灌注量不足。 3.应与留钾利尿剂合用防止低血钾强心苷类 来源：玄参科和夹竹桃科植物如紫花洋地黄，毛花洋地黄，黄花夹竹桃等，故又称洋地黄类(digitalis)药物。强心苷的来源常用药物1 1地高辛(digoxin)2 2洋地黄毒苷(digitoxin)3 3毛花苷丙 (西地兰、cedilanide)4 4毒毛花苷K常用药物1 1地高辛(digoxin)2 2洋地黄毒苷(digitoxin)3 3毛花苷丙 (西地兰、cedilanide)4 4毒毛花苷K强心苷化学结构 基本结构：苷元+糖 苷元：甾核+不饱和内酯环正性

8、肌力作用； 糖：正性肌力的辅助成分。强心苷体内过程强心苷的药理作用强心苷的药理作用(一)正性肌力作用直接选择性作用于心脏足量哇巴因半量哇巴因生理盐水缩短速度负荷(g)离体心肌的负重与缩短速度之间的关系提高心肌纤维缩短速率收缩期舒张期收缩期舒张期心动周期意义：意义：有利于心肌休息，降低氧耗量促进静脉回流增加心输出量心输出量交感神经张力心衰心肌收缩力心输出量外周阻力强心苷增加心衰患者心输出量降低心衰患者耗氧量心衰时心肌耗氧量如何变化呢？强心苷对心肌耗氧量的影响细胞外细胞内Na-K-ATPaseNa-K-ATPaseGK+Na +Ca+Na+Na+ 强心苷正性肌力作用机制Ca+ Na+Ca+ 正性肌

9、力机制 适度抑制心肌细胞Na+-K+-ATP酶（强心苷受体），胞内Na+ Na+外流 Ca2+内流 Na+内流Ca2+外流肌浆网内以钙释钙，胞内Ca2+ 心肌收缩力Ca2+治疗量强心苷的强心作用： 心衰时心率如何变化？负性频率作用 1.心收缩力心输出量 迷走N兴奋 心率 2.心肌对迷走N的敏感性心率 。应用强心苷后： l 心脏作功耗O2l 舒张期延长心脏休息充分l 舒张期延长回心血量心搏量l 舒张期延长冠A灌注时间心肌自身供血 利于心功能恢复心率减慢的意义对传导组织和心肌电生理影响心房、窦房结、房室结主要受迷走神经的支配；心室受交感神经的支配。(二)对神经和内分泌系统作用添加标题1）交感 -

10、副交感神经系统：治疗量：兴奋中枢及外周迷走神经 心率；中毒量：兴奋中枢及外周交感神经 各种心律失常； 2）内分泌系统： 兴奋延脑极后区催吐化学感受区 呕吐； n 正性肌力作用 肾血流量 肾小球滤过功能；n 抑制肾小管Na+-K+-ATP酶，减少肾小管对Na+、 H2O重吸收(三)利尿作用n 直接收缩血管（直接作用） 抑制交感神经扩血管效应（间接作用）血管阻力降低，心排血量和组织灌流 (四) 对血管的作用强心苷的临床用途 伴有房颤和心率加快的CHF效果最好 瓣膜病，风心病，高血压，冠脉硬化引起的心衰效果较好。 对肺源性心脏病、活动性心肌炎引起的CHF疗效较差。 对扩张型心脏病、心肌肥厚、舒张性C

11、HF应选用受体阻断药和ACEI。一、 慢性心功能不全 用于收缩功能障碍的心力衰竭 1.心房纤颤：400-600次/分 强心苷迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率 2.心房扑动：250-350次/分 强心苷心房ERP扑动变颤动迷走兴奋房室传导房室结隐匿性传导心室率； 3.阵发性室上性心动过速：迷走N功能二、心律失常强心苷类不良反应及防治不良反应1 1安全范围小；2 2个体差异大；3 3诱发因素多。 1、胃肠道反应：最常见的早期中毒症状，恶心，呕吐，腹泻，厌食。 2、CNS反应：头痛，失眠，头晕，疲乏，视觉障碍(视力模糊，复视，黄视，绿视症)。不良反应 3、心脏毒性：最严重、最危险 （1）快速型

12、心律失常：室早，二三联律，室速，室颤。出现最早发生率最高的是室早。不良反应u 房室传导阻滞 与提高迷走神经兴奋性、高浓度抑制Na+-K+-ATP酶有关uNa+-K+-ATP酶高度抑制心肌细胞严重失钾 静息膜电位变小 （负值变小）零相除极速度不良反应（2）缓慢性心律失常u 窦性心动过缓(60bpm) 因药物抑制窦房结降低其自律性。停药指征之一。不良反应（2）缓慢性心律失常(1)注意避免诱发因素u 预防电解质紊乱：低K+、低Mg2+、高Ca2+等。u 治疗伴发疾病：心肌缺氧、发烧、心肌病理状态等u 肝、肾功能不全、老年人等也易中毒，应减量。强心苷中毒预防(2)了解停药指征，及时停药u 一定次数的室

13、性早搏u 窦性心动过缓（少于60bpm）u 视觉障碍等。（3）监测血药浓度强心苷中毒预防（1）及时停用强心苷强心苷中毒治疗（2）补K+ 补K+：轻者口服，重者静滴（预防更重要） 机制：细胞外钾与强心苷竞争心肌细胞膜上Na+-K+-ATP酶，减少强心苷与酶的结合，减轻或阻止毒性的发生发展。注：传导阻滞者，不能用钾盐强心苷中毒治疗（3）使用抗心律失常药 频发室早、室速： 苯妥英钠、利多卡因; 机制：与强心苷竞争Na+-K+-ATP酶,恢复该酶活性; 窦性心动过缓、房室传导阻滞：阿托品。强心苷中毒治疗（4）严重危急生命的地高辛中毒： 地高辛抗体的Fab片段.与强心苷有强大选择性结合力，抗体Fab每80mg能拮抗 1mg地高辛，20min起效，80 min效应达高峰。强心苷中毒治疗非苷类正性肌力药 n 兴奋1增加心排血量，提高衰竭心脏的心指数；n 不适于CHF的常规治疗，主要用于对强心甙反应不佳的严重左心衰和心梗后CHF。 （一）儿茶酚胺类多巴胺、异布帕明 、多巴酚丁胺 n 抑制PDEIII，明显提高心肌细胞内cAMP的含量，促进钙内流，增加心肌收缩力，扩张动、静脉。