坠积性肺炎诊断治疗进展复习课程

1、坠积性肺炎诊断治疗进展坠积性肺炎定义n老年人或其他病患者因各种原因长期卧老年人或其他病患者因各种原因长期卧床，由于肺部血液循环缓慢，产生肺淤床，由于肺部血液循环缓慢，产生肺淤血、水肿，加之血液本身的重力作用，血、水肿，加之血液本身的重力作用，使侵入的致病菌易于繁殖，导致坠积性使侵入的致病菌易于繁殖，导致坠积性肺炎肺炎TheAmericanHeritageMedicalDictionary坠积性肺炎发生的原因n合并其他疾病n很多患者合并其他疾病，如糖尿病等，使患者抵抗力下降，造成本病不易治愈或反复发作中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):88

2、6坠积性肺炎发生的原因n气管切开，深部吸痰n破坏了呼吸系统的屏障功能，使细菌进入下呼吸道而引起感染n炎性充血水肿渗出，增加或加重了坠积性肺炎n使用利尿脱水剂或饮水少n痰液粘稠难以咳出中国实用乡村医生杂志2006;13(6):20-21中国煤炭工业医学杂志2004;7(9):886导致长期卧床的原因n外科术后n脑出血n脑梗死n蛛网膜下腔出血n颅脑外伤n颈椎颈髓损伤n临床表现n坠积性肺炎起病隐匿，临床症状易被原发病掩盖，临床表现不典型n一些患者仅表现为原有病情加重或原有病恢复缓慢、精神萎靡、全身乏力、中低热或体温不升、胸闷气促、偶咳等不典型的表现。n一些病例即使肺部有严重感染，由于机体免疫力低下，

3、白细胞可不升高，因而易漏诊及延误诊断老年性坠积性肺炎的特点和治疗.中国煤炭工业医学杂志2003,6(3):288诊断n长期卧床史n肺炎的诊断n临床诊断n病原学诊断坠积性肺炎分类n依发病场所将不同分为n社区获得性肺炎n卫生保健相关性肺炎n医院获得性肺炎n呼吸机相关性肺炎老年坠积性肺炎的预防及治疗.临床合理用药杂志2009;2(4):69坠积性肺炎的病原菌分布坠积性肺炎的病原菌分布n坠积性肺炎常为多种细菌的混合感染，以革兰阴性细菌为主n革兰染色阴性菌占64.9%-67.2、革兰染色阳性菌占32.8%-35.1实用中医内科杂志2007;21(3):50-51中国实用乡村医生杂志，2006，13(6)

4、:20-21社区获得性肺炎社区获得性肺炎(CAP)病原分布病原分布Mandell et al. (ed.) Principles and Practice of Infectious Diseases 2000, P.728中国成人中国成人CAP监测资料监测资料 Total665subjectsenrolled,11.5%mixedinfectionmainlyatypicalpathogenIncidencerateamongallthesubjectsLiu Youning etc。Chin J of Tubercul Lung Dis 2006；29（1） 3-8Epidemiologi

5、cal Survey on the Pathogenic Spectrum of CAP in China总共入选 601例病人，分离获得 259 株病原，下图为病原构成比Community-acquired pneumonia in Shanghai, China: microbialetiology and implications for empirical therapy in a prospectivestudy of 389 patientsEur J Clin Microbiol Infect Dis (2006) 25:369374A specific pathogen was

6、 identified in 39.8% (155/389) of the patientsUSAEurope Latin AmericaN%N%N%Gram-negativesP. aeruginosa34518.759522.66611.1Acinetobacter spp.442.41847.014925.0Stenotrophomonas maltophilia603.3451.7101.7Enterobacteriaceae*33918.444616.99215.4Haemophilus spp.884.82168.271.2Gram-positivesS. aureus 40522

7、.056621.514324.2MRSA 41.271.947.6S. pneumoniae623.4853.2203.3Etiology of nosocomial pneumonia across the world医院获得性肺炎病原医院获得性肺炎病原呼吸道标本中分离的常见病原菌呼吸道标本中分离的常见病原菌 上海市11家医院9389份呼吸道标本资料，2000,4-2001,3病原体病原体Meta分析分析全国流调全国流调n%n%金葡菌金葡菌3585.9 127010.0 肺炎链球菌肺炎链球菌611.0 2492.0 肠球菌属肠球菌属831.4 3793.0 克雷伯菌克雷伯菌60810.1 1

8、43311.2 大肠埃希菌大肠埃希菌3565.9 6815.3 肠杆菌属肠杆菌属2784.6 7966.2 沙雷菌属沙雷菌属2281.8 变形杆菌属变形杆菌属850.7 枸橼酸杆菌枸橼酸杆菌1311.0 铜绿假单胞铜绿假单胞124120.6 182414.3 其他假单胞其他假单胞3462.7 不动杆菌不动杆菌2754.6 133610.5 嗜麦芽窄食嗜麦芽窄食1001.7 2842.2 嗜血杆菌属嗜血杆菌属500.8 1050.8 其他其他GNB6164.8 厌氧菌厌氧菌530.4 真菌真菌 293323.0 分析菌株数分析菌株数12749伤口分泌物尿液血液呼吸道标本粪便克雷伯菌属(12.0)

9、金葡菌 (12.0）不动杆菌(12.1)铜绿假单胞菌(17.0)大肠埃希菌(47.0)肠球菌(18.4)克雷伯菌（6.9）凝(-)葡萄球菌(7.4)金葡菌(23.0)大肠埃希菌(19.0)铜绿假单胞(9.0)克雷伯菌（6.0）凝(-)葡萄球菌(50.2)大肠埃希菌(11.0)金葡菌(5.0)肠球菌属（6.6）大肠埃希菌(28.0)17712株468株1764株3960株志贺菌属(25.0)肠球菌属(11.0)7056株22BAD BUG,NO DRUG, NO ESKAPEEnterococcusStaphylococcus KlebsiellaAcinetobacterPseudomonas

10、Enterobacter23上海地区MRS耐药性变迁检出率（%）葡萄球菌中的甲氧西林耐药菌株仍在继续上升MRSA和MRCNS对各种抗菌药的耐药率较MSSA和MSCNS高MRCNS对抗菌药的耐药率较MRSA低未发现VISA和VRSA24上海地区上海地区ESBLs发生率逐年上升发生率逐年上升Percent %25Resistance of ESBLs(+) and ESBL(-) strains in E coli (%) , CHINET 2008Percent%26Resistance of ESBLs(+) and ESBLs(-) strains in Klebsiella spp (%)

11、 , CHINET 2008Percent%Resistance in Enterobacter sp, CHINET 2008（%）28Resistance and susceptibility in 13597 Enterobacteriaceae (%), CHINET 2008 “用碳青霉烯吧，很有效！用碳青霉烯吧，很有效！?”Extended-spectrum Cephalosporins (e.g. ceftazidime)CarbapenemVancomycinFungiVRE, VISA, VRSAEnterococci, MRSAMultiresistent Enteroba

12、cteriaceae (e.g. ESBL-K. pneumoniae, E. coli, E. cloacae)Multiresistant NFGNB(e.g. S. altophila, A. baumannii)KPCKPCs in EnterobacteriaceaeSpeciesCommentsKlebsiella spp.K. pneumoniae-cause of outbreaksK. oxytoca-sporadic occurrence Enterobacter spp. Sporadic occurrenceEscherichia coliSalmonella spp.

13、Citrobacter freundiiSerratia spp.Pseudomonas aeruginosa Columbia & Puerto Rico32DDD per 1,000 patient daysYearNo. of patients per 10,000 discharges33碳青霉烯类抗生素的过度使用碳青霉烯类抗生素的过度使用同样也使同样也使铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌耐药率逐年增高耐药率逐年增高Po-Ren Hsueh, et al. International Journal of Antimicrobial Agents 2005;(26):463472.耐药率

14、(%)抗生素年使用量(限定日剂量/1000人天)氨基糖甙类氟喹诺酮类碳青霉烯类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂广谱头孢菌素耐碳青霉烯鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯铜绿假单胞菌耐头孢噻肟肺炎克雷伯菌耐环丙沙星大肠杆菌耐头孢噻肟大肠杆菌年碳青霉烯类与碳青霉烯类与MDR绿脓的相关性绿脓的相关性亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与亚胺培南的使用不仅与铜绿假单胞菌对亚胺培南耐药显著相关，同时与铜绿假单胞菌对哌拉西林铜绿假单胞菌对哌拉西林/他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关他唑巴坦和头孢他啶的耐药显著相关PhilippM.Lepperetal.ANTIMICROBIALAGENTSANDCHEMO

15、THERAPY,Sept.2002,p.29202935Resistance to ceftazidime and imipenem among P. aeruginosa isolates collected in association with ICU-acquired infections,1986-2004.ClinicalInfectiousDiseases2005;41:8485436上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药上海地区铜绿假单胞菌对抗菌药耐药率的变迁耐药率的变迁耐药率%2008 CHINET4130株铜绿假单胞菌耐药率（株铜绿假单胞菌耐药率（%）对多数测试药的耐药率在1532。

16、碳青霉烯类耐药率增高显著，美罗培南、亚胺培南耐药率分别为25、30Antimicrobial Resistance among Acinetobacter sp., From ICUs 1986-2003*Source: NNIS SystemClinicalInfectiousDiseases2005;41:8485439上海地区不动杆菌属的耐药性变迁上海地区不动杆菌属的耐药性变迁耐药率%2008年CHINET3625株不动杆菌属(鲍曼不动86.1%)的耐药率（%）对头孢哌酮/舒巴坦耐药率较低，但中介株较多。对其他药耐药率均较高。两种碳青霉烯类耐药率均48%，高于2007年。41Antimi

17、crobial resistance in S. maltophilia , CHINE T(%)2005年 n=877, 2007年n=1180, 2008 n=131042Resistanceandsusceptibilityratesin10319strainsofnon-fermentativeorganisms(%)，2008 ，CHINET Avoid using Imipenem if possible- May decrease the frequency of imipenem resistance- Decrease cost坠积性肺炎的治疗坠积性肺炎的治疗原则n有效控制感

18、染n促进排痰、保持呼吸道畅通n改善呼吸功能n提高免疫力和给予营养支持疗法抗菌药物的应用原则n由于坠积性肺炎常为混合细菌感染，但以革兰阴性细菌为主，因而经验性需覆盖常见病原菌n近年在坠积性肺炎的抗菌治疗方面取得的经验是，将头孢哌酮/舒巴坦作为首选n根据培养及药敏结果调整用药n如有指证，应联合用药n抗菌药物应用需符合PK/PD原则人民日报海外版(2007-04-20第14版)IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗Clinical Infectious Diseas

19、es 2007; 44:S2772IDSA/ATS CAP的经验治疗的经验治疗Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S277249HAP或或VAP初期经验性抗生素治疗初期经验性抗生素治疗 （早发、无（早发、无MDR危险因素），危险因素），ATS2005可能的病原体可能的病原体 推荐的抗生素推荐的抗生素 肺炎链球菌肺炎链球菌头孢曲松，或头孢曲松，或流感嗜血杆菌流感嗜血杆菌左氧，莫西，环丙，或左氧，莫西，环丙，或 MSSA MSSA 氨苄西林氨苄西林/ /舒巴坦舒巴坦 ，或，或抗生素敏感肠杆菌科抗生素敏感肠杆菌科厄他培南厄他培南 大肠埃希菌大肠埃希菌 肺炎克雷

20、白杆菌肺炎克雷白杆菌 变形菌属变形菌属 沙雷氏菌属沙雷氏菌属 HAP、VAP、HCAP初期经验性治疗初期经验性治疗 （晚发、（晚发、MDR危险因素）危险因素）可能的病原菌可能的病原菌抗生素联合治疗抗生素联合治疗MDRMDR病原菌病原菌抗假单胞菌头孢菌素抗假单胞菌头孢菌素 或或 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌（肺炎克雷伯菌（ESBL+ESBL+） 不动杆菌属不动杆菌属抗假单胞菌碳青霉烯类抗假单胞菌碳青霉烯类 或或内酰胺类内酰胺类/内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂 MRSA MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌 加加抗假单胞菌喹诺酮类抗假单胞菌喹诺酮类 或或氨基糖苷类氨基糖苷类 加加利奈唑胺或万古霉素

21、利奈唑胺或万古霉素 American Thoracic Society, Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med 2005; 171: 388-416.ATS指南：伴有MDR危险因素的VAP经验治疗方案ATS指南建议：具体药物的选择还须根据当地最新的耐药监测数据等多种因素来考虑51可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素早发性早发性HAP致病菌和致病菌和MDR菌菌抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）抗铜绿假单胞菌头孢菌素（头孢吡肟、头孢他啶）或或抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（抗铜绿假单胞菌碳

22、青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂（哌拉西林内酰胺酶抑制剂（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦 + 氟喹诺酮或氨基糖苷类氟喹诺酮或氨基糖苷类 + 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦或或氟喹诺酮（环丙沙星）氟喹诺酮（环丙沙星）+ 氨基糖苷类氨基糖苷类联合联合利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素联合联合阿奇霉素或阿奇霉素或 氟喹诺酮氟喹诺酮 铜绿假单胞菌铜

23、绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不动杆菌属不动杆菌属MRSA嗜肺军团菌嗜肺军团菌2008年亚洲HAP 工作组抗生素选择策略晚发性HAP的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.52可能的病原菌可能的病原菌推荐的抗生素推荐的抗生素MDR菌菌抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类抗铜绿假单胞菌碳青霉烯类（亚胺培南或美罗培南）（亚胺培南或美罗培南）或或-内酰胺类内酰胺类/ -内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂（哌拉西林（哌拉西林-他唑巴坦）他唑巴坦）

24、+/-氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）氟喹诺酮类（左氧氟沙星或环丙沙星）或或氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）氨基糖苷类（阿米卡星、庆大霉素或妥布霉素）+/-利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦+ 氟喹诺酮氟喹诺酮 或或 氨基糖苷类氨基糖苷类+ 氨苄西林氨苄西林/舒巴坦舒巴坦+/- 利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素或或氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类氟喹诺酮类（环丙沙星）联合氨基糖苷类+/- 利奈唑胺利奈唑胺 或或 万古霉素万古霉素 铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌 肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌(ESBL+) 不动杆菌属不动杆菌属MRSA2008年亚

25、洲HAP工作组抗生素选择策略晚发性VAP的起始经验性抗生素治疗21 Jae-Hoon Song, and the Asian HAP Working Group. Am J Infect Control 2008;36:S83-92.针对性病原治疗针对性病原治疗 n一旦根据可靠的微生物学方法确定了一旦根据可靠的微生物学方法确定了AP的病的病原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌原菌，抗微生物治疗应针对该病原菌ClinicalInfectiousDisease2007；44：S27-7254产产ESBL菌株感染的抗菌药物选择菌株感染的抗菌药物选择n碳青霉烯类（亚胺培南、美罗培南、帕碳青霉烯类（亚胺培南

26、、美罗培南、帕尼培南）为最有效的药物尼培南）为最有效的药物n根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂(头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、哌拉西林舒巴坦、哌拉西林/他唑巴坦他唑巴坦)、头霉素、头霉素类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹类、氨基糖苷类（如阿米卡星）、氟喹诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）诺酮类（如环丙沙星、左氧氟沙星等）nESBLs 阳性菌不选用任何青霉素类、头阳性菌不选用任何青霉素类、头孢菌素类及氨曲南孢菌素类及氨曲南55铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌n治疗选择治疗选择n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n哌拉西林、哌拉西林哌拉西林、哌拉西林/他唑巴坦、替卡西林他唑巴坦、替卡西林/

27、克拉维酸克拉维酸n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类n头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮头孢他啶、头孢哌酮、头孢哌酮/舒巴坦、头孢吡肟舒巴坦、头孢吡肟n碳青霉烯类碳青霉烯类n亚胺培南、美罗培南、帕尼培南亚胺培南、美罗培南、帕尼培南n氨基糖苷类氨基糖苷类n庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星n氟喹诺酮类氟喹诺酮类n环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星n除尿路感染外通常联合用药，除尿路感染外通常联合用药，内酰胺类（内酰胺类（AG或或FQ），），必要时必要时+阿奇霉素以溶解生物膜阿奇霉素以溶解生物膜56碳青霉烯类耐药铜绿假单胞菌感染的碳青霉烯类耐药铜绿假单

28、胞菌感染的治疗治疗n选用药物选用药物n头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦n 环丙沙星（根据药敏）环丙沙星（根据药敏） n氨基糖苷类（根据药敏）氨基糖苷类（根据药敏） n粘菌素静脉给药粘菌素静脉给药n备注备注n许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或许多菌株仍对氨曲南、头孢他啶或AP Pen敏敏感感nAP Pen或或+AG、或头孢他啶、或头孢他啶+AG可能有效可能有效57鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌n治疗选择治疗选择n舒巴坦（舒巴坦（头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦）n碳青霉烯类碳青霉烯类n氨基糖苷类氨基糖苷类n氟喹诺酮类（氟喹诺酮类（环丙沙星环丙沙星、左氧氟沙星左氧氟沙星）n四环

29、素类（四环素类（米诺环素米诺环素、多西环素多西环素）n甘氨酰环素（甘氨酰环素（替加环素替加环素）n多粘菌素多粘菌素、粘菌素粘菌素n抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类n抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类5859泛耐药鲍曼不动杆菌泛耐药鲍曼不动杆菌HowtotreatinfectionscausedbyMDRORXDRA.baumanniiSulbactam combinationsColistintigecycline被抑制不动杆菌累计%舒巴坦的浓度g/mlFASSRJ,etal.Antimicrobialagentsandchemotherapy1990;34(11):2256-225

30、9.舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性舒巴坦对不动杆菌有内源性抗菌活性按照舒巴坦计算MIC分布Acinetobacter spp. Antimicrobial therapyIDSA/ATS: 特定病原菌的推荐抗菌治疗特定病原菌的推荐抗菌治疗Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772IDSA/ATS: 特定病原菌的推荐抗菌治疗特定病原菌的推荐抗菌治疗Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S2772IDSA/ATS: 特定病原菌的推荐抗菌治疗（续）特定病原菌的推荐抗菌治疗（续） Clinical Infectious Diseases 2007; 44:S277265病原菌病原菌