护理查房—糖尿病肾病

1、1 内内 分分 泌泌 科科 6 月月护理查房护理查房2 患者病情介绍患者病情介绍13 主主 要要 病病 情情莫兆杰，男性，莫兆杰，男性，65岁岁中医诊断：中医诊断：消渴消渴-气阴两虚夹瘀气阴两虚夹瘀西医诊断：西医诊断：1.2型糖尿病型糖尿病 糖尿病肾病糖尿病肾病期期 、糖尿病并高血压糖尿病并高血压糖尿病植物神经病变糖尿病植物神经病变、糖尿病周围神经病变糖尿病周围神经病变糖尿病视网膜病变糖尿病视网膜病变2.低血糖症低血糖症3.心律失常心律失常 I度房室传导阻滞度房室传导阻滞4.银屑病银屑病5.甲状腺功能减退症甲状腺功能减退症 甲亢术后甲亢术后4 主主 要要 病病 情情2014年年6月月16日，日

2、，患者早上注射胰岛素后中午未进患者早上注射胰岛素后中午未进食，于食，于17点患者自觉心慌、冷汗淋漓，口服两片糖点患者自觉心慌、冷汗淋漓，口服两片糖果后症状未见明显好转，后家属发现患者逐渐出现神果后症状未见明显好转，后家属发现患者逐渐出现神志不清，手抖，家属遂呼志不清，手抖，家属遂呼120，我院急诊科在现场测，我院急诊科在现场测血糖为血糖为1.7mmol/L，经静注，经静注50%葡萄糖注射液葡萄糖注射液40ml后神志转清，复测血糖后神志转清，复测血糖8.8mmol/L，为进一步，为进一步治疗而送入我科。治疗而送入我科。5 主主 要要 病病 情情转入转入查体：查体：T35.6，P70次次/分，分，

3、R20次次/分，分，BP260/104mmHg,神清，精神差，神清，精神差，贫血貌，贫血貌，双侧瞳孔双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性等大等圆，对光反射灵敏，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音，心界左下扩大，啰音，心界左下扩大，HR70次次/分，律齐，无杂音。腹分，律齐，无杂音。腹软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，软，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未触及，双肾区无叩痛，肠鸣音稍活跃，肠鸣音稍活跃，双下肢轻度水肿，双下肢轻度水肿，四肢肌力、肌张力正常，四肢肌力、肌张力正常，病理征未引出。舌质暗红，苔黄，脉细数。病理征未引出。舌质暗红，苔黄，脉细数。6 医嘱处理情况医

4、嘱处理情况1.完善各项检查完善各项检查：生化急诊、血生化急诊、血24A、血气分析、心酶、血气分析、心酶B、肝肾功能、血脂、肝肾功能、血脂、ECG、胸片等。、胸片等。2.低血糖发作时予葡萄糖纠正低血糖，监测血糖，待病低血糖发作时予葡萄糖纠正低血糖，监测血糖，待病情平稳后予以糖尿病治疗方案。情平稳后予以糖尿病治疗方案。3.予予硝酸甘油泵入硝酸甘油泵入降压降压，上心电监护，密切监测生命征。，上心电监护，密切监测生命征。4.护肾、甲状腺素替代治疗护肾、甲状腺素替代治疗。5.中医治宜益气养阴佐活血化瘀中医治宜益气养阴佐活血化瘀。7 病情监测病情监测监测血糖：监测血糖：（2014-6-17）2AM 4.2

5、mmol/L，3AM 5.3mmol/L，4AM 2.4mmol/L，6AM 5.6mmol/L，早餐后早餐后4.1mmol/l，午餐前午餐前6.0mmol/l，午餐后，午餐后9.4mmol/l，晚餐前晚餐前4.6mmol/l，晚餐后，晚餐后12.8mmol/l。8 病情监测病情监测心电监护心电监护：（2014-6-17）心率心率69-107次次/分分血压血压124-198/58-98mmHg血氧血氧92-98%呼吸呼吸18-24次次/分分9 检查项目及结果检查项目及结果血气分析血气分析：pH值值 7.29 ，二氧化碳分压，二氧化碳分压 34.10 mmHg，氧分压氧分压68.50 mmHg，

6、细胞外剩余碱，细胞外剩余碱 -10.4mmol/L。空腹空腹GLU+血脂血脂A+肾功能全套肾功能全套+离子离子B+肝功肝功A套套:总蛋白总蛋白 62.0 g/L，球蛋白，球蛋白 22.8 g/L，谷氨酰转肽酶，谷氨酰转肽酶 42 IU/L，尿素尿素 21.3 mmol/L，肌酐，肌酐 482 umol/L，钾，钾 6.24 mmol/L，钙，钙 1.95 mmol/L，葡萄糖，葡萄糖 4.07 mmol/L。电解质电解质A：钾钾 6.13 mmol/L，钙，钙 1.97 mmol/L。10 主任查房指出治疗方案主任查房指出治疗方案1.患者血气分析提示代谢性酸中毒与肾功能不全有关，继患者血气分析

7、提示代谢性酸中毒与肾功能不全有关，继续予以碳酸氢钠续予以碳酸氢钠125ml纠酸，注意复查血气分析。纠酸，注意复查血气分析。2.患者血钾仍高，继续予以葡萄糖患者血钾仍高，继续予以葡萄糖+胰岛素促进钾转移及胰岛素促进钾转移及呋塞米利尿，密切监测血钾。呋塞米利尿，密切监测血钾。3.患者血压较前下降，予以暂停硝酸甘油，予以硝苯地平患者血压较前下降，予以暂停硝酸甘油，予以硝苯地平缓释片及哌唑嗪降压。缓释片及哌唑嗪降压。11 主任查房指出治疗方案主任查房指出治疗方案4.患者昨日白天未再出现低血糖，但血糖偏低，暂不需胰患者昨日白天未再出现低血糖，但血糖偏低，暂不需胰岛素控制血糖，继续监测血糖。岛素控制血糖，

8、继续监测血糖。5.血钙低，予以补钙及维生素血钙低，予以补钙及维生素D促进钙吸收。促进钙吸收。6.加用尿毒清护肾排毒，余继续予以甲状腺激素替代治疗，加用尿毒清护肾排毒，余继续予以甲状腺激素替代治疗，予以护肾治疗予以护肾治疗。7.注意记注意记24h尿量，患者血压不稳定、血钾高，继续予以尿量，患者血压不稳定、血钾高，继续予以心电监护监测生命征。心电监护监测生命征。12 经治疗后病情好转经治疗后病情好转-6月月21日主任查房日主任查房13 好转后治疗方案好转后治疗方案1.复查血气分析基本正常，酸中毒已纠正。复查血气分析基本正常，酸中毒已纠正。2.患者复查血钾正常，定期监测血钾。患者复查血钾正常，定期监

9、测血钾。3.患者血压较前下降，但下午及晚上血压偏高，予以患者血压较前下降，但下午及晚上血压偏高，予以加大哌唑嗪量降压加大哌唑嗪量降压，停用心电监护。停用心电监护。4.患者昨日血糖较前下降，晚餐后血糖偏高考虑与患患者昨日血糖较前下降，晚餐后血糖偏高考虑与患者晚餐前漏注射胰岛素有关，暂不调整胰岛素量，继者晚餐前漏注射胰岛素有关，暂不调整胰岛素量，继续监测血糖。续监测血糖。5.血钙低，予以补钙及维生素血钙低，予以补钙及维生素D促进钙吸收。促进钙吸收。6.加用尿毒清护肾排毒，余治疗同前。加用尿毒清护肾排毒，余治疗同前。14 护理诊断护理诊断215 主要护理诊断主要护理诊断1.潜在并发症：有高血压急症、

10、脑血管意外、心肾功能衰竭的危险潜在并发症：有高血压急症、脑血管意外、心肾功能衰竭的危险2.有受伤的危险：与患者不按时进食、病情有关有受伤的危险：与患者不按时进食、病情有关3.活动无耐力：活动无耐力：4.体液过多：与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关体液过多：与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关5.知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、药物治疗、并发症等相关知识知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、药物治疗、并发症等相关知识6.营养失调：与贫血、蛋白质的摄入过少和丢失有关营养失调：与贫血、蛋白质的摄入过少和丢失有关7.舒适改变：与高血压、低血糖、头晕有关。舒适改变：与高血压、低血糖、头晕有关。8.有皮肤受损的危险有皮肤受损

11、的危险:16 护理措施护理措施317 一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关1、避免诱发因素、避免诱发因素(1)饮食不当：饮食无规律，进主食量突然减少饮食不当：饮食无规律，进主食量突然减少;注射胰岛素或注射胰岛素或口服磺脲药物后，进餐时间延迟口服磺脲药物后，进餐时间延迟;过量饮酒、吸烟。过量饮酒、吸烟。(2)运动不当：运动量突然增加，或运动时间延长至胰岛素作用运动不当：运动量突然增加，或运动时间延长至胰岛素作用高峰期，空腹洗澡。应避免在胰岛素高峰期运动量过大。高峰期，空腹洗澡。应避免在胰岛素高峰期运动量过大。18 一、有低血糖反应的

12、危险：与患者不按时进食、病情有关一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关(3)合并肾动能不全：因胰岛素代谢障碍、肾糖异生减少、热量合并肾动能不全：因胰岛素代谢障碍、肾糖异生减少、热量摄入少等原因，晚期糖尿病肾病极易出现低血糖。此期胰岛素摄入少等原因，晚期糖尿病肾病极易出现低血糖。此期胰岛素用量应适当减少，使血糖控制在稍高的水平。用量应适当减少，使血糖控制在稍高的水平。(4)脆性糖尿病病人：因胰岛功能完全丧失，血糖极不稳定，易脆性糖尿病病人：因胰岛功能完全丧失，血糖极不稳定，易发生低血糖与高血糖交替出现。应尽量生活规律，处于平静状发生低血糖与高血糖交替出现。应尽量生活规律，处于平静状态

13、。态。19 一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关2. 低血糖症状、危害及处理低血糖症状、危害及处理低血糖发作对人体身心健康，尤其对中枢神经系统可造成损伤，甚至死亡，因此积极预防尤为重要。20 一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关2. 低血糖症状、危害及处理低血糖症状、危害及处理21 一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关一、有低血糖反应的危险：与患者不按时进食、病情有关2. 低血糖症状、危害及处理低血糖症状、危害及处理进食食物进食食物口服葡萄糖口服葡萄糖(

14、20-30g)口服蔗糖口服蔗糖 患者有意识患者有意识静脉输注葡萄糖静脉输注葡萄糖(如如30-50ml 50%葡萄糖葡萄糖)患者意识障碍患者意识障碍每每15-20分钟检查一次血糖水平分钟检查一次血糖水平确定低血糖恢复情况确定低血糖恢复情况静脉注射静脉注射5%或者或者10%的葡萄糖，加用糖皮的葡萄糖，加用糖皮质激素质激素未见恢复未见恢复了解发生低血糖的原因了解发生低血糖的原因对患者实施糖尿病教育对患者实施糖尿病教育建议患者经常进行血糖监建议患者经常进行血糖监 测，避免低血糖再次发生测，避免低血糖再次发生低血糖恢复低血糖恢复22 二、潜在并发症：有高血压急症、脑血管意外、心肾功能衰竭的危险二、潜在并

15、发症：有高血压急症、脑血管意外、心肾功能衰竭的危险1.患者血压较高需要卧床休息。患者血压较高需要卧床休息。2.予心电监护，密切监测血压的波动情况。予心电监护，密切监测血压的波动情况。3.遵医嘱按时督促患者服用口服药。遵医嘱按时督促患者服用口服药。4.饮健康教育：低钠饮食，每日食盐摄入量低于饮健康教育：低钠饮食，每日食盐摄入量低于5g，禁食含钠高的，禁食含钠高的食物：腌菜、腌肉等。食物：腌菜、腌肉等。5.注意头痛性质、精神状态、视力、语言能力等脑血管疾病的表现注意头痛性质、精神状态、视力、语言能力等脑血管疾病的表现;观察有无呼吸困难、咳嗽、咳泡沫痰、突然胸骨疼痛等心脏损害表观察有无呼吸困难、咳嗽

16、、咳泡沫痰、突然胸骨疼痛等心脏损害表现。现。23 三、体液过多：与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关三、体液过多：与肾小球率过滤下降导致水钠潴留有关1.记录记录24h出入水量。出入水量。2.限制水摄入，当日液体总入量为前一日尿量加限制水摄入，当日液体总入量为前一日尿量加500ml.3.限制钠摄入，每日膳食中钠低于限制钠摄入，每日膳食中钠低于3g，尿少时应控制钾摄入。，尿少时应控制钾摄入。4.输液病人应控制速度。输液病人应控制速度。5.监测电解质变化及生命体征变化。监测电解质变化及生命体征变化。6.按医嘱正常给予利尿剂并注意观察尿量及药物副作用。按医嘱正常给予利尿剂并注意观察尿量及药物副作用。24

17、 高钾食物高钾食物水果类25 蔬菜类 高钾食物高钾食物26 海藻类 高钾食物高钾食物27 粮食类 高钾食物高钾食物28 四、知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、药物治疗、并发症等相关知识四、知识缺乏：缺乏糖尿病饮食、药物治疗、并发症等相关知识健康教育：健康教育：糖尿病饮食、运动、自我监测、药物治疗、糖尿病饮食、运动、自我监测、药物治疗、并发症等综合知识讲解。并发症等综合知识讲解。29 五、营养失调：与蛋白质的摄入过少和丢失有关五、营养失调：与蛋白质的摄入过少和丢失有关1.患者需进食低优质蛋白：患者需进食低优质蛋白：鱼肉类、蛋类、奶类鱼肉类、蛋类、奶类每日进食量：肌酐升高的患者每日蛋白控制在每日进食量：肌酐