综合介入治疗急性缺血性脑卒中

1、综合介入治疗急性缺血性脑卒中北京军区总医院附属八一脑科医院 急性缺血性卒中急性缺血性卒中概述概述60%80% 脑卒中流行病学（中国） 幸存者 600700万 新发 200万人/年 缺血性卒中占缺血性卒中占80 （160万） 死亡 150万人/年 城市第二位 农村第一位 幸存者 3/4 脑功能障碍，重残40%急性缺血性卒中救治关键急性缺血性卒中救治关键尽早开通闭塞动脉尽早开通闭塞动脉 挽救缺血半暗带挽救缺血半暗带时间时间 就诊时间 诊疗时间方法方法 溶栓溶栓 静脉(rt-PA 4.5h,尿激酶6h) 动脉(6h/12h)我院急性缺血性卒中救治模式我院急性缺血性卒中救治模式 院前急救院前急救 急救

2、车、急救小组 院内院内 绿色通道绿色通道 多科协作、集中设置、管理 急诊、检验、影像(CT/MR)、神经科、导管室、麻醉、 NICU 溶栓小组 多种溶栓方法多种溶栓方法 急性卒中诊治急性卒中诊治“黄金一小时黄金一小时”进院到溶栓治疗时间进院到溶栓治疗时间6060分钟分钟到达急诊的疑似卒中患者医师初始评估(病史，查体)建立静脉通路心电监护抽血通知卒中治疗小组（包括神经病学专家）CT扫描完成读CT及实验室检查报告完成符合溶栓指征患者给予rt-PA19.NINDS NIH website.Stroke proceedings.Latest update 2008急性脑卒中患者到院急诊科接诊、检查、联

3、系CT或MR，做出初步诊断，建立静脉液路及生命体征监测影像学检查：CT平扫或MR检查明确诊断急性脑梗死蛛网膜下腔出血（SAH）脑内出血有溶栓指征者，静脉或和动脉溶栓超过溶栓时间窗或拒绝溶栓者NICU卒中单元送入导管室造影检查，发现脑动脉瘤，有手术指征者送入导管室介入治疗手术室开颅手术治疗有手术指征者并同意手术无手术指征或不同意手术者急性脑卒中患者救治绿色通道流程急性脑卒中患者救治绿色通道流程脑卒中急救绿色通道脑卒中急救绿色通道2台急救车门急诊大厅急诊室CT室DSA影像设备影像设备移动式床旁CTGE3.0TMR西门子Zeego 血管机 溶栓治疗溶栓治疗纳入标准纳入标准p Time：4.5h，后循

4、环梗死可延长到，后循环梗死可延长到12小时小时p Age：80yp 6m内无心梗和卒中史内无心梗和卒中史p BP185/110mmHgp 普通普通CT扫描未出现梗死灶、排除脑出血扫描未出现梗死灶、排除脑出血p 无明显意识障碍无明显意识障碍p 家属认可签字家属认可签字综合介入治疗急性缺血性脑卒中综合介入治疗急性缺血性脑卒中静脉溶栓静脉溶栓 发病 4.5h (rt-PA 0.6mg/kg) 动静脉联合溶栓动静脉联合溶栓 （rt-PA） 前循环 3h 后循环12h 静脉(0.6mg/kg) +动脉(20mg) 小剂量动脉内溶栓小剂量动脉内溶栓 （rt-PA 20mg） 供血动脉主干 rt-PA5mg

5、,微导管接触溶栓(闭塞远端/中间/近端各2mg),持续泵入rt-PA9mg(1h),总量20mg动脉开通辅助技术动脉开通辅助技术 TCD辅助溶栓/ 机械碎栓 / 取栓 / 球囊扩张、支架 典型病例典型病例病例病例1 1 动脉内溶栓 F/45y,意识丧失3h体征:昏迷，双瞳孔不等大，四肢肌力1级NIHSS ：28分有房颤史DSA:BA闭塞病例病例1 1、 动脉内溶栓 rt-PA15mg 病例病例1 1 BA闭塞动脉溶栓溶栓前溶栓后术后2小时意识清楚，9天出院 ，四肢肌力级，遗留右动眼神经不全麻痹。 NIHSS：1分病例病例2 2 动脉溶栓+辅助技术M/43y,左肢无力3h体征：左中枢性面、舌瘫，

6、左半身感觉障碍，左上下肢肌力0级NIHSS：12分DSA:RMCA闭塞病例病例2 2 动脉溶栓(rt-PA16mg)+辅助技术(TCD+stent )病例病例2 2 动脉溶栓+TCD+stent溶栓前溶栓后术后2w,肌力:左上肢级,左下肢级.NIHSS：8分术后3w,肌力:左上肢级:左下肢级.NIHSS：3分病例病例3 3 VA+BA闭塞M 60y 病史：突发意识丧失伴左侧肢体无力4小时查体：嗜睡，言语不清，左侧肢体肌力0级NIHSS 30分DSA诊断：双侧VA、BA闭塞病例病例3 3 rt-PA(20mg) +PTA+stent 病例病例3 3 rt-PA(20mg) +PTA+stent

7、病例病例3 3 VA+BA闭塞VA+BA闭塞治疗：rt-PA+PTA+stent15天出院 NIHSS 8分(术前 30分)术术 前前术术 后后 病例病例4 BA闭塞M 58y意识障碍伴左侧肢体无力3h查体：浅昏迷，左侧肢体肌力0级 NIHSS 29分DSA: BA闭塞 病例病例 4 rt-PA(16mg)+stent病例病例 4 rt-PA(16mg)+stent 病例病例 4 BA闭塞（rt-PA16mg+stent）术术 前前术术 后后BA闭塞治疗：rt-PA+stent12天出院 NIHSS 1分(术前29分)病例病例5 动脉溶栓+取栓(Penumbra)1 M/50y，右肢瘫、失语1

8、h体征：嗜睡,完全性失语,右侧肢体肌力0级NIHSS：15分房颤史5年DSA: LMCA闭塞病例病例5 动脉内溶栓(rt-PA11mg)+ Penumbra取栓 病例病例3 Penumbra取栓取栓病例病例5 Penumbra后 病例病例5 动脉溶栓+Penumbra取栓术前术后术后8d：轻度失语，肌力:右下肢4级，右上肢2级，NIHSS:7分术后3m:m: NIHSS:0分病例病例5 5 术后即刻CT（Dy-CT）病例病例5 LMCA闭塞(动脉溶栓+Penumbra取栓)术后8d：轻度失语，右下肢肌力4级，右上肢2级，NIHSS:7分术后3m:m: NIHSS:0分 例例6 6 长时间BA闭

9、塞机械开通M/61y，视物模糊、眩晕8d,意识障碍3d，昏睡1天.DWI (7d)：桥脑、小脑、枕叶、颞叶、丘脑多发急性梗死灶例6 DSA例例6 机械开通 +Wingspan支架(2.5X20mm，3.0X20mm )例例6 VA闭塞（机械开通+PTA+stent） PREPOST支架术后，5天意识基本清楚，TCD:基底动脉血流基本正常。例例7 静脉溶栓静脉溶栓例例7 静脉溶栓静脉溶栓国内医院溶栓现状及不足国内医院溶栓现状及不足我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低我国急性缺血性卒中溶栓治疗率低 国内应用rt-PA的溶栓率仅为1.3% 美国溶栓率为3%-5%DTN（door to needle) 时间长时间长 国内DTN平均120分钟 美国DTN 60分钟 29% 芬兰（赫尔辛基大学医院）DTN平均20分钟Stroke. 2011;42(6):1658-1